Особенности просодической стороны речи у пациентов с дизартрией вследствие очаговых поражений головного мозга

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Курсовая работа

по предмету логопедия

Особенности просодической стороны речи у пациентов с дизартрией вследствие очаговых поражений головного мозга

Студентки V курса

дефектологического факультета

заочного отделения логопедии

Научный руководитель:

старший преподаватель

кафедры логопедии

Москва 2010

Содержание

Введение

Глава 1. Научно-теоретические основы исследования речевой патологии пациентов с дизартрией вследствие очаговых поражений головного мозга

.1История изучения дизартрии

1.2Понятие дизартрии

.3Современный подход к изучению дизартрии вследствие локальных поражений головного мозга

1.3.1Формы дизартрии и особенности просодических расстройств у пациентов с дизартрией вследствие очаговых поражений головного мозга

.4 Просодика и ее компоненты

.5 Методика логопедической работы при дизартрии

Выводы

Список литературы

Введение

Нарушения речи и других высших психических функций являются одной из наиболее часто встречающихся форм патологии среди детей, подростков и взрослых. Ими страдают до 12 процентов населения.

Среди дошкольников процент, страдающих нарушениями высших психических функций, в том числе речи, достигает 20-25. У учащихся 7-13 лет 10-15%. Более чем у 30 % детей в раннем возрасте обнаруживаются речевые расстройства различной тяжести (алалия, недоразвитие речи, задержка речевого развития, дизартрия др.). Некоторые из этих расстройств с возрастом компенсируются. Однако наиболее сложные из них остаются на долгие годы и существенно влияют на жизнедеятельность человека.

Кроме того, нельзя не учитывать большую группу пациентов с черепно-мозговой травмой, в том числе ранениями головы, полученными во время военной службы. Черепно-мозговая травма также является одной из наиболее частых причин речевых расстройств. В Российской Федерации из общего числа госпитализированных в нейрохирургические отделения - 91,5% больных с черепно-мозговой травмой.

Резко возросшие возможности оперативного вмешательства при опухолях мозга, аневризмах церебральных сосудов и др. позволяют спасти жизнь большому количеству больных. Однако возникающие у них нарушения речевых, двигательных и психических функций снижают общую эффективность хирургического лечения.

Примерно у 40-50 % лиц, перенесших инсульт и черепно-мозговую травму, возникают нарушения высших психических функций, в том числе речи, в виде афазий и дизартрий.

Дизартрия как сложная проблема речевой патологии интенсивно изучается и освещается в теоретическом и практическом аспектах в отечественной и мировой научной литературе. Научная разработка проблемы дизартрии в отечественной логопедии связана с именами отечественных неврологов, психиатров, психологов, педагогов, нейрофизиологов ( Е.Н. Винарская, И.Ю. Левченко, И.И. Мамайчук, Е.М. Мастюкова, И.И. Панченко, О.Г. Приходько, Л.М. Шипицына и др.).

Речь является формой передачи мысли средствами языка и основным способом коммуникации. От ее состояния зависит в конечном счете уровень реализации личности. Вне речи невозможно полноценное овладение ни одним видом психической деятельности, включая высшие формы мышления, памяти и поведения в социуме.

Наряду с неврологической симптоматикой возникают выраженные психические расстройства, связанные с сосудистой общемозговой и очаговой патологией либо являющиеся реакцией на дефект в виде эмоционально-личностных нарушений, а также на резко изменившийся социальный статус и положение в семье.

Таким образом, огромное число указанных пациентов нуждаются в осуществлении неотложных организационных мер по созданию в Российской Федерации специализированной службы, которая отвечала бы современным требованиям науки и практики.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В условиях интенсивных изменений, происходящих в современном обществе, быстрого роста населения и ускорения темпа жизни более значимым в жизни человека становится полноценное межличностное и межгрупповое общение. В то же время к личности предъявляются все более высокие требования в плане владения и поддерживания эффективного речевого общения в самых разнообразных ситуациях.

Одной из актуальных проблем является становление и развитие личности в ситуации затрудненного и нарушенного общения. Тяжелые последствия очагового поражения головного мозга в виде двигательных, речевых и эмоционально-личностных нарушений, препятствуют дальнейшей полноценной профессиональной самореализации больных, тем самым значительно инвалидизируя и снижая качество жизни после перенесенной мозговой катастрофы.

У пациентов с дизартрией нарушаются базовые компоненты речевой коммуникации, такие как дыхание, голос, интонация, что препятствует полноценной коммуникативной деятельности.

В литературе неоднократно подчеркивается значение интонации для передачи смысловой и эмоциональной нагрузки высказывания. Мелодико-интонационные средства выразительности делают процесс речи более информативным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: выявить особенности нарушений просодической стороны речи у пациентов с различными формами дизартрии вследствие очагового поражения головного мозга с целью определения специфических приемов логопедической коррекции.

ОБЪЕКТОМ ИССЛЕДОВАНИЯ являются особенности нарушений просодической стороны речи пациентов с дизартрией вследствие очаговых поражений головного мозга.

ПРЕДМЕТОМ ИССЛЕДОВАНИЯ выступает проценсс коррекционного воздействия направленный на восстановление просодической стороны речи у пациентов с дизартрией вследствие очаговых поражений головного мозга.

ПРОБЛЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение особенностей просодической стороны речи у пациентов с дизартрией, необходимо для патогенетической диагностики клинических форм дизартрии, так как каждая клиническая форма требует специфических приемов логопедической коррекции.

ГИПОТЕЗОЙ ИССЛЕДОВАНИЯ является предположение, что специально организованное коррекционное воздействие, направленное на восстановление просодической стороны речи и дикции - это одно из важнейших направлений логопедической работы по преодолению дизартрии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить научно-теоретические основы исследования речевой патологии пациентов с дизартрией вследствие очаговых поражений головного мозга

Изучить просодические компоненты речи.

Провести обзор методик нейропсихологического обследования пациентов с дизартрией вследствие локальных поражений головного мозга.

Сформировать программу исследования просодической стороны речи пациентов с дизартрией вследствие локальных поражений головного мозга.

Провести констатирующий эксперимент.

Провести обзор коррекционных методик по преодолению нарушений просодической стороны речи пациентов с дизартрией вследствие локальных поражений головного мозга.

Провести формирующий эксперимент

Доказать эффективность системы упражнений

Для решения поставленных задач в работе использовались следующие методы:

.Теоретический метод. Анализ общей и специальной литературы.

.Экспериментальный метод: констатирующий эксперимент.

.Спастический метод: количественный и качественный анализ констатирующих данных, анализ работ по теме исследования для сопоставления точек зрения на изучаемую проблему.

.Эмпирические методы: беседа, наблюдение, изучение мед. документации, изучение продуктов деятельности.

Глава 1. Научно-теоретические основы исследования речевой патологии пациентов с дизартрией вследствие очаговых поражений головного мозга

1.1 История изучения дизартрии

В 1879 году Куссмауль впервые описал в классификации речевых расстройств особый вид нарушения звукопроизношения и назвал дизартрией [2].

Уже в 1888 году Говерс подразделил такие дизартрирические расстройства речи на церебральную и бульбарную формы [6]. В дальнейшем не раз делались попытки дать более подробные нейроанатомические классификации дизартрии. Примером этого свидетельствует классификация Фрешельса (1943), который выделил четыре формы дизартрии: пирамидную, экстрапирамидную, лобно-понтинную и церебеллярную [8].

Однако малая изученность вопроса привела к тому, что нейроанатомический принцип классификации форм не всегда строго выдерживался. В 1948 году Браин на ряду с дизартрией, обусловленной очаговыми поражениями центрального двигательного нейрона, переферического двигательного нейрона и полосатого тела, выделяет также координаторную и миопатическую дизартрию [6].

Одной из самых подробных классификаций форм дизартрии преимущественно по нейроанатомическому принципу является классификация Пешер, согласно которой выделяются следующие формы дизартрии [6]:

корковая

субкортикальная

педункулярная

супрануклеарная (псевдобульбарная)

бульбарная нуклеарная

церебеллярная

диэнцефальная

мезэнцефальная

периферическая, связанная с поражением черепных нервов

дизартрия, связанная с расстройствами глубокой чувствительности

дизартрия при диффузных поражениях мозга (токсикозы, постконтузионные состояния)

дизартрия при эпилепсии

дизартрия при миастении

дизартрия при субкортикальной экспрессивной афазии (апраксическая)

Автор этой классификации понимает её несовершенство, что обусловлено нечеткостью самого определения «дизартрия». Клиническое понятие дизартрии значительно шире самого термина. Термин должен означать только дефекты артикуляции при периферическом или центральном поражении нервной системы, однако в клинической практике он применяется ко всем моторным нарушениям речи (Пешер 1950) [6].

Не все перечисленные этим автором формы дизартрии относятся к расстройствам артикуляции, нередко они оказываются дефектами голосообразования, речевого дыхания, просодической организации речи: ритмической, темповой, мелодической.

Пешер считает, что все эти описательные характеристики речи больных полезны для диагноза, но они субъективны и не позволяют поставить проблему дизартрии на научную основу.

Некоторые авторы полагают, что при современном состоянии проблемы не следует идти по линии выделения большого числа форм дизартрии на основе еще плохо изученных клинико-анатомических корреляций. Различают чистую дизартрию и дизартрию ассоциированную, при которой моторные расстройства речи комбинируются с нарушениями процессов внимания и памяти. Среди чистых форм дизартрии ими выделяются лишь три подгруппы, обусловленные поражением периферического двигательного нейрона, поражением центрального двигательного нейрона и различные другие формы дизартрии, в основе которых лежит дистония, координаторные расстройства.

В 1957 году Гревелл подчеркивает первостепенную важность умения отличать прежде всего языковые расстройства (афазию) от расстройств говорения или, другими словами, от расстройств технических функциональных средств, с помощью которых категории языка реализуются в акте речи. В своей классификации речевых расстройств Гревелл указывает место дизартрии среди других нарушений процесса говорения [6].

Для Гревелл дизартрия - это расстройство говорения вследствие различных очаговых поражений мозга, поэтому она включает в себя расстройства не только артикуляции, но и речевого дыхания, голосообразования и просодики.

Расстройства артикуляции, обусловленные факторами, лежащими вне моторного аппарата головного мозга, по мнению этого автора к дизартрии не относится.

Еще более ограничивает содержание понятия «дизартрия» Хазард-Худот (1964). К дизартрии он относит нарушения артикуляции, обусловленные расстройствами общей моторики пирамидного, экстрапирамидного или церебеллярного характера. Расстройства специальной речевой моторики, развивающейся у человека параллельно с формированием категорий языка, автор исключает из числа дизартрических и называет анартрией.

В советской литературе вопрос о дизартрии был также мало разработан. М.С. Маргулис (1924) относил к дизартрии все двигательные расстройства за исключением тех, которые связаны с поражением «кортикальной области двигательных образов слова» и которые клинически проявляются в виде моторной афазии и апраксии [2]. Все формы дизартрии он подразделял на бульбарную и церебральную, при этом церебральная делилась им на кортикальную и субкортикальную. К субкортикальной М.С. Маргулис относил разные варианты капсулярных, экстрапирамидных и мозжечковых форм дизартрии. Кортикальная дизартрия по мнению автора, тождественна субкортикальной капсулярной дизартрии и клинически проявляется псевдобульбарными расстройствами.

В 1959 году Л.Б. Литвак заостряет внимание на локально-диагностическом значении дизартрических расстройств речи [6]. Под дизартрией автор понимает расстройства артикуляции, которые трактуются им нечетко: в их число включается различные нарушения темпа, ритма и интонации речи. Специфические особенности невнятного произношения звуков автором упоминается только при избирательных поражениях двигательных черепно-мозговых нервов.

Оживление интереса к дизартрии наметилось в середине XX века, но лишь в 1982 году состоялась первая тематическая научная конференция, посвященная клиническим аспектам проблемы дизартрии. Используя материалы этой конференции, можно сказать, что первым результатом того возросшего интереса к проблеме дизартрии стали работы Дарлей, Аронсона и Бровн [6].

Клиническая направленность этих работ в целом совпадает с направленностью наших работ по дизартрии. Указанные авторы использовали метод экспертного ранжирования таких выявленных ими звуковых симптомов дизартрии, как неточная артикуляция согласных и гласных звуков, колебания темпа речи и наличие в ней ненормативных пауз, монотония, резкость и напряженность голоса, отсутствие колебаний громкости голоса или, наоборот, ее чрезмерные колебания, равноударенность слогов, подчеркнутая или ослабленная акцентуация речи. Полученные шкалы соотносительной значимости отдельных симптомов для клинических форм дизартрии: бульбарной, псевдобульбарной, атаксической (церебеллярной), гипокинетической (при паркинсонизме) и других были положены в основу дифференциальной синдромологической диагностики.

В отличие от этого в наших работах акцент был сделан на попытку патогенетического анализа выявленных нейрофонетических синдромов дизартрии и на связанный с таким анализом дифференциальный топический диагноз очаговых поражений мозга.

На Западе дальнейшее развитие исследований по проблеме дизартрии шло по линии более широкого инструментально-фонетического изучения дизартричной речи.

По мере накопления фактов все исследователи дизартрии стали уделять все большее внимание диспросодическим компонентам клинических синдромов дизартрии. Появились дискуссионные работы относительно понимания терминов «суперсегментный» и «просодический», связи суперсегментных и просодических расстройств дизартричной речи с сегментами первичного и вторичного генеза просодических расстройств речи.

Изучение природы дизартрии нашло известное отражение в практике отечественной логопедии. В учебнике О.В. Правдиной (1969) [19] понятие дизартрия, определяется уже с неврологических позиций представляются отдельные синдромы соответствующих звуковых расстройств. В работе И.И. Панченко И.И. [15] делается серьезная попытка разобраться в патогенезе клинических проявлений дизартрии у детей с детским церебральным параличом и создать патогенетически обоснованную методику логопедической работы.

Важным этапом в развитии проблемы дизартрии является изучение локально-диагностических проявлений дизартрических расстройств, это отражено в работах Л.Б. Литвака (1959) и Е.Н. Винарской (1973). Е.Н. Винарской впервые было проведено комплексное нейролингвистическое изучение дизартрий при очаговых поражениях мозга у взрослых больных.

В настоящее время проблема дизартрии детского возраста интенсивно разрабатывается в клиническом плане, нейролингвистическом, психолого-педагогическом направлениях.

1.2 Понятие дизартрии

Термин «дизартрия» латинский, в переводе означает расстройство членораздельной речи - произношения (dys - нарушение признака или функции, arthson - сочленение).

Под дизартрией принято понимать дефект речи, nроявляющийся в расстройстве артикуляции, обусловленном параличом или nарезом речевой мускулатуры. Патогенез дизартрии определяется органическим поражением центральной и периферической нервной системы под влиянием различных неблагоприятных внешних факторов, воздействующих во внутриутробном периоде развития, в момент родов и после рождения. Среди причин важное значение имеют асфиксия и родовая травма, поражение нервной системы при гемолитической болезни, инфекционные заболевания нервной системы, черепно-мозговые травмы, реже - нарушения мозгового кровообращения, опухоли головного мозга, пороки развития нервной системы, например врожденная аплазия ядер черепно-мозговых нервов (синдром Мебиуса), а также наследственные болезни нервной и нервно-мышечной систем.

Нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи является ведущим дефектом при дизартрии. Нарушения касаются всего двигательного аппарата речи. Нарушения артикуляции центрального происхождения проявляются не только при произношении отдельных звуков, которые неправильно выговариваются ребенком, но и характеризуются нарушениями всего процесса речеобразования, т.к. причиной их возникновения является поражение различных структур мозга, которые иннервируют речевую мускулатуру.

1.3 Современный подход к изучению дизартрии вследствие локальных поражений головного мозга

Термин «Дизартрия» означает расстройство артикуляции. В настоящее время дизартрию относят к нейромоторным речевым расстройствам, при котором имеется нарушение не только речевой артикуляции и связанным с ним звукопроизношением, но и нарушение всей речевой системы устной речи, включающее речевое дыхание, фонацию и просодику в целом.

В настоящее время дизартрия представляет собой одну из острых проблем логопедии и специальной психологии. Дизартрия как сложная проблема речевой патологии интенсивно изучается и освещается в теоретическом и практическом аспектах в отечественной и мировой научной литературе. Научная разработка проблемы дизартрии в отечественной логопедии связана с именами известных неврологов, психиатров, психологов, педагогов, нейрофизиологов: Е.Н. Винарская, Е.М. Мастюкова, Г.Е. Сухарева, М.С. Певзнер, К.С. Лебединская, В.И. Лубовский, И.И. Панченко, Л.Н. Лопатина, И.Ю. Левченко, О.Г. Приходько и.д. Все современные авторы единодушны в том, что изучение проблемы дизартрии должно сочетаться с ее неврологическим, логопедическим и психологическим исследованием.

Учитывая то, что логопедия на современном этапе развития не является узкопедагогической наукой. А представляет собой междисциплинарную область знаний, необходимо рассматривать не только педагогические аспекты исследования, диагностики и реабилитационного процесса, но и значительное место уделяется медицине, психологии и психофизиологии.

Сложность проблемы дизартрии обоснована неврологической природой речевого расстройства. Дизартрия характеризуется апраксическими речевыми нарушениями, обусловленными расстройством мышечного контроля психофизиологического механизма речи в результате патологии центральной и реже периферической нервной системы, участвующих в организации речепроизводства.

При изучении двигательной и речевой сферы человека обязательная диагностика с позиций общеневрологического подхода. В связи с этим должны подробно описываться структура и функции двигательного анализатора, что поможет представить единую картину психоневрологических нарушений при дизартрии и описать те формы моторно-речевых расстройств, которые возникают при поражении разных отделов двигательного анализатора.

В результате органического поражения центральной нервной системы при дизартрии психическое включается в дальнейшее формирование аномальное либо позитивное развитие. Совокупность внешних и внутренних условий, их соотношение может создать как благоприятные условия для позитивного развития и динамики личностно-характерологических особенностей страдающего дизартрией, так и неблагоприятные условия для конституционально-типологических трансформаций личности.

.3.1 Формы дизартрии и особенности просодических расстройств у больных с дизартрией вследствие очаговых поражений головного мозга

Бульбарная дизартрия.

От лат. bulbus - луковица, форму которой имеет продолговатый мозг, проявляется при заболевании (воспалении) или опухоли продолговатого мозга. При этом разрушаются расположенные там ядра двигательных черепно-мозговых нервов (языкоглоточного, блуждающего и подъязычного, иногда тройничного и лицевого). Бульбарный паралич является самым частым случаем паралича, при котором страдает периферический двигательный нейрон.

Клетки периферических двигательных нейронов лежат в передних рогах спинного мозга или в соответствующих им ядрах ствола мозга Их аксоны формируют те или иные периферические двигательные акты. Поражение периферического двигательного нейрона на любом его уровне дает клиническую картину периферического паралича (пареза).

Ввиду того, что при этом нервные импульсы в клетку не поступают и, следовательно, обменные процессы в ней нарушаются, возникает атрофия мышцы, тонус ее снижается, наступает атония. Мышца становится вялой, дряблой, поэтому такой паралич часто называют вялым или атрофическим. Так как поражение периферического нейрона обусловливает перерыв первичной рефлекторной дуги, то соответствующие сухожильные и кожные рефлексы исчезают. Наступает арефлексия. Раздражение патологическим процессом еще сохранившихся периферических двигательных нейронов ведет к тому, что в атрофирующихся мышцах нередко наблюдаются быстрые сокращения отдельных мышечных пучков и их волокон фибриллярные и фасцикулярные подергивания.

Характерным является паралич, или парез мышц глотки, гортани, языка, мягкого нёба. У пациентов с подобным дефектом нарушается глотание твердой и жидкой пищи, затруднено жевание, с поперхиванием, закашливанием во время еды и питья, глухом (дисфония или афония) голосе, ограничение подвижности языка во время еды, невнятной или смазанной речи. Последний симптом и называют бульбарной дизартрией. Недостаточная подвижность голосовых складок, мягкого нёба приводит к специфическим нарушениям голоса: он становится слабым, назализованным. В речи не реализуются звонкие звуки. Парез мышц мягкого нёба приводит к свободному проходу выдыхаемого воздуха через нос, и все звуки приобретают выраженный носовой (назальный) оттенок.

В это понятие обычно включают и дефекты артикуляции звуков. Обусловленные вялым параличом мышц губ, щек и нижней челюсти, хотя строго говоря, иннервирующие эти мышцы лицевой и тройничный нервы не относятся к бульбарным ( располагаются в варолиевом мосту). Также наблюдается расстройство жевания, невозможность закрыть рот, гипо- или амимия.

Наиболее выраженная форма бульбарной дизартрии наблюдается при при двусторонних поражениях упомянутых ядер, корешков или периферических нервов. Односторонние поражения менее тяжелые.

Неврологическое обследование пациентов бульбарной дизартрией ядерного происхождения нередко обнаруживает проводниковые (двигательные и чувствительные ) расстройства на противоположной стороне тела. А также симптомы атаксии на стороне поражения (альтернирующие синдромы Джексона, Авеллиса, Валленберга, Шмидта).

Чем ближе очаговое поражение к стволу мозга, тем вялый паралич становится более распространенным, а дизартрия менее избирательной. В случае поражения самого вещества продолговатого мозга (энцефалит, глиальная опухоль) развиваются наиболее тяжелые формы бульбарной дизартрии, с невнятной, смазанной. Упрощенной артикуляцией звуков, глухим гнусавым голосом и незаконченным произношением слов. В этих случаях симптомы бульбарной дизартрии обычно комбинируются с симптомами псевдобульбарной дизартрии.

Речь пациентов с бульбарной дизартрией становится неразборчивой. Прежде всего, это обусловлено неспособностью основного органа артикуляции - языка - совершать необходимые движения.

Язык становится неподвижным, при высовывании отклоняется в сторону, чаще всего вправо.

Затруднены движения других частей речевого аппарата: губы плохо втягиваются вперед, не растягиваются в достаточной мере в «улыбку», uvula провисает, отклоняясь в здоровую сторону, и не закрывает во время речи проход в нос. Воздух, который необходим для речевого акта, при таком положении «небной занавески» утекает через носовую полость. Это влечет за собой носовой оттенок речи («открытую гнусавость»).

Парез мягкого неба и его дужек проявляется и в том, что отсутствует или значительно снижен глоточный («рвотный») рефлекс. Нередко в результате этого пища попадает в носовую полость.

Парез глотки обусловливает также затруднения в глотании (дисфагия) или неспособность к нему (афагия). Возникает поперхивание при глотании, пища попадает в гортань и трахею.

Голос. Речевое дыхание. Звукопроизношение. Парез голосовых связок приводит к тому, что они не смыкаются или смыкаются не полностью, их колебания теряют ритмичность. В связи с этим налицо симптомы нарушения голоса (дисфонии). Голос у больных становится хриплым, тихим. Из-за пареза мышц, обеспечивающих речевое дыхание, выдох укорачивается, и, кроме того, паретичные органы ротовой полости не в состоянии оформить воздушную струю, дать ей определенное ротовое направление. Попытки пациента подуть больше похожи на дыхание, чем на дутье. Пытаясь исправить положение, он напрягает все мышцы гортани, как антагонисты, так и синергисты, а также мышцы корня языка. В результате гласные звуки произносятся с шумовым придыханием. Е.Н. Винарская отмечает, что это ведет к стиранию граней между гласными и согласными, усугубляющему неразборчивость речи. Согласные звуки часто оглушаются, но не вследствие нарушения их дифференциации, а потому, что мышцы гортани паретичны. В ней создаются неблагоприятные аэродинамические условия: нарушается баланс подсвязочного и надсвязочного давления.

Основная особенность звукопроизношения при данной форме дизартрии состоит в том, что все смычные звуки получают тенденцию к превращению в щелевые. Кроме того, звуки произносятся в проторном варианте, например, «г» произносится как «кх»; «д» - как «дз» или «тз» и т.п. Наиболее трудным становится произнесение вибранта «р» и смычно-проходного звука «л». Они воспроизводятся больными как оглушенные, плоскощелевые. Заднеязычные звуки становятся неопределенными по месту образования и заменяются неким плоскощелевым звуком, который трудно квалифицировать определенно.

Фонематические процессы. Такие изменения в звукопроизношении не позволяют пациентов соблюдать главное условие разборчивости речи - противопоставлять звуки по фонематическому признаку: глухие - звонким, твердые, - мягким, смычные - щелевым и т.д. Это относится не только к согласным, но и к гласным звукам. При их произнесении не соблюдается звуковая дифференциация по признаку огубленности-неогубленности, открытости-закрытости и прочим. Ударные и безударные гласные звуки усредняются, при этом наиболее устойчивым остается звук «а». Трудности воспроизведения слогов приводят к грубым искажениям слого-ритмического рисунка слов.

Таким образом, неразборчивость речи при бульбарной дизартрии обусловлена не только расстройством собственно артикуляции, но и другими изменениями в воспроизведении речевых движений: диспросодией (потерей мелодичности), назализацией, дизритмией и прочим. Вследствие этого для нее характерна невыразительность речи, монотонность.

У детей с описываемой формой дизартрии наблюдается атрофия мышц языка и глотки, снижается также тонус мышц (атония). Паретическое состояние мышц языка является причиной многочисленных искажений звукопроизношения. Речь невнятная, крайне нечеткая, замедленная. Лицо ребенка с бульбарной дизартрией амимично.

Псевдобульбарная дизартрия.

Этиология. Неврологический статус. Псевдобульбарная дизартрия обусловлена параличом (парезом) речевых мышц, иннервируемых проводящими путями, которые идут (с перекрестом) из коры мозга и соединяют ее с ядрами черепных нервов, находящимися в продолговатом мозге (bulbus).Эти пути являются частью пирамидного двигательного пути и обозначаются как кортико-нуклеарные (от лат. cortic. - Кор nucleus - ядро). Кортико-нуклеарные пути, которые обозначаются также как кортико-ядерные, имеют представительство в коре, т.е. центральной части мозга, поэтому парез мышц, возникающий при их поражении, называют центральным. Основным его проявлением является гипертонус мышц. В связи с этим псевдобульбарный паралич обозначается как спастический, и форма дизартрии, вызванная им, носит соответственно название спастической. Псевдобульбарные параличи являются, как правило, следствием двустороннего поражения кортико-нуклеарных путей. В случае одностороннего поражения не пострадавший, противоположный (контрлатеральный) путь обеспечивает компенсацию возникающего нарушения мышечной иннервации. Исключение составляют лишь мышцы нижней части лица и языка. Их иннервация является преимущественно односторонней.

Псевдобульбарная дизартрия редко выступает изолированно. Как правило, она является компонентом разнообразных неврологических заболеваний. Это обусловлено прохождением кортико-нуклеарных путей практически через всю толщу мозга и, следовательно, большой вероятностью их попадания в зону очага основного заболевания. Этим же объясняется то, что у пациентов с псевдобульбарной дизартрией нередко имеются сопутствующие симптомы в виде парезов конечностей, нарушения чувствительности и других расстройств.

Особенности двигательных расстройств. Симптоматика. Наиболее ярко спастический паралич речевых органов проявляется в движениях языка. Если дать пациенту задание высунуть его из полости рта и положить на нижнюю губу, то можно увидеть изменения трофики: язык толстый, отечный, всей массой подтягивается назад, спинка выгнута. Это создает угрозу перекрытия входа в глотку и нарушения дыхания. Амплитуда движений языка уменьшена, его кончик загибается к подбородку. Поднять язык вверх, подтянуть его к носу - это вызывает еще большие трудности. Пациент старается помочь себе нижней губой и челюстью. Он с силой надавливает на язык, чтобы удержать его в верхнем положении. Иначе говоря, при подъеме языка вверх имеет место характерная для псевдобульбарной дизартрии синкинезия (сопутствующее движение). При бульбарной дизартрии, как правило, наблюдается отклонение языка в сторону (девиация), в отличие от псевдобульбарной дизартрии, при которой возможно одинаковое натяжение мышц с двух сторон, и поэтому его расположение при высовывании на средней линии.

Голос. Речевое дыхание. Помимо мышц языка, в гипертонусе находятся также мышцы глотки, гортани, дыхательной мускулатуры. Глоточный рефлекс резко повышен. Из-за гипертонуса «небная занавеска» не успевает закрывать проход в нос, и это обусловливает появление носового оттенка речи, как и при бульбарной дизартрии, - «открытая гнусавость». Напряженность мягкого неба меняет свойства резонаторов. Это еще более усугубляет носовой оттенок, вызванный прямой утечкой воздуха нос. Спастический парез голосовых связок делает голос хриплым, напряженным, а паретическое состояние дыхательных мышц приводит к тому, что речевое дыхание становится коротким, импульсивным, шумным.

Следует учитывать, что при псевдобульбарной дизартрии избирательно нарушаются произвольные движения, непроизвольные могут осуществляться гораздо лучше. Следовательно, нет постоянной невозможности совершить движение, как это бывает при бульбарной дизартрии. Такие особенности спастического паралича обусловливают то, что неспособность совершать произвольные движения часто диссоциирует со способностью мышц выражать различные эмоциональные состояния, радость, огорчение, удивление и прочее. Иногда эта способность выступает в гипертрофированном виде, проявляясь в насильственном плаче и смехе.

Еще одним отличием псевдобульбарного паралича от бульбарного является то, что при нем нет нарушений электровозбудимости. При прохождении тока через паретическую мышцу не возникает характерных для вялых параличей фибриллярных и фасцикулярных подергиваний.

Звукопроизношение. Изменения в звукопроизношении носят характер, «обратный» тому, который имеет место при бульбарной дизартрии. Многие щелевые звуки проявляют тенденцию к преобразованию в смычные. Однако в аффрикатах «ц, ч, щ», напротив, подчеркивается щелевой компонент (например, «цапля» произносится больным как «сапля»). Наиболее стабильным для всех пациентов симптомом является неспособность нормативного воспроизведения вибранта «р». Звук «л» также труден пациентов, поскольку им недоступно прогибание спинки языка вниз. Он звучит смягченно. Смягчению подвергаются и такие звуки, как «ж» и «ш». Некоторые согласные звуки могут озвончаться, что вызвано так же, как и при бульбарной дизартрии, изменением аэродинамических условий в области гортани (нарушением баланса надсвязочного и подсвязочного давления). Произнесение гласных звуков становится, как уже отмечалось, измененным в результате носового оттенка голоса.

Подкорковая (экстрапирамидная) дизартрия

В клинике дизартрии выделяют также подкорковую (экстрапирамидную) дизартрию, обусловленную поражением подкорковых структур мозга, лежащих вне основных, пирамидных, двигательных путей и поэтому названных эктрапирамидными (от лат. extra - «над, вне»). К подкорковым узлам, поражение которых приводит к дизартрии, относятся различные ядра и ганглии, участвующие в речевых движениях: хвостатое ядро, скорлупа, бледный шар, субсталамическое ядро, черная субстанция, красное ядро: хвостатое, чечевицеобразное ядро (скорлупа) образуют систему, носящую название стриарной (striatum -«полосатое тело»). Красная, черная субстанции, бледный шар - паллидарную, (от лат. pallidum - «бледное тело») образуют связи названных структур с другими структурами (с корой, стволом, спинным мозгом).

Экстрапирамидные пути связаны с периферией ЦНС, проходя через мозжечок. По пути к периферии они проходят через внутреннюю капсулу. Одни из них направляются к мосту мозга, а другие - к чечевицеобразному ядру, где сливаются с пирамидными волокнами, а затем передаются на противоположную сторону мозжечка (контрлатерально). Там они получают мозжечковые координационные поправки и далее поступают к красным ядрам, и идут к клеткам периферических двигательных нейронов в стволе и спинном мозге.

Экстрапирамидная система и мозжечок действуют строго взаимосвязано и, следовательно, в той или иной степени участвуют в патологическом процессе при каждой из подкорковых форм дизартрии. Вместе с тем условно можно считать, что каждая из них имеет свою специализацию. Как уже отмечалось, стриатум, совместно с неостриатумом отвечают более других подкорковых ядер за «микромоторику», а паллидарная - за макромоторику.

Для экстрапирамидной дизартрии характерны такие симптомы, как: изменения мышечного тонуса, нарушения тонической поздней активности, т.е. степени напряжения мышц при воспроизведении той или иной оральной позы, распад врожденных автоматизмов, в том числе и мышечных синергий (содружественных движений).

При дизартрии, обусловленной любой локализацией очагов поражения на уровне подкорковых структур мозга, имеются такие расстройства речи, как: изменение темпа речи ( то его ускорение, то замедление), внезапные остановки, прерывание речевой продукции, разнообразные стереотипии и персеверации, изменения голоса (слабый, глухой, с перепадами тембра), невнятная артикуляция, изменения речевой просодии в плане интонирования высказывания, нарушения фонематической сегментации слогов и слов.

Нарушение фонематической сегментации слов и слогов свидетельствует о функциональной недостаточности структур мозга на уровне коры, хотя она остается не пораженной («здоровой»). Неспособность производить сегментные операции, те правильно членить речевой поток с помощью акцентов, звуковысотных характеристик и пауз объясняется тем, что экстрапирамидная система является базисной для пирамидного преобразования звуков речи. Сегментация речевого потока, включая слоги с признаками слогового контраста, предполагают обязательное взаимодействие пирамидных и экстрапирамидных систем. Патологическая недостаточность экстрапирамидного фона приводит к неполноценности коркового звена звукопроизношения. Взрывные, аффрикаты, вибрант «р» страдают в первую очередь, т.к. изменяются временные характеристики их произнесения.

Таким образом, общей чертой разных форм подкорковой дизартрии является то, что они носят характер речедвигательных дискоординаций. При них отсутствует паралич или парез речевой мускулатуры, но имеется асинхронность, рассогласованность в движениях речевых органов.

Проблеме подкорковой дизартрии посвящены работы И.И. Панченко [20]. Автор проводит систематизацию разных форм подкорковой дизартрии по симптоматическому неврологическому принципу. Ею выделяется соответственно ригидная, гиперкинетическая, гипокинетическая и другие формы дизартрии. Каждая из них обусловлена нарушением одной из трех основных функций подкорки, описанных Н.А. Бернштейном: метрики (соразмерности), пластики и ритмичности движений речевых органов.

Наиболее часто в клинике дизартрии регистрируются два синдрома, вызванные сочетанием нарушений метрики и пластики речевых движений. Первый из них обусловлен поражением стриатума (полосатого тела). Он характеризуется наличием у пациентов гиперкинеза (чрезмерных насильственных движений) и гипотонии мышц, нарастающей в процессе говорения. Второй синдром вызван поражением паллидума (бледного тела). Он характеризуется сочетанием гипокинеза (насильственно уменьшенных в объеме речевых движений) и гипертонии мышц, нарастающей в процессе говорения. Речевой гиперкинез и гипокинез часто сочетается с гиперкинезом и гипокинезом различных частей тела.

Наиболее тяжелой формой подкорковой дизартрии является та, в которой преобладает гиперкинез, делающий двигательный акт «вычурным», неоправданно увеличенным в объеме. Особенно трудно поддаются устранению гиперкинетические движения языка, носящие название «изгоняющих» (язык во время речевого акта выходит за пределы полости рта). Речевой гиперкинез сопровождаются утрированной мимикой лицевой мускулатуры, часто соседствуют с гиперкинезом мышц тела (головы, шеи, конечностей и т.д.).

Непроизвольные движения лицевых мышц, гримасы неприятны для окружающих. Они могут ввести в заблуждение, создавая впечатление умственной неполноценности пациента. Однако чаще всего оно ошибочно, и нужно проявлять большую осторожность, чтобы не сделать поспешных выводов и не «навешать» несправедливых ярлыков. Кроме того, гиперкинетическая форма дизартрии усугубляется еще и тем, что нередко речевой и неречевой гиперкинез выступают на фоне еще более грубых расстройств движений, а именно, на фоне спастических или вялых парезов конечностей и речевой мускулатуры.

При дизартрии с преобладанием гипокинеза (насильственно уменьшенных в объеме движений общей, лицевой и артикуляторной мускулатуры) имеют место скованность движений (шаркающая походка, поворот всем телом и пр.), амимия лицевых мыщц (маскообразное лицо), недостаточный объем артикуляционных движений (языка, губ, мягкого неба). Гипокинетическая дизартрия чаще всего диагностируется при синдромах паркинсонизма. У пациентов с этим заболеванием особенности речи сводятся к следующему: слабый, маломодулированый голос, невнятная артикуляция, наличие запинок и персевераций, ускоренный темп речи трудности включения в речь. В наибольшей степени расстроена мелодика речи, сужение звуковысотного диапазона, изменены временные параметры пауз, тембр голоса, акцентирование синтагм. При тяжелой форме паркинсонизма темп речи замедлен, отдельные фонемы и слоги становятся неразличимыми для слушателя в результате нарушения сегментной фонематической организации слова. Собственно звукопроизношение изменяется незначительно, скорее всего, оно вторично обусловлено распадом такого необходимого для порождения речи подкоркового фона, как «врожденные экстрапирамидные лепетные синергии - двигательные корреляты плавно артикулируемых слоговых единиц сформированной речи у взрослых» (Е.Н. Винарская) [7].

Гипокинез речевой и общей мускулатуры более типичны для взрослых пациентов, и в частности с болезнью Паркинсона, хотя встречаются и у детей.

При нарушении пластики появляются ригидные формы, характеризующиеся негибкостью, неподатливостью языка и других органов речевого аппарата. Важно учитывать, что они проявляются не тогда, когда мышца в покое, а в момент движения. Артикуляционные мышцы становятся негибкими, неспособными к быстрой смене одной конфигурации на другую. Отсутствие необходимой пластичности в движениях речевых органов приводит к монотонности речи (неспособности осуществлять модуляции голоса), «топорности» звукопроизношения и прочему. Рисунок речи пациентов с ригидной формой дизартрии характеризуется немодулированностью голоса («на одной ноте»), недифференцированностью в использовании различных частей мышц языка, губ (движение всей массой речевого органа).

Встречается и форма экстрапирамидной дизартрии, являющейся следствием гепато-лентикулярной дегенерации. Она обусловлена поражением лентикулярного ядра, от которого, в первую очередь, зависят темповые характеристики высказывания. Наиболее часто причиной дисфункции этой подкорковой структуры являются токсические влияния. Они обусловлены нарушением обмена веществ, и в частности, чрезмерной выработкой печенью меди.

Wode (1970) подверг речь пациентов паркинсонизмом не только экспериментально-фонетическому, но и фонетико-фонологическому анализу. Наиболее тяжело была расстроена мелодика речи [7]. Монотонность была обусловлена сужением ее звуковысотного диапазона как вверх, так и вниз. В направлении к средним частотам. Была нарушена также паузально-тембральная и акцентная структура синтагм, она была нечеткой, а то и просто неверной. Темп речи обычно был замедлен. Кроме того, у тяжелых пациентов паркинсонизмом часто становилась невнятной и смазанной сегментная фонематическая организация речи, когда отдельные фонемы, слоги и даже слова становились для слушателя неразличимыми.

Результаты исследования Wode подчеркивают диспросодические расстройства в картине экстрапирамидной дизартрии, тогда как смазанность согласных и гласных звуков речи представляется автору сравнительно незначительной и, возможно, вторично обусловленной [7].

Известно несколько фоновых стволово-подкорковых уровней управления движениями (Бернштейн Н.А. 1947), где кортикальные импульсы, задающие смысловые параметры движения. Уточняются и конкретизируются в отношении антагонистически и агонистически работающих мышечных групп, состава используемых врожденных синергий, необходимых показателей мышечного тонуса и пр. Все операции этих фоновых уровней не осознаются говорящим, и являются в высшей степени автоматизированными. Автоматизируются в процессе раннего речевого развития также процессы слияния согласных и гласных фонем фонетических единиц речи. Плавный переход согласной фонемы в гласную изначально не задан, фонемы противопоставлены в системе фонологических обобщений как дискретные языковые сущности. Однако их комбинации реализуются слитными слогами и их слитными ритмическими последовательностями за счет использования фоновых лепетных синергий, воспроизводимых по экстрапирамидным генетическим программам (появление в обиходе ребенка лепета связывают с созревание полосатых ядер).

Закономерности внутри- и межслоговой коартикуляции строятся на основе этих программ в процессе становления в развитии речи ее иерархической структуры. При этом изменяется характер ведущей афферентации речевого акта; управление по приобретенным посредством слуха языковым эталонам сменяется тактильно-кинестетическим упралением.

Мозжечковая дизартрия.

Характерным симптомом очаговых поражений мозжечка и его проводящих систем считается нарушение плавности речи - скандированность. Другими словами диспросодия, в первую очередь с ненормативной ритмикой речи. Кроме того, страдает и внятность речи, то есть суперсегментные расстройства сочетаются с сегментными.

Нейрофонетическое изучение мозжечковой дизартрии актуально и в более широком клиническом аспекте. Расположение мозжечка в задней черепной ямке в непосредственной близости от продолговатого мозга делает его очаговые поражения опасными для жизни пациента. Однако ранняя диагностика поражений мозжечка осложняется тем, что его обширные связи с другими мозговыми структурами и соседство с главными ликворными путями могут обусловить сходную симптоматику при поражениях мозга внемозжечковой локализации. Поэтому расширение мозжечковой семиотики за счет нейрофонетических симптомов целесообразно для топической диагностики в целом.

В основе мозжечковой дизартрии лежат те же явления адиадохокинезии, дисметрии, асинергии и интенционного тремора, которые наблюдаются в движениях пациентов.

Дискоординация речевых движений относится к числу самых чувствительных симптомов очаговой мозжечковой недостаточности. С помощью нейрофонетических приемов обнаруживается мозжечковая недостаточность у пациентов, перенесших нейрохирургические вмешательства на мозжечке, у которых в резидуальном периоде заболевания не отмечалось не только двигательной дискоординации, но и неврологической симптоматики. При рассеянном склерозе устанавливается мозжечковая дизартрия у пациетов с так называемой спинальной формой заболевания. У них не наблюдается ни жалоб на нарушения речи, ни соответствующей клинической симптоматики.

Чувствительность нейрофонетической методики к выявлению мозжечковой недостаточности повидимому обусловлена тем, что пространственно-временная организация речевого акта намного сложнее аналогичной организации движений конечностей, даже движений пальцев кисти. Будучи более сложной, координация речевых движений и расстраивается скорее, чем координация ручных движений.

Для понимания особенностей синдрома мозжечковой дизартрии, важно учитывать, что из пяти типов нейронов коры мозжечка четыре являются тормозящими, в том числе единственные эфферентные нейроны - клетки Пуркинье. Поэтому на выходе коры мозжечка в качестве действующего начала выступает не механизм запуска последующего нейрона в рефлекторной цепи, а механизм сдерживания его активности, механизм торможения. Тормозящему влиянию клеток Пуркинье противопоставляется возбуждающее воздействие нейронов ядер мозжечка. Любая дизрегуляция в тонко сбалансированной антагонистической активности этих нейронов ведет к мышечной дискоординации. Такая дискоординация. мышц обеспечивающих речевой акт, проявляется в симптомах дизартрии.

Среди симптомов дизартрии прежде всего наблюдается напряженность речи, которая констатируется на слух и проявляется в поведении пациентов. Нередко они сидят в напряженной позе, говорят с усилием, что сопровождается вазомоторными реакциями и потливостью. Характерным примером дискоординации, ведущей к напряженности речи, может служить нередкое удлинение времени произнесения слогов при неизменной или даже возросшей степени их редукции. То есть увеличение длительности слога сочетается не с возрастанием контраста между антагонистически работающими мышцами в начале слога (согласный) и в конце слога (гласный), а с его уменьшением. Такая дискоординация речевых движений с замедлением времени переключения с иннервации тех или иных мышечных групп на иннервацию антагонистических мышечных групп (адиадохокинез), естественно ведет к замедлению темпа речи.

Время произнесения слога и других фонетических единиц, а так же пауз между ними увеличивается, появляются дополнительные паузы, не обусловленные смыслом высказывания.

Диспросодическая невнятность речи наиболее выражена и у пациентов с рассеянным склерозом и системными дегенеративными заболеваниями мозжечка. Она проявляется отчетливее то в спонтанной речи, то в чтении текстов, а чаще в нейрофонетических пробах. Имея в виду результаты исследований Винарской и Пулатова [9], можно усомниться в том, что невнятная и дизартричная речь при очаговых поражениях мозжечка обязательно указывает на вовлечение в поражение структур мозгового ствола.

Характерным симптомом мозжечковой дизартрии является нарушение плавности речи, что в литературе обозначается термином «скандированность». Речь больных является метрически организованной, а гиперметричное выделение элементов не имеет мерного характера и осуществляется вразнобой и разнообразным набором средств (длительностью, громкостью, высотой тона, качеством тембра, комбинацией нескольких средств). Определение речи таких больных как «скандирование» должно быть определено к числу профессиональных неврологических метафор, ведь значение термина «скандирование» раскрывается следующим образом: «отчетливо выделять в произнесении составные части стиха (стопы, слоги) ударениями, интонацией».

Гиперметрично могут воспроизводиться все просодические параметры, а иногда только некоторые, так что логика текста бывает нарушена, и даже часто нелепа.

Фонетическая ненормативность может обусловливаться, во-первых, не соответствующим коммуникативной ситуации количественными характеристиками просодических параметров речи, увеличением длительности ударных и безударных слогов ритмических структур речи, увеличением времени произнесения согласных и гласных слога. Возрастанием степени качественной редукции слогов речи и т.п.

Во вторых мозжечковая дискоординация единиц может вести к тому, что просодические параметры перестают соответствовать не только ситуации и контексту, но и целевой направленности речевого акта.

Имея в виду все описанные диспросодические расстройства, можно выделить три варианта мозжечковой дизартрии. Ведущее значение в первом из них имели напряженность и невнятность речи, которым сопутствовали дрожание голоса при воспроизведении протяжных гласных и снижение громкости речи. Степень дизартрии отчетливо усугублялась в условиях ортоклиностатической пробы: результаты выполнения всех заданий ухудшались в положении сидя и тем более стоя.

Первый вариант мозжечковой дизартрии представлен в наиболее отчетливой форме у пациентов с преимущественным поражением только червя мозжечка (группа дегенеративных заболеваний мозжечка и его проводящих систем). Возможно, патогенез синдрома связан с недостаточностью корригирующего воздействия медиальной зоны мозжечка (коры червя и ядра шатра на активность ретикулярной формации моста, срединного центра зрительного бугра и их диффузных билатеральных проекций на кору головного мозга).

Второй вариант мозжечковой дизартрии наблюдается у большинства пациентов с дегенеративными заболеваниями мозжечка и с рассеянным склерозом. На первом плане стояли нарушения плавности речи виде ее послоговости и скандированности, которые сочетались с замедленностью, нередким повышением громкости голоса и неточным воспроизведением просодических нормативов русской речи. Повторение нейрофонетических заданий давалось пациентам хуже, с большим числом ошибок, чем воспроизведение их по речевой инструкции. Дизартрический синдром усугублялся под воздействием ортоклиностатической пробы.

По-видимому, синдром связан с двусторонней недостаточностью корригирующего воздействия промежуточной и латеральной зон мозжечка (промежуточного и зубчатого ядер) на контралатеральную кору головного мозга, осуществляемого через верхние ножки мозжечка и далее через релейные ядра зрительного бугра.

Третий вариант отмечается у пациентов нейрохирургической группы с односторонним поражением правого полушария мозжечка, функционально связанного с доминантным левым полушарием головного мозга. В резидуальной стадии заболевания синдром мозжечковой дизартрии может быть выражен легко. Это замедленная, напряженная, невнятная, послоговая и монотонная речь. Интенции при произнесении протяжных гласных не наблюдается. Громкость речи нередко нормальная. Повторение нейрофонетических заданий дается легче, чем воспроизведение их по речевой инструкции. А ортоклиностатическая проба отрицательна. Характерно неадекватное употребление просодических средств.

Корковая дизартрия.

В литературе описана и такая форма дизартрии, как корковая, при которой отсутствует паралич или парез речевых органов, а также дискоординация в их работе. Вместе с тем имеются нарушения произношения звуков речи и их серий (слов), искажение слогоритмической структуры слов и прочее. Понимание речи, письмо и чтение при этом остаются сохранными. Основной причиной расстройств произносительной стороны речи является при корковой дизартрии артикуляционная апраксия. Именно это обстоятельство обусловливает то, что на практике корковая дизартрия диагностируется крайне редко, а обозначается как «чистая» (изолированная) артикуляционная апраксия.

Таким образом, один и тот же синдром, проявляющийся в неполноценности произносительной стороны речи без парезов и параличей речевой мускулатуры, а также при сохранности понимания речи, письма и чтения, может быть назван либо корковой дизартрией, либо артикуляционной апраксией.

Проблематичность вынесения диагноза «корковая дизартрия» состоит и в том, что А.Р. Лурия [18] не выделял артикуляционную апраксию в качестве самостоятельного нарушения речи. Он считал ее первичным дефектом, на базе которого развивается моторная афазия (афферентная или эфферентная), т.е. нарушение речи, характеризующееся системностью речевого дефекта. При моторной афазии, наряду с артикуляционной апраксией, имеются трудности использования средств языка (словаря, грамматики и пр.), понимания речи, письма и чтения.

Вопрос о том, почему артикуляционная апраксия у одних пациентов не приводит к развитию моторной афазии, а у других становится причиной ее появления, на сегодняшний день остается открытым. В тех случаях, когда моторная афазия не развивается, диагностируется корковая дизартрия или артикуляционная апраксия. Если же артикуляционная апраксия обусловливает развитие моторной афазии, она не выносится в речевой диагноз в качестве самостоятельного нарушения.

По своим проявлениям в сфере звукопроизношения корковая дизартрия напоминает моторную алалию, так как прежде всего нарушается произношение сложных по звуко-слоговой структуре слов.

Корковая апраксическая кинестетическая дизартрия

Очаг поражения мозга. Одностороннее поражение коры доминантного (обычно левого) полушария головного мозга, а именно нижних отделов постцентральных полей.

Патогенез. Кинестетическая артикуляторная апраксия с недостаточным развитием или распадом, по А.Р. Лурия [18], топологических пространственных схем артикуляции или, по Е.Н. Винарской [7], кинестетических признаков слоговых контрастов.

Синдромы просодических и фонетических расстройств. Расстройство в звучащей русской речи нормативных слоговых единиц типа СГ со смешениями прежде всего шумовых признаков слоговых согласных: способа образования, места образования, глухости-звонкости и твердости-мягкости. Эти расстройства непостоянны, зависят от контекста, замены согласных могут быть как полными, так и частичными, лишь искажающими звучание согласных и делающих речь невнятной. Даже в тяжелых случаях апраксии тот или иной признак слогового контраста воспроизводится неверно не всегда; больной под контролем слуха, зрения и тактильно-кинестетических ощущений активно «ищет» нужное звучание, что приводит к нарушению плавности речи и ее замедлению.

Корковая апраксическая кинетическая дизартрия

Очаг поражения мозга. Одностороннее поражение коры доминантного (обычно левого) полушария головного мозга, а именно нижних отделов премоторных полей.

Патогенез. Кинетическая артикуляторная апраксия с недостаточным развитием или распадом, по А,Р.Лурия [18], топологических временных схем артикуляций (кинетических мелодий) или, по Е.Н.Винарской [7], слоговых ритмических структур слов и их цепей.

Синдромы просодических и фонетических расстройств. Недостаточное развитие или распад ритмических слоговых структур слов с превращением их в цепи открытых ударных слогов. При этом возрастает напряженность речи и степень ее вокализации («встреча» - ФЭ-СЭ-ТЭ-РЕ-ЧА и пр.); темп речи замедляется, появляются персеверации и замены щелевых согласных в составе слога на смычные, звонких на глухие, мягких на твердые; стечения согласных нередко упрощаются, а аффрикаты Ч' и Ц расщепляются на соответствующие смычные и щелевые согласные. Пациент старается под контролем слуха исправить звучание своей речи, в силу чего она становится еще более напряженной монотонной и громкой.

Мезенцефально-диенцефальная дизартрия.

Очаг поражения мозга. Поражения структур лимбико-ретикулярной системы, в первую очередь мезэнцефально-диенцефальных.

Патогенез. Нарушения неспецифической активности корково-подкорковых структур, обеспечивающих двигательную реализацию высказывания.

Синдромы просодических и фонетических расстройств. Снижение речевой активности имеет 5 условно выделяемых степеней, наиболее тяжелая из них - акинетический мутизм с полной анартрией. По мере развития акинетического мутизма речь становится все более лаконичной и все менее эмоционально выразительной, внятной и членораздельной.

.4 Просодика и ее компоненты

Интонация

В понятие интонации включается темп речи (степень скорости произнесения речевых элементов), паузы (перерывы в произнесении речевых элементов), тембр речи (окраска человеческого голоса), тон речи (степень высоты звука), мелодика (чередование повышений и понижений голоса, логическое ударение и словесное ударение).

Мелодика

Она фиксирует повышение и понижение тона. Такая звуковая организация речи должна быть органически связана с содержанием, смыслом высказывания. Мельчайшее злоупотребление мелодикой мешает восприятию информации. Различают три вида мелодики: повествовательная - резкое понижение голоса на последнем ударном слоге; вопросительная - повышение голоса на том слове, которое служит смысловым центром вопроса; восклицательная - свидетельствует об эмоциональном побуждении, сопровождающем речь говорящего.

Темп речи

Это важнейший компонент интонации. Темп - скорость произнесения речевых элементов. Темп речи может изменяться. Это зависит от содержания высказывания, эмоционального настроя говорящего.

Патологически быстрая речь (тахилалия) требует усиленного внимания, что вызывает утомление. Патологически замедленная речь (брадилалия), наоборот, ослабляет внимание, что тоже приводит к утомлению.

Темп речи зависит от возраста говорящего. Темп речи определяется содержанием текста.

Тембр

Индивидуальный компонент интонации - тембр, колорит голоса. У каждого человека свой тембр. Тембр голоса может изменяться, что зависит от эмоционального состояния человека, от времени суток. Тембр голоса бывает разнообразным, а его восприятие всегда субъективно.

Пауза

Особое место в интонации занимают паузы - это «незвуковое» интонационное средство. Паузы необходимы, так как они разрывают поток речи, чем облегчают восприятие речи. Интонационно-логические паузы отделяют один речевой такт от другого, помогают выяснить их смысл. Если не делать логической паузы, получится сплошной текст, в котором трудно разобрать, какие слова в предложении по смыслу тесно связаны между собой и объединены интонационно. Различают смысловую паузу (логическую), целиком определяемую синтаксисом, и ритмическую паузу, от синтаксиса не зависящую и определяемую ритмическим импульсом. Первая наличествует во всякой речи, вторая - только в стихотворной. Длительность пауз и характер их распределения в речевом потоке во многом определяют ритмико-мелодическую сторону интонации.

Сила голоса

Сила голоса зависит от того, как направлены звуки голоса в резонаторы, в каком состоянии они находятся. Громкость обеспечивается хорошей работой дыхательного аппарата, активной артикуляцией, отсутствием лишнего мышечного напряжения. При нарушении силы голоса он становится иссякающим, слабым, либо слишком громким. Сила голоса - это величина объективная, это реальная энергия звука, измеряемая в децибелах. Сила звучания зависит от амплитуды (размаха) колебания голосовых связок, степени их напряженности, а также от деятельности резонаторов (полости рта и носа).

Громкость голоса зависит от его силы. Но если сила голоса - величина объективная, то громкость - понятие субъективное, связанное с нашим восприятием звука. Громкость - это управляемое качество голоса. Ее можно и нужно менять в зависимости от различных обстоятельств общения. Гибкое изменение громкости голоса - это средств достижения выразительности речи, ее разнообразия, адекватности ситуации общения.

Высота голоса

Это физиологическое свойство речевого голоса, управляемое напряжением голосовых складок и частотой их колебаний. Характеризуется организационным дыханием и активной работой резонаторов, усиливающих звук. При нарушении высоты голоса он становится монотонным, тремолирующим, дрожащим, невыразительным, немодулированным, иногда фальцетообразным.

Модуляция голоса - изменение голоса по высоте, силе, тембру и длительности.

Ритм

Это закономерное повторение соизмеримых и чувственно ощутимых единиц. Ритм в широком смысле присущ непосредственно целому ряду природных явлений и человеческому организму (ритмичное дыхание, работа сердца, кровообращение и т.д.).

В основе ритмической организации человеческой речи лежит тот естественный, первичный ритм, который характеризует деятельность человеческого организма и в частности человеческое дыхание. Поскольку процесс дыхания относительно ритмичен, постольку ритмична в известной мере и человеческая речь: необходимость периодических вдохов и выдохов вызывает соответствующие остановки голоса - паузы, которые разбивают речь на единицы, называемые речевыми тактами. Таким образом, единицей речевого ритма становится слово или группа слов, ограниченные от последующих при помощи паузы.

Логическое ударение

Это выделение наиболее важного слова в ряду остальных для предания предложению точного смысла. Логическим признается смысловое ударение, максимально сильно акцентируемое, четко выделенное интонационно (силой и значительным интервалом высоты тона по сравнению с обычным словесным ударением). Специфика логического ударения - в особой семантике и в мере выделения акцентируемого слова. Следовательно, средствами выражения логического ударения являются: усиление словесного ударения, повышение или понижение тона на ударном слоге выделенного слова, увеличение длительности, которое достигается усилением напряженности артикуляции ударного слога.

В разговорной речи логическое ударение весьма частотно: обязательно присутствует в вопросительном предложении без вопросительного слова (выделяет слово, содержащее основной смысл вопроса), часто используется в ответных предложениях.

Речевое дыхание

Это основа звучащей речи, источник образования звуков, голоса. Оно обеспечивает нормальное голосообразование, правильное усвоение звуков, способно изменить силу их звучания, помогает верно соблюдать паузы, сохранять плавность речи, менять громкость, использовать речевую мелодику. Правильное использование дыхания в речи заключается, во-первых, в экономном и равномерном расходовании воздуха, во-вторых, в своевременном и незаметном наполнении запаса его (на паузах).

В нормальной речи плавность органически сочетается с паузами, которые являются необходимым компонентом речевого высказывания.

Полетность голоса

Это способность голоса быть слышимым на больших расстояниях при минимальных затратах сил говорящего или поющего.

Дикция

Основа четкости и разборчивости речи. Ясность и чистота произношения зависят от активной и правильной работы артикуляционного аппарата: языка, губ, неба, нижней челюсти и глотки.

Просодические элементы речи: мелодика, сила произнесения слов и слогов, соотношение отрезков речи и пауз, общая тембровая окраска не зависят от качества звуков речи. Кратчайшая просодическая единица языка - слог или мора (лат. mora - «промежуток времени, пауза»).

В роли элементарной единицы просодии выступает синтагма - отрезок высказывания, объединенный интонационным и смысловым значением. Она выступает как ритмический элемент устной речи. Синтагма связана со смыслом, а значит с синтаксисом и интонацией.

Минимальной значащей единицей интонации фразы является просодема.

Акустические компоненты, передающие мелодику, называются мелодемой.

Акустические компоненты, передающие временные характеристики, называются хронемой.

Компоненты, передающие интенсивность и экспрессию, называются акцентемой.

Более сложной единицей высказываний, определяющие разные коммуникативные функции, является интонема. В интонему входят разные просодемы для выражения разных семантических оттенков речи.

Мелодемы передают синтаксическое значение.

Темповые хронемы подчеркивают противопоставления в речи. Паузальные хронемы применяются для пояснения чего-то, убеждения в чем-то.

Интонация - основная составляющая просодии. Интонация включает в себя несколько акустических компонентов: тон голоса, его тембр, интенсивность, или силу звучания голоса, мелодику, паузы, словесное логическое ударение, темп речи. Эти акустические характеристики интонации зависят от частоты и амплитуды колебания голосовых связок, от степени мускульной напряженности органов речи, от различной скорости смены артикуляций, от эмоционального тонуса.

Интонация увеличивает объем сообщения, сообщая не только то, что содержится в тексте, но и то, что в подтексте. Анатомо-физиологическую природу интонации составляют речедвижения, в основе которых лежат модуляции глоточной трубки, влияющие на мощность звуковой речи (Жинкин).

Интонация уточняет семантическую сторону речи, выявляет ее эмоциональное содержание и оказывает сильное воздействие на слушателя. Интонация организует смысловую сторону речи при помощи логических интонаций - повествования, перечисления, выделения ударных слов, изменения темпа речи.

Реакции младенца на тон голоса проявляются довольно рано: в 4 месяца ребенок прислушивается к голосу взрослого, реагирует улыбкой, смехом, гулением, может насторожиться и заплакать, то есть адекватно реагирует на тон взрослого.

Восприятие интонации отмечается у детей раньше, чем воспроизведение. Это связывают с тем, что интонационное поле речеслухового анализатора (восприятие интонации) заканчивает свое становление к концу периода лепета, тогда как становление интонационного поля в речедвигательном анализаторе (воспроизведение интонации) заканчивается только в период формирования устной речи.

Классификацию типов интонации предложил А.К. Цеплитис и выделил следующие:

. Интеллектуальные

. Волюнтативные

а) повествовательные

б) побудительные

. Эмотивные

. Изобразительные

Значение интеллектуальных типов интонации представляет собой отраженные в языке моменты мыслительной деятельности, связанной с порождением высказываний: утверждение (передача информации) или вопрос (выражение желания получить информацию).

Волюнтативные значения интонации относятся к сфере речевой деятельности человека. Выделяют две группы волюнтативной интонации:

а) повествовательные - интонация констатации в высказываниях факта или суждения, но не выражающих интонационно волю или эмоциональное состояние говорящего; интонация совета, но без принуждения исполнить его;

б) побудительные типы интонации: интонация приказа; интонация просьбы.

Эмотивная интонация - выражение эмоций интонационными средствами: гнева, испуга, нежности, печали, равнодушия, стыда, удивления.

Изобразительные типы интонации служат для воспроизведения физических свойств явления, предмета. Семантика этих типов интонации связана с такими психическими процессами, как восприятие, ощущение, воображение. Например, для сообщения о чем-то большом используется низкий диапазон голоса, т.е. низкие частоты и замедленный темп, а для характеристики чего-то маленького используется высокий диапазон голоса.

Мелодика является основным компонентом интонации и обеспечивает повышение и понижение тона голоса. Фонетическая мелодика в сочетании с ударением и паузами оформляет смысловые отношения между частями фразы. Русской речи свойственно четыре вида мелодики по направлению движения тона: нисходящая мелодика, восходящая мелодика, восходяще-нисходящая мелодика, ровная мелодика.

Мелодика определяет коммуникативный тип предложения. Выделяются три вида мелодики:

. Повествовательная мелодика речи, которая характеризуется понижением голоса на последнем ударном слоге.

. Вопросительная мелодика речи, которая характеризуется повышением тона голоса на том слове, которое служит смысловым центром (ключевым словом) вопроса.

. Восклицательная мелодика речи, свидетельствует об эмоциональном побуждении, сопровождающем речь говорящего.

В интонацию включается ударение. В основе ударения лежит интенсивность, сила звука. Акустически ударение выражается интенсивностью, длительностью, повышением или понижением основного тона. Выделяют словесное, синтагматическое, фразовое и логическое ударение.

Под словесным ударением подразумевают вершину слова.

Синтагматическое ударение служит для выделения в составе синтагмы и предложения наиболее информативного, наиболее коммуникативно важного слова. Синтагматическое ударение является смысловым центром. Основное слово синтагмы произносится с большей длительностью и большей интенсивностью, чем остальные слова.

Фразовое ударение передается подъемом или снижением всего контура предложения, выражает законченность высказывания.

Для подчеркивания семантической стороны высказывания применяется логическое ударение. Логическое ударение реализуется путем выделения наиболее важного слова в ряду остальных слов, для того чтобы придать предложению более точный смысл. Логическим признается смысловое ударение, максимально акцентируемое, четко выделенное интонационно силой и значительным интервалом высоты тона по сравнению с обычным словесным ударением. Логическое ударение является усиленным акцентированным словесным ударением, которое достигается усилением напряженности артикуляции ударного слога. Таким образом, специфика логического ударения - в особой семантике и в мере выделения акцентируемого слова.

Интонация зависит от изменения тона голоса по высоте, т.е. от модуляций. Тон голоса формируется при прохождении воздуха через глотку, голосовые складки полости рта и носа.

В голосе, кроме основного тона, образуются добавочные тоны, т.е. обертоны, которые зависят от устройства гортани, ротовой и носовой полости человека.

Дополнительная окраска голоса называется тембром голоса. Тон голоса может быть общим для многих людей, тембр же голоса является индивидуальным и зависит от деятельности ротоносоглоточного резонатора, его строения и функций.

Высота голоса и сила голоса зависят от функционирования голосового аппарата, голосовых складок. Частота колебания голосовых складок определяет высоту голоса, а амплитуда, размах колебания определяет силу голоса.

От характера речевого дыхания зависит звучащая речь: голос, звукопроизношение и вся просодическая сторона речи.

Одним из сильных просодических средств являются паузы, т.е. остановки в речи. Паузы могут быть действительными и нулевыми. Действительные паузы - это перерывы в звучании, а при нулевых паузах нет перерывов в звучании, но меняется мелодика. Чаще такого рода паузы появляются на стыке между синтагмами (Л.Р. Зиндер).

В интонацию включают темп речи. Темп - это скорость речи. Для нормальной разговорной речи характерно произношение 5-6 слогов в секунду. Темп играет значительную роль в передаче эмоциональной стороны высказывания. Отклонение темпа от средних величин (ускорение или замедление) мешают восприятию смысловой стороны высказывания, т.к. резко ухудшается произносительная сторона речи.

Выбранный человеком темп речи определяет такой компонент просодии, как ритм. Ритм определяется как последовательное чередование элементов речи, имеющих смысловое или выразительное значение, чередование осуществляется через определенные отрезки времени. Ритм речи представляет собой звуковую организацию речи при помощи чередования ударных и безударных слогов. Ударные слоги и слова произносятся более длительно. Это сопровождается выраженными изменениями высоты голоса. Темп и ритм находятся в сложной взаимосвязи и взаимозависимости. Различают ряд компонентов ритма. Основным свойством речевого ритма является регулярность.

Одним из условий правильной речи является плавный длительный выдох и четкая ненапряженная артикуляция. Речевое дыхание отличается от физиологического дыхания. Количество выдыхаемого воздуха и сила выдоха во время речи зависит от цели и условия общения. Наиболее правильным и удобным для речи является диафрагмально-реберное дыхание, когда вдох и выдох совершаются при участии диафрагмы и межреберных мышц (И.А. Поварова).

Вдох при речи всегда короткий и легкий, а выдох более длительный и плавный. Для звучания голоса необходимы правильное речевое дыхание, четкая напряженная артикуляция. В случаях, когда речевое дыхание организовано неправильно, возникает форсированный и неустойчивый голос.

Хорошая дикция является основой четкой и разборчивой речи. Дикция зависит от активной и правильной работы всего артикуляционного аппарата.

1.5 Методика логопедической работы при дизартрии

Методика логопедической работы при дизартрии складывается из массажа, специальной логопедической гимнастики, выработки и автоматизации навыков артикуляции. Механизм действия массажа сложен. Он состоит не только из прямого механического воздействия на массируемые ткани, но также из нервно-рефлекторного и гуморального воздействия. В логопедической работе при дизартриях необходимо умело применять приемы массажа, как расслабляющие напряженные спастические группы мышц, так и ведущие к раздражению и тонизации нервно-мышечного речевого аппарата. Для того, чтобы получить эффект расслабления, нужно создать спокойную обстановку: помещение должно быть теплым, больного ничто не должно отвлекать, он должен сидеть удобно, без напряжения и не сосредоточивать свое внимание на органах речевого аппарата - все это можно достигнуть, проводя дружескую беседу. Массаж необходимо проводить теплыми, сухими руками, употребляя легкие поглаживания, необходимые для определенной

мышечной группы. При тонизирующем массаже, напротив, рекомендуются более интенсивные и резкие движения разминания, похлопывания, поколачивания. Массажу пораженной мышечной группы следует предварить воздействие на всю шейно-плечевую область для усиления крово- и лимфообращения.

Приемами массажа удобно закончить все логопедическое занятие. В процессе логопедической гимнастики преследуются различные цели: умение расслаблять все спастические мышцы, достижение полной амплитуды произвольных движений, удержание активного речевого органа в определенном положении, развитие силы мышечных сокращений, затормаживание сопутствующих содружественных движений (синкинезий), достижение скорости, точности движений, выполнение сложных комплексных движений и легкости переключения с одного движения на другое. В силу своеобразия мышечного речевого аппарата (наличие в нем мышц, не поддающихся произвольной регуляции; малая анатомическая и функциональная дифференцированность мышц друг от друга, нередко крепление их к подвижным фасциальным перегородкам и коже и пр.), а также малой доступности многих мышечных групп для прямого наблюдения и непосредственного воздействия принципы общей лечебной гимнастики не могут быть механически перенесены в логопедическую практику. Тем не менее и здесь применяются элементы лечения положением, т. е. фиксации двигательного органа в определенном положении; пассивные, пассивно- активные и активные движения. Как правило, комплексы упражнений должны быть индивидуальны с учетом характера дизартрии, степени ее выраженности, возраста больного, его личности, интеллекта и др. Во всех случаях в комплекс упражнений логопедической гимнастики включаются дыхательные упражнения, так как дыхание - это энергетическая основа речи и при слабом речевом дыхании затрудняется образование как голоса, так и речевых шумов. Поэтому при любой форме дизартрии следует упражнять глубину и продолжительность вдоха и выдоха, умение произвольно переходить от грудного к брюшному, или полному дыханию, произвольно регулировать дыхание через рот и через нос. Для развития дыхания полезны также занятия пением и те виды спорта, которые увеличивают емкость легких. Выработка и автоматизация навыков артикуляции со взрослыми часто оказываются излишними; они спонтанно нормализуются, как только ликвидируются параличи и нарушения тонуса.

Артикуляция восстанавливается согласно тем навыкам, которые были приобретены и автоматизированы до развития дизартрии... При детских формах дизартрии, когда из-за двигательных расстройств навыки артикуляции еще не сформированы, их выработка и автоматизация становятся центральным разделом логопедической работы и при отдельных клинических формах дизартрии имеет свои особенности, обусловленные различным патогенезом этих дизартрии.

Бульбарная дизартрия. Цель логопедической работы при вялых параличах и парезах заключается в улучшении трофики тканей, улучшении проводимости нервов, повышении возбудимости мышц, преодолении контрактур. Эти цели достигаются приемами тонизирующего массажа и логопедической гимнастики с использованием лечения положением; интенсивных, с быстрым нарастанием амплитуды и скорости пассивных движений; пассивно- активных и активных движений. Логопед специальное внимание обращает на затормаживание содружественных движений при попытке выполнения дизартриком активных движений паретичными мышцами. В разработке индивидуализированного комплекса упражнений необходимо учесть распределение вялых параличей. Логопед обращает внимание на тренировку тех групп мышц, которые участвуют в образовании отрабатываемой группы звуков. Например, при нарушении артикуляции губных звуков тренируются прежде всего мышцы губ и щек; язычных звуков - мышцы языка; голоса - мышцы гортани и шеи; при преимущественно открытой гнусавости - мышцы глотки и мягкого нёба. При любом распределении пареза тренируется дыхательная мускулатура.

Псевдобульбарная дизартрия. При спастических параличах внимание логопеда направлено, во-первых, на понижение рефлекторной возбудимости мышц и расслабление их тонического напряжения. Этой задаче отвечают приемы расслабляющего массажа, упражнения на активное расслабление мышц, дыхательные упражнения. Во-вторых, логопед упражняет парализованные мышцы, чему служит лечение положением, дифференцированный массаж паретичных мышечных групп, медленные, плавные, с постепенным увеличением амплитуды пассивные движения, пассивно- активные и активные движения. В тренировке активных движений всегда следует обращать внимание на тонкие движения кончика языка. В тяжелых случаях псевдобульбарной дизартрии отдельные произвольные движения вырабатываются на основе непроизвольных безусловно рефлекторных синергии: кашля, глотания, чихания и т. д.

Подкорковая дизартрия. Методика логопедической работы может быть весьма разнообразной в соответствие с разнообразием клинических проявлений при подкорковой дизартрии. Обычно используются приемы расслабляющего массажа, а иногда и тонизирующего. Логопеду необходимо тренировать больного в активном расслаблении мышц и в волевом подавлении гиперкинезов. В ряде случаев удается преодолеть невнятность и смазанность артикуляции расчленением автоматизированных артикуляторных навыков произношения целых слов и фраз. Постоянно работа ведется над развитием дыхания, над темпом, ритмом, мелодикой и оптимальной четкостью речи.

Кинестетическая постцентральная корковая дизартрия. В соответствии с апраксическим патогенезом дизартрии задача логопеда заключается в формировании артикуляционных укладов, главным образом согласных. Для этого логопед объясняет больному, что нужно делать, чтобы получить данный признак согласного (например, звонкость, смычку, щель и пр.) или целостный артикуляционный уклад данного согласного. Для наглядности логопед пользуется артикуляционными профилями, муляжами и другими пособиями. При произнесении отрабатываемых согласных логопед обращает внимание больного на состояние своих губ, языка, дает больному ощутить рукой наличие или отсутствие вибрации своей гортани и выход воздушной струи через нос или рот и ее характер. Затем больной самостоятельно воспроизводит те же самые согласные перед зеркалом, контролируя правильность своего произношения с помощью зрения, слуха, тактильных и вибрационных ощущений. В дальнейшем дизартрик дифференцирует произношение сходных артикуляционных укладов согласных и, наконец, отрабатывает их в структуре слов и фраз разной степени сложности. Данная последовательность логопедических приемов вполне приемлема в работе с детьми. У взрослых часто целесообразнее дифференцировать артикуляционные уклады согласных в структуре слова.

Кинетическая премоторная корковая дизартрия. При чистых формах этого расстройства отработка произношения отдельных артикуляционных укладов не требуется, задача заключается в том, чтобы научить больного сочетанию отдельных артикуляционных укладов в последовательные комплексы - артикуляторные действия, соответствующие слову. Обращать внимание больного на качество произношения отдельных звуков вредно, так как это еще больше усугубляет напряженность его артикуляции и послоговое произношение слов. Предметом тренировки становятся целые слова и короткие фразы, при произношении которых внимание больного акцентируется на правильном, несколько подчеркнутом воспроизведении ритмической структуры слова с выделением ударного слога. Внимание больного также акцентируется на интонационном контуре целой фразы с выделением слова, находящегося под логическим ударением. Больному даются упражнения на произвольное расслабление своих мышц и рекомендуется говорить тихим голосом. Дидактический материал подбирается таким образом, чтобы в нем не было по возможности длинных многосложных слов и слов с трудной звуковой структурой, так как такие слова выявляют имеющиеся у больного трудности переключения с одного артикуляционного уклада на другой и персеверации.

Таким образом, методика логопедической работы при каждой специфической форме дизартрии должна соответствовать патогенезу двигательных расстройств, т. е. она должна быть патогенетически обоснованной. Кроме того, в логопедической методике должны быть отражены индивидуальные особенности той или иной формы дизартрии у данного больного. Для этого, в частности, необходим анализ первичных и вторичных расстройств произношения. Вторичные расстройства часто не требуют специального внимания логопеда, они устраняются сами собой по мере преодоления первичных расстройств; так, например, не плавность речи у больного с кинестетической апраксической дизартрией исчезает при восстановлении навыков артикуляторного праксиса. Оглушение звонких согласных у больного с кинетической апраксической дизартрией исчезает, как только будет ликвидирована напряженность артикуляции больного и пр. Наконец, методика логопедической работы значительно видоизменяется в зависимости от возраста больного вообще и в зависимости от возраста, в котором дизартрия у ребенка возникла. Чем раньше в жизни пациента возникла дизартрия, тем больше в клинической картине симптомы первичной двигательной недостаточности начинают сопровождаться симптомами системного недоразвития речи в целом. Соответственно логопедическая методика становится все более многоплановой, направленной, например, не только на тренировку парализованной речевой мускулатуры, но и на выработку и автоматизацию навыков артикуляции, воспитание фонематического анализа слов, обогащение словаря и пр.

Точно так же методика логопедической работы осложняется с возрастанием распространенности поражения мозга и, следовательно, с усложнением патогенеза. Для того, чтобы и в этих условиях логопедическая методика была патогенетически обоснованной, необходимо видеть в сложной клинической картине ее принципиальные компоненты. А для этого нужно знать, как выглядят эти компоненты и какие приемы логопедической работы этим чистым формам дизартрии соответствуют.

Выводы

1.Анализ научно-теоретической, методической литературы показал, что при любой из форм дизартрии имеют место нарушения орально-артикуляционного праксиса, звукопроизношения и интонационной выразительности.

2.Нарушения просодики проявляются не только в недостатках интонационно выразительных средств речи, но чаще в грубых их нарушениях.

.Нарушение просодической стороны речи является диагностическим критерием при дифференциации различных форм дизартрий.

.Причины нарушения просодики при различных формах дизартрии кроются в патологии эфферентного и афферентного звеньев управления интонацией и просодикой в целом.

логопедический просодический речь мозг дизартрия

Список литературы

1. Архипова Е.Ф. Стертая дизартрия у детей: учебное пособие /- М.: АСТ: Астрель, 2006. - 319 с.

. Белякова Л.И., Волоскова Н.Н. Логопедия. Дизартрия. - М. : Гуманитар, изд. центр ВЛАДОС, 2009.-287 с.

. Белякова. Л.И. Волоскова Н.Н. Инновационный подход к исследованию проблемы дизартрии, МПГУ, Москва, СГУ, Ставрополь

. Белякова. Л.И., Филатова Ю.О. Диагностика речевых нарушений //Дефектология. -2007. №3

. Бадалян Л.О. Невропатология: Учебник для студ. дефектол. фак. высш. пед. учеб. заведений. - М.: Академия, 2000. - 384 с.

. Визель Т.Г. Основы нейропсихологии: учеб. для студентов вузов Т.Г. Визель. - М.: АСТ Астрель Транзиткнига, 2005.- 384,(16)с.- (Высшая школа)

. Винарская Е.Н. Дизартрия. - М.: АСТ, 2006. - 141, [3] с.: ил., - (Библиотека логопеда)

. Винарская, Е. Н. Мелехова Л. В. К вопросу о методике логопедической работы при премоторной корковой дизартрии взрослых // Речевые расстройства у детей и методы их устранения: сб. научных трудов. - М.: МГПИ, 1978. - с.: 61-68

. Винарская Е.Н, Пулатов А.М.Дизартрия и задачи топической диагностики.-В кн.: Клиническая неврология (очерки). - Ташкент: Медицина, 1978, с. 280-303.

. Волкова Л.С. Хрестоматия по логопедии (извлечения и тексты): Учебное пособие для студентов высших и средних специальных педагогических учебных заведений: В 2 тт. Т. II / Под ред. Л. С. Волковой и В. И. Селиверстова. - М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1997. - 656 с: ил.

. Волкова Л.С., Лалаева Р.И., Мастюкова Е.М. и др. Логопедия: Учебное пособие.- Москва: Просвещение, 1989. - 528 с

. Выготский Л.С. Мышление и речь. Изд. 5, испр. - М.: Лабиринт, 1999. - 352 с.

. Гуровец Г.В.,Маевская С.И.К вопросу диагностики стертых форм псевдобульбарной дизартрии// Вопросы логопедии. - М.,1978. - с.27-37

. Жинкин Н. И. Механизмы речи. Издательство: М., Директ-Медиа, 2008. - 1104 c.

. Левина Р.Е. Основы теории и практики логопедии. - М.: Учпедгиз, 1978.

. Логопедия / Под редакцией Л.С. Волковой и С.Н. Шаховской. - М.: Владос, 2003.

. Лурия А.Р. Поражения мозга и мозговая локализация высших психических функций //. Этапы пройденного пути: Научная автобиография. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1982. - С.

. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. - Изд. 3-е. - М.: Академический Проект, 2000. - 512 с.

. Мастюкова Е.М. Дизартрия //Логопедия. - М., 1989-2002.

. Панченко И.И. Опыт логопедической работы с детьми, страдающими дизартрией. -М., 1966.

. Поваляева М.А. Справочник логопеда - Ростов-на-Дону: «Феникс», 2002. - 448 с.

. Правдина О. В. Логопедия. Учеб. пособие для студентов дефектолог. фак-тов пед. ин-тов. Изд. 2-е, доп. и перераб. - М., "Просвещение", 1973. - 272 с.

. ПулатовА.М., НикифоровА.С. Неврологические симптомы и синдромы. - Ташкент: Медицина, 1984.

. Семенова К.А., Мастюкова Е.М., Смуглин М.Я. Дизартрии //Хрестоматия по логопедии / Под ред. Л.С.Волковой, В.И. Селиверстова. - М.,1997.

. Сербина Л.Ф., Волоскова Н.Н. Дизартрия: клинический, нейролингвистический, психолого-педагогический аспекты проблемы. Учебно-методическое пособие. - Ставрополь, 1996.

. Семенова К. А., Мастюкова Е. М., Смуглин М. Я. Дизартрии //Хрестоматия по логопедии /Под ред. Л. С. Волковой и В. И. Селиверстова. - М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1997. - Т. 1. - С. 173-189.

. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1987.

. Токарева О.А. Дизартрии // Расстройства речи у детей и подростков / Под общ. ред. С.С. Ляпидевского. - М., 1969.

. Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В. Основы логопедии: Учеб. Пособие для студентов пед. институтов по спец. «Педагогика и психология» (дошк.) - М.: Просвещение, 1989 - 223 с.: ил.

. Хомская Е.Д. Нейропсихология.

. Шевцова Е.Е., Забродина Л.В. Технологии формирования интонационной стороны речи. - М., 2009.