СПИД: морально-этические проблемы

СПИД: морально-этические проблемы

Содержание

СПИД и его общественный резонанс

«Спидофобия» и требования медицинской этики. Психологические аспекты СПИДа

Тестирование на ВИЧ и уважение автономии пациента

СПИД как ятрогения

СПИД и профессиональный риск медицинских работников

Профилактика ВИЧ-инфицирования: этические проблемы

Профилактика ВИЧ-инфицирования: этические проблемы

СПИД и его общественный резонанс

Прежде чем мы рассмотрим моральные проблемы СПИДа, хотелось бы заметить, что подобные человечество знавало и ранее. Так, можно вспомнить отношение к больным сифилисом, который когда-то также был грозным и неизлечимым заболеванием, вызывавшим обширный общественный резонанс. Для болезней, связанных, по мнению обывателя, с аморальным поведением, всегда сильно искушение стигматизации, сегрегации больных. Уже применительно к сифилису история знает попытки провести различие между «невинными жертвами» и теми, кто «заслужил» это зло своими действиями. Разделение такого типа было расхожей монетой во времена, когда свирепствовал сифилис. Авторитетнейшие представители общества, от священников до политиков, рассуждали о болезни, призванной сдержать аморальное поведение, разделаться с «сексуальной распущенностью». Отдельные упоминания о заразившихся «безвинно» тонули в хоре голосов в пользу осуждения больных, а постыдность и неприличность заболевания были, пожалуй, более травмирующими факторами, нежели его неизлечимость. Но уже тогда стало ясно, что морализаторский подход в этом случае не дает никакого эффекта, то обстоятельство, что жертвы подвергались порицанию, не позволяло сдержать бедствие.

Повторяя эту старую историю, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), относящийся к новому поколению инфекционных заболеваний, практически не имеет аналогов по уровню летальности и опасности для человека, причем его появление на исторической арене также было сопряжено с аморальным или нежелательным с общественной точки зрения поведением. Открытый в начале 80-х, он вызвал панику уже в тот период, причем жертвами этой паники стали в первую очередь развитые страны. Так случилось, что первыми жертвами ВИЧ стали геи. Естественная реакция общества - отгородиться от них. Изможденный, умирающий от неизвестной болезни сексуальный извращенец - таким представлялся инфицированный ВИЧ общественности США, Западной Европы в тот период. Именно такой «образ» был экспортирован в Россию. Да и во многих других странах осознание значимости СПИДа для всех пришло не сразу.

За последние годы не только изменились знания о СПИДе и ВИЧ, но радикально изменилось отношение в обществе к этой проблеме. Уже стали историей, хотя и совсем недавней, вопиющие случаи нарушения прав, дискриминации больных СПИДом или ВИЧ-инфицированных. В некоторых странах, в частности, в Америке, когда эпидемия только начиналась, широко распространялись нелепые мифы, поджигали дома больных. В США случаи насилия неоднократно освещались прессой, описывались многочисленные примеры, когда люди вынуждены были покидать насиженные места, уезжать в другие города, оказываясь в атмосфере нетерпимости, поскольку факт их инфицирования становился известным соседям. Особенно жестко вело себя общество по отношению к тем инфицированным, которые по роду своей деятельности работали с людьми, в полной мере это относилось и к профессиональным медикам, обнародование факта инфицирования мгновенно лишало их практики, отпугивая пациентов. Во многих странах мира происходили события, связанные с нарушением прав лиц, относящихся к «группе риска» заражения ВИЧ или к инфицированным. Наша страна не стала исключением.

Понятие «стигма» можно рассматривать двояко: как фактическое явление, связанное с реальной дискриминацией, и как стыд, обусловленный инфекцией и страхом грозящего осуждения. Оба эти момента переносятся тяжело и дополнительно травмируют ВИЧ-инфицированных, в том числе лишая их сил сопротивляться инфекции, поскольку усугубляют стресс. Депрессия, отчаяние, ожесточение - последствия таких переживаний, которые были оценены далеко не сразу. По данным ВОЗ, вероятность самоубийств у ВИЧ-инфицированных в 16-36 раз выше, чем показатель для населения в целом (цифры отличаются в разных странах).

Первый ВИЧ-инфицированный иностранный гражданин на территории СССР был выявлен в 1985 г., а первый больной, являвшийся гражданином нашей страны - в марте 1987 года. Как писали тогда все газеты, «больной СПИДом - гомосексуалист В., заразившийся в Африке, где работал переводчиком». Когда в мае 1992-го он умер, никто не выразил сожаления. Российское общество крайне негативно относилось к инфицированным и больным. Реакцией на данное событие можно считать гневные письма читателей, публиковавшиеся в центральной прессе, требующих оградить их от угрозы заражения государственными мерами - через изоляцию больных. Ни о каких интересах и правах больных не упоминали, интонации часто бывали истерическими, напоминая крик о помощи людей, не понимающих, что происходит вокруг.

На протяжении нескольких лет у россиян существовала надежда на то, что нас не коснется эпидемия СПИДа, поскольку она есть продукт Запада, нас же защитит одна из лучших систем здравоохранения в мире. Но вскоре пришлось убедиться в том, что ВИЧ-инфекция не есть удел только наркоманов и гомосексуалистов. Особенно сильный удар по распространенным в обществе иллюзиям нанесла трагедия массового заражения детей в больницах Элисты, Волгограда и Ростова-на-Дону. Эта грандиозная трагедия поколебала всеобщую успокоенность по поводу невозможности заражения ВИЧ для добропорядочных граждан (следует также отметить, что эта трагедия самым пагубным образом сказалась на репутации отечественного здравоохранения, поспособствовав его кризисному состоянию).

Негативное отношение к зараженным ВИЧ, однако, не исчезло быстро. Общество выражало его разными способами - это и оскорбления, обвинения, призывы к отказу в помощи. Доходило даже до применения физической силы. В Москве соседи пытались повесить ВИЧ-инфицированного в его квартире. В Калмыкии, после известных случаев заражения детей, в домах, где живут их семьи, били оконные стекла. Вызывают возмущение и более поздние случаи жестокого отношения к персоналу и воспитанникам детских домов, где находились, в числе прочих, дети, инфицированные ВИЧ.

Россия повторила путь западных стран, также прошедших этап отрицания всеобщего характера угрозы СПИДа, но с появлением объективных методов ранней диагностики ВИЧ, представления западного общества о болезни и больных начали меняться. Оказалось, зараженные ВИЧ совсем не обязательно умирающие, изуродованные кахексией гомосексуалисты. Вирус выявляется у обычных на вид, цветущих, считающих себя здоровыми, людей разного возраста, разной сексуальной ориентации. Это заставило медиков и политиков пересмотреть методы борьбы с эпидемией, искать новые подходы. Был выдвинут принцип - социальная интеграция и взаимопомощь: инфицированные ВИЧ, наравне с другими членами общества, должны получать все необходимое для полноценной жизни и, со своей стороны, облегчать бремя эпидемии, предотвращать новые случаи заражения. До сего дня именно на этом принципе в США, в Западной Европе строятся социальные и медицинские стратегии, сдерживающие распространение ВИЧ.

В документах, принятых ВОЗ, ВМА и другими международными организациями в связи с нарастанием пандемии СПИДа, важное место заняло специально выделяемое требование не допускать дискриминации ВИЧ-инфицированных, а также лиц, представляющих так называемые «группы риска». Причем важно не только моральное осуждение дискриминации больных СПИДом, но и создание соответствующих гарантий. Дело в том, что борьба с дискриминацией является одним из компонентов борьбы со СПИДом как таковым. Об этом, в частности, четко говорится в Резолюции ВОЗ от 1988 г. «СПИД: избежание несправедливости в отношении лиц, инфицированных ВИЧ и больных СПИДом».

Дискриминация инфицированных и больных СПИДом, преимущественно репрессивный характер многих законодательных актов относительно СПИДа, наконец, невежество и предрассудки, присущие не только населению, но и части специалистов-медиков, - все это, в конечном счете, негативно отражается на эпидемиологической обстановке, на темпах распространения инфекции. Она может провоцировать у инфицированного или больного чувство мести, способное превратить его в злостного преднамеренного распространителя инфекции. У человека, осознавшего свою обреченность, такое чувство мести может быть особенно ожесточенным. То есть дискриминация ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом не только попирает права человека, но и подрывает основополагающие принципы общественного здравоохранения.

На сегодняшний день эта болезнь, «чума ХХI века», развивается с ужасающей скоростью. По мнению специалистов, число ВИЧ-инфицированных в мире достигает 37 миллионов человек, и если некое радикальное средство не будет открыто в ближайшее время, они с высокой вероятностью погибнут в течение 10-15 лет. С начала пандемии СПИД унес жизни более чем 20 миллионов. Не менее 14 тысяч случаев заражения происходит ежедневно, за каждым таким случаем - тяжелейшая личная трагедия. Уже несколько лет в каждое третье воскресенье мая отмечается Международный День Памяти жертв СПИДа. Но задача таких мероприятий не только скорбеть о погибших, но и призывать к действиям, направленным против распространения эпидемии.

Летальный характер болезни, факторы риска, стигматизирующее обозначение пораженных групп, отсутствие эффективных методов лечения и вакцин, а в связи с этим постоянная тревога и необходимость срочных действий, не должны позволять пренебрегать обычными правилами деонтологии и уважения к личности человека или отступать от них. Напротив, все это обязывает быть гораздо более бдительными и пунктуальными во всех сферах. Предписания, принуждение, санкции противоречат принципу уважения свободного согласия личности. Вместе с тем, было бы ошибочно распространять этические аспекты только на уровень индивидуумов, они выходят на уровень государств и проявляются в проводимой политике, они проникают в общественные институты и таким образом противостоят распространению болезни. На уровне государств этику рассматривают как элемент государственной политики, регламентирующих предписаний и их применения. Как мы увидели, даже в западных странах можно было отметить спорные позиции, колебания относительно СПИДа. Некоторые перемещающиеся популяции, в частности туристы, стали рассматриваться как объект обязательного обследования, вплоть до запрета на их пребывание на территории страны. На самом деле проблема заключается в определении СПИДа: действительно ли речь идет о заразной болезни, и следует ли принимать превентивные меры (карантин, вакцинация или обязательное лечение, отказ во въезде и т.д.) против занесения болезней такого типа? СПИД это болезнь, передающаяся в особых и достаточно ограниченных условиях, и ее возбудитель-вирус не может противостоять гигиеническим мерам предосторожности (дезинфекция, стерилизация, защита).

Позиция государств со всей очевидностью связана с их природой, следовательно, с присущими им особенностями правления. И авторитарные режимы не обременяют себя излишней щепетильностью: они отказывают в пребывании иностранцам из групп риска, размещают пораженных в специально отведенных местах, ограничивают свободу их перемещения и даже лимитируют половое поведение всех или некоторых. Но есть еще один важнейший фактор, который менее связан с характером политической власти в стране. Этот фактор - экономический: инфицирование ВИЧ обходится дорого, и может обходиться все дороже. Драматическое распространение эпидемии на популяции все более бедные, все менее защищенные социально, очевидно, и этот момент нельзя сбрасывать со счетов. Рассматривая проблему, мы не можем избежать вопроса о разгуле эпидемии в небогатых странах, например, в Африке. Правительства стран этого континента оказались несостоятельны во внедрении адекватных моделей управления болезнью. Если Европу СПИД тревожит, то для Африки это трагедия с колоссальными и непредсказуемыми последствиями. И это предупреждение для России, где масштабы инфекции ниже, чем в африканских странах, но увеличиваются быстрыми темпами. Долг государственных властей взять на себя ответственность за эту болезнь и предпринять усилия по ограничению ее распространения, этика и политика здесь неразделимы.

На Западе на фундаментальные клинические и эпидемиологические исследования ВИЧ, на здравоохранение, на науку о человеке и обществе были выделены значительные суммы. Однако это отнюдь не спасает от всех проблем. СПИД удивительным образом разоблачает скрытые и принудительные силы научных исследований. Реальные и условные прибыли, извлекаемые из открытия вакцины или новых методов лечения, весьма значительны. Между исследовательскими группами идет ожесточенная борьба. В таком контексте было бы наивно удивляться, что некоторые из них позволяют себе неблаговидные действия. В сфере медицины нередко распространяется непроверенная, а то и абсурдная информация о «чудотворных методах лечения», «впечатляющих выздоровлениях». В атмосфере паники, которую летальный исход инфекции делает все более вредоносной, множатся параллельные методы лечения.

Еще одна проблема - то, что лицам, инфицированным ВИЧ, в условиях свободного рынка труда угрожает отсутствие страховки или увольнение. Предусмотренные законом меры социальной защиты не могут предусмотреть всех методов, направленных на прекращение чьей-либо профессиональной деятельности. Руководствуясь в первую очередь заботой о рентабельности, страховые компании обычно не упускают случая ввести ограничительные положения, направленные на отстранение лиц, страхование которых было бы слишком дорогостоящим. Эти экономические императивы ставят под угрозу принципы свободного согласия на обследование и конфиденциальность результатов. В свою очередь работодатели также стремятся избавляться от больных сотрудников, руководствуясь соображениями собственной выгоды и безопасности. Как видим, политика стигматизации скрыто, но продолжается.

Серьезные этические проблемы возникают также в связи с поведением отдельных личностей и социальных групп в рамках этой эпидемии. Люди, больные СПИДом, обладают правами, но у них есть и обязанности. Первая из них - не способствовать сознательно распространению эпидемии. Конкретно это означает, что они должны ставить своих сексуальных партнеров в известность о заболевании и не подвергать их риску. Но эти принципы распространены отнюдь не повсеместно. Как можно способствовать утверждению этих жизненно важных для всей цивилизации принципов - вопрос к специалистам, в том числе по биоэтике, очевидно пока одно - чем более мы отдаляемся от проблем больных СПИДом, тем меньше шансов разрешить эти проблемы.

«Спидофобия» и требования медицинской этики. Психологические аспекты СПИДа

спидофобия медицинский этика инфицирование

Без всякого сомнения, можно утверждать, что СПИД - величайшая трагедия человечества. Следствием ее стали не только массовое ВИЧ-инфицирование, но и появление в широких масштабах таких явлений как паника, общественная истерия и спидофобия.

Если обратиться к специальной литературе психиатрического профиля, то легко можно убедиться, что «спидофобия» трактуется по аналогии с другими видами «нозофобий», то есть состояний, которые проявляются в страхе заразиться какой-либо тяжелой, сопряженной со смертельной опасностью болезнью. Различных видов таких фобий в пограничной психиатрии описано много: сифилофобия, канцерофобия, кардиофобия и другие. При этом психиатры пишут о том, что данные состояния «наблюдаются при неврозе навязчивых состояний, у лиц с тревожно-мнительными чертами характера, и в дебюте шизофрении». Подобные определения выглядят достаточно утешительно, так как создается впечатление, что это не имеет отношения к обычным, психически здоровым людям, а потому не должно их беспокоить. Однако это не совсем так, и необходимо отметить ряд моментов, благодаря которым данная тема намного более актуальна, чем кажется на первый взгляд, а спидофобия имеет более тяжелые последствия, чем иные фобии.

Во-первых, необходимо подчеркнуть, что фоном, основной, так сказать, питательной средой любой фобии является тревога, именно она, способы ее неадекватной переработки и результируют в неврозы. Поскольку в наше можно с уверенностью утверждать широкую распространенность значительно повышенного уровня тревоги у многих людей, высок соблазн «привязать» тревогу, испытываемую, так сказать по отношению к жизни, к какому-то одному пункту, в том числе - к боязни заразиться СПИДом.

Во-вторых, летальность при СПИДе выше, чем при холере и черной оспе. А потому естественной реакцией большинства людей на слово «СПИД» является страх. Страх перед заражением, перед умиранием, смертью, бессилием медицины и общества в целом, неспособных, по распространенному мнению, противопоставить СПИДу что-либо действенное.

Третьим моментом является то, что этиология СПИДа часто связана с интимными сторонами жизни людей, с человеческой сексуальностью, а также с формами девиантного поведения, такими как злоупотребление наркотиками. Это приводит к тому, что факт ВИЧ-инфицированности является в общественном сознании чем-то стыдным, тем, что почти наверняка вызывает подозрения, а то и осуждение вместо сочувствия, обвинения вместо поддержки. Поэтому трудно сказать, что для ВИЧ-инфицированных страшнее: страх собственно неизлечимого заболевания с высокой вероятность смерти или страх перед дискриминацией и стигматизацией, социальным остракизмом.

Тот факт, что поначалу в западных странах СПИД распространялся в основном среди так называемых «маргиналов» - гомосексуалистов, наркоманов, проституток, привел к появлению «концепций», трактующих СПИД как «кару Божью» за грехи гомосексуализма, секс-туризма, секс-спорта. Негативное отношение общества к представителям названных маргинальных групп по инерции было перенесено на всех ВИЧ-инфицированных лиц. По мнению самых злобных и ярых морализаторов, гомосексуалисты таким образом ощутили справедливое проявление Божественного проклятия, а верности, после долговременной хулы, были возвращены ее грамоты благородства. Отторжение больных, выставление их на позор воскрешает в памяти гонения на ведьм, что как раз и говорит о бессилии.

Уместно, видимо, в связи с обсуждаемой проблемой сравнить СПИД с другими заболеваниями. Например, диагноз рака воспринимается массовым сознанием и отдельным человеком как смертный приговор, что ведет к очень тяжелым психологическим переживаниям. Психическое заболевание также часто самим фактов возникновения стигматизирует человека, отдаляет его от других людей, что сопровождается дополнительным стрессом для заболевшего и тяжело переносится. Больные СПИДом, как правило, испытывают и то и другое: сознание неизлечимости, обреченности на смерть усугубляется эмоциональной изоляцией, страхом, настороженным или враждебным отношением к ним со стороны общества.

При такой высокой аффективной насыщенности отношения к СПИДу начинают доминировать как в индивидуальном, так и в общественном сознании механизмы психологической защиты. Так, наряду с сочетанием явлений собственно страха заражения и стигматизации, которые взаимно усиливают друг друга, отмечено бессознательное стремление людей «забыть» об угрозе, отвернуться от нее, что проявляется иногда в безответственном, грозящем инфицированием поведении, в недооценке проблемы со стороны государственных органов. Этические вопросы, связанные со СПИДом, настолько сложны, что возникает соблазн вообще отказаться от их обсуждения и решения. Поэтому можно смело сказать, что СПИД есть опасность не только для здоровья физического или психического, но он есть опасность для общества в целом и суровое испытание для этики данного общества.

Кроме того, если мы всерьез хотим остановить эпидемию, нужно хорошо знать историю ее развития и представлять себе тех, у кого есть личный опыт жизни с вирусом. Такой опыт будет полезен и тем, кто, возможно, заразится в ближайшем будущем, и специалистам, оказывающим помощь инфицированным ВИЧ, предотвращающим дальнейшее его распространение. Кто же такие ВИЧ-инфицированные и как общество на разных этапах эпидемии относилось к ним?

Первое, что стоит сказать, - это люди, такие же, как не зараженные вирусом иммунодефицита. Но есть одна важная особенность: понятие «смерть» для них - не абстрактное будущее, а достаточно близкая реальность - в пределах 10 лет. Будучи совершенно разными людьми, те, кто узнает о заражении вирусом, задаются вопросами: что делать дальше? сколько осталось жить? как теперь жить? Кроме того, остро встают проблемы жизнеобеспечения, финансового состояния, поскольку лечение от СПИДа стоит очень дорого, а реальная трудоспособность больных значительно страдает. На последних стадиях болезни зависимость от окружающих, их помощи и ухода может быть выраженной. Именно концентрация на этих аспектах, а не сексуальная ориентация или наркотическая зависимость - отличительная черта человека, стоящего перед угрозой развития СПИДа. Знание о своем положительном ВИЧ-статусе может кардинально изменить человека, тем более, что большинство заразившихся очень молоды и не готовы к такой тяжелой болезни с таким мрачным прогнозом.

Уже изрядный опыт анализа большого числа заболевших, дает специалистам основания утверждать наличие как минимум двух генеральных путей развития личности в этом случае. К сожалению, нередкими (а по мнению отдельных специалистов, наиболее частыми) становятся следующие реакции: раз жить осталось недолго - «наплевать на все», «обществу нет до меня дела и я тоже не буду думать о нем». Второй путь - когда человек начинает значительно более серьезно относиться к себе, своим близким, максимально использовать все свои возможности. Опыт работающих с ВИЧ-инфицированными в России и за рубежом показывает, что можно добиться ситуации, когда большая часть заразившихся вирусом выбирает второй вариант поведения. Но тут необходима специальная работа. Для этого инфицированные должны отчетливо понимать особенности ВИЧ-инфекции, знать, кто и чем может реально им помочь. Важно также уметь сохранять присутствие духа, спокойствие, грамотно принимать нужные лекарства, ухаживать за своим телом, следовать диете, соблюдать многие меры предосторожности.

С точки зрения социально-психологических исследований проблемы СПИДа, нужно подчеркнуть следующий момент: когда человек узнаёт, что инфицирован ВИЧ, он сталкивается со многими предубеждениями, существующими в обществе. До сих пор распространено мнение, что СПИД - постыдное заболевание, свидетельствующее об испорченности, аморальности больного. Нередко также бытует мнение, что вирус все-таки передается через белье, слюну или укусы комаров? Самые преданные друзья и супруги могут отвернуться и предпочесть бегство мифической неизбежной угрозе заражения при бытовом контакте.

Социальные психологи установили целый ряд явлений, сопутствующих изменению индивидуального и общественного сознания, отмеченного у лиц с ВИЧ инфекцией. Если тип реакций конкретного человека можно отнести к первому из обозначенных выше сценариев, то поведение по типу «отказа от продолжения жизни» действительно встречается часто. Однако еще более показательно другое. Если здоровым и неинфицированным лицам, в том числе врачам, предлагают пофантазировать на тему возможного заражения, то подавляющее большинство из них предполагают у себя этот, первый сценарий. Так, на вопрос: «Что бы Вы сделали, узнав, что заражены ВИЧ?» большинство опрошенных специалистов, включая врачей, отвечают в духе: «Уехал, бросил все, отказался бы от привычных целей и усилий как не имеющих смысла». Помимо указания на неготовность большинства к этой серьезной болезни и совладанию с ней, такие ответы могут быть проинтерпретированы еще одним способом. Их легко понять как свидетельство нашего скрытого «послания» лицам реально инфицированным, «послания» с пожеланием уйти из нашей жизни, а может быть и из жизни вообще. Печально, но именно этого общество ждет от инфицированных ВИЧ. По большому счету, за тайной надеждой, что именно так они и будут поступать, стоит естественный страх людей за себя, за жизнь детей, близких, друзей. Но одновременно не осознается очевидное: можно избежать встречи с ВИЧ и совсем не обязательно избавляться от инфицированных. Более того, люди, пережившие трагедию заражения, наиболее активно, осознанно участвуют в защите общества от распространения ВИЧ.

В нашей стране зарегистрировано около 300 тыс. человек, инфицированных вирусом иммунодефицита, и каждый день выявляются всё новые случаи. Если верить социологам, россиянин в среднем имеет от 3 до 8 близких ему людей. То есть, проблемы, связанные с ВИЧ, затрагивают уже до 1 млн. наших сограждан. И это если следовать только официальной статистике, поскольку раздаются голоса, высказывающие мнение о необходимости умножения официальных цифр как минимум на три. Зараженные, их близкие несут вполне определенные личные потери от эпидемии - экономические, социальные, психологические. Что делать с болью этих людей, в том числе врачей, медсестер СПИД-центров, похоронивших уже десятки своих пациентов и идущих к новым, которым они мало чем могут помочь? Им тоже нужна поддержка. Эпидемия расползается так быстро, что порой мы не успеваем увидеть всех её последствий и конкретных, страдающих от неё россиян.

Сейчас многое начинает меняться. Значительно улучшилось отношение (особенно не медиков) к инфицированным. Люди, в чью жизнь ВИЧ входит как своя болезнь или болезнь близких, любимых, понимают: от проблем уже не отмахнешься, о них надо думать каждый день и каждый день что-то предпринимать. Причем, на самом деле все обстоит не так гипертрофированно страшно, как представлялось раньше, хотя и не просто. Как не крути, у нас, однако, нет выбора: если кому-то рядом плохо, рано или поздно это станет и нашей проблемой.

Тестирование на ВИЧ и уважение автономии пациента

В западных странах проблеме тестирования на наличие вируса иммунодефицита уже много лет. Первоначально отношение к такому обследованию было в основном отрицательным, поскольку преобладали соображения страха, стигматизации, да и качество анализов было низким. За ошибки в диагностике нередко платилась жестокая цена: известны случаи суицидов на основе ошибочных выводов. Сейчас точность анализов значительно повысилась, и, кроме того, в большинстве стран преобладают анонимные формы обследований.

В нашей стране ситуация также претерпевала со временем значительные изменения. Результатами ранее упомянутого отношение к ВИЧ-инфицированным в советский период, а также иллюзии о том, что СПИД можно сдержать запретительными мерами, стало то, что в СССР была утверждена обязательная регистрация заболеваний СПИДом с момента выявления первого случая заболевания. На начальном этапе политика борьбы со СПИДом в СССР почти целиком сводилась к обязательному скринингу. Так, в Указе Президиума Верховного Совета СССР «О мерах профилактики заражения вирусом СПИД» от 1987 г. говорилось о том, что как граждане СССР, так и находящиеся на его территории иностранцы могут быть в обязательном порядке привлечены к медицинскому освидетельствованию на предмет заражения вирусом СПИД. Согласно Указу, заведомое подвергание другого лица опасности заражения СПИДом каралось лишением свободы на срок до 5 лет.

Когда центры, проводящие тестирование на СПИД, передавали сведения в районные санэпидстанции, их действия не противоречили действовавшему в то время «Закону РСФСР о здравоохранении» (1971 г.), поскольку статья 19 гласила: «Руководители учреждений здравоохранения обязаны сообщать сведения о болезни граждан органам здравоохранения в случаях, когда этого требуют интересы охраны здоровья населения». Исключить в случаях такой практики распространение информации фактически невозможно.

Скрининг - выявление частоты нераспознанной заболеваемости с помощью быстродействующих тестов. Как правило, скрининг предполагает плановое тестирование в рамках всей популяции или отдельных групп внутри популяции. Серологический тест на наличие у человека антител к ВИЧ стал широко доступен с 1985 г. В массовой практике тестирования и скрининга чаще всего используются методы иммуноферментного анализа, которые, однако, могут давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Тем не менее, во многих странах принят обязательный скрининг на ВИЧ крови, спермы, других донорских тканей и органов. В США с 1985 г. введено обязательное тестирование в армии (ежегодно обязательному обследованию на ВИЧ подлежат 2 млн. рекрутов, военнослужащих и резервистов). В некоторых штатах проверка на СПИД обязательна перед вступлением в брак, а с 1997 г. к обязательной проверке на ВИЧ всех новорожденных приступили в штате Нью-Йорк. В целом в США существует множество законоположений об обязательном тестировании на ВИЧ, что отличает эту страну от остальных.

В Японии Министерство труда только в 1994 г. рекомендовало работодателям отказаться от требования обязательного тестирования при приеме на работу. Тем не менее, обязательное тестирование должны проходить работники, направляемые компаниями на работу в страны, законодательство которых требует от иностранцев наличия сертификата об отсутствии ВИЧ-инфекции и СПИДа. В этих случаях наличие положительного результата тестирования означает, что такой работник не будет послан за рубеж, однако руководство кампании обязано гарантировать ему сохранение рабочего места внутри страны.

Важнейшее моральное обязательство врача, содержащееся в «Женевской декларации» Всемирной медицинской ассоциации (ВМА), гласит: «Я не позволю соображениям пола или возраста, болезни или недееспособности, вероисповедания, этнической, национальной или расовой принадлежности, политической идеологии, сексуальной ориентации или социального положения встать между исполнением моего долга и моим пациентом». Имея дело с ВИЧ-инфицированными или больными СПИДом, врачу приходится сталкиваться не только с клинической реальностью, но и с правовыми нормами. Запрет на какую-либо дискриминацию является нормой международного права, содержится во многих документах, принятых различными международными организациями, членом которых является и наша страна..

Грубейшим нарушением профессиональной медицинской этики является разглашение диагноза. Имеется огромное множество примеров, когда такого рода неэтичное и противозаконное поведение медицинских работников инициировало дискриминацию, остракизм, а то и прямое насилие по отношению к вирусоносителям или больным СПИДом. Разглашение врачебной тайны медиками зачастую было проявлением все той же «спидофобии» в обществе, то есть работники здравоохранения не только нарушали законные права своих пациентов, но и сами становились проводниками настроений страха перед СПИДом.

С учетом сложившейся ситуации, в ст.7 принятого в 1991 г. Закона СССР «О профилактике заболевания СПИД» было зафиксировано требование: «Медицинские работники и другие лица, которым в связи с выполнением служебных обязанностей стали известны сведения о проведении медицинского освидетельствования на заражение ВИЧ (заболевание СПИД) и его результаты, обязаны сохранять эти сведения в тайне». Однако в ст.61 действующих сегодня «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» помимо определения объекта врачебной тайны и требований конфиденциальности указаны ситуации, допускающие распространение сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента. Одной из таких ситуаций, согласно Закону, является «угроза распространения инфекционных заболеваний». Тут вновь находят подтверждение как отмеченные нами выше недостаточность и противоречивость правовых норм, так и неизбежность принятия врачом самостоятельных компромиссных решений, с выбором между личными интересами пациента, с одной стороны, и общественными интересами, с другой.

Если вернуться к тестированию на ВИЧ, то нужно отметить, что вероятная ошибка дает положительный, а не отрицательный результат. В случае положительного результата тестирования донорская кровь обязательно подлежит уничтожению. Что же касается самого донора, то ему проводится контрольное тестирование. Ложноотрицательные результаты тестирования прежде всего зависят от того, что инкубационный период для ВИЧ-инфекции составляет 1-3 месяца (в среднем - 6 недель). В течение этого периода человек уже является вирусоносителем (и потому заразен), чего, однако, тест на антитела к ВИЧ не выявляет. Иногда такой «невидимый период» (или, как его еще называют, «скрытый период циркуляции вируса») может достигать трех лет.

Возможность пройти тест на наличие антител к ВИЧ должна предоставляться каждому. В современном обществе тестирование может быть добровольным и обязательным. При добровольном анонимном тестировании пациент регистрируется под номером; при этом допустимо указание демографической информации (возраст, пол), но в документы не заносятся ни фамилия, ни адрес обследуемого. При добровольном конфиденциальном тестировании сведения о личности пациента отражаются в его медицинских документах, однако пациенту должны быть предоставлены гарантии неразглашения информации.

Тестирование на ВИЧ непременно должно сопровождаться консультированием пациента как до, так и после проведения тестирования. Адекватное информирование пациента подчас становится лучшей психотерапией. В зависимости от индивидуальных психологических характеристик каждого пациента его целесообразно проинформировать о том, что в медицинской литературе неоднократно сообщалось о случаях, когда регулярная половая жизнь с ВИЧ-инфицированным партнером в течение многих лет не приводила к заражению; что такое ложноположительные результаты тестирования; что положительный результат еще не означает заболевания СПИДом; что медицине известны случаи, когда СПИД не развивается у «ВИЧ-позитивов» более 10 лет, и т.д. Грубейшим нарушением профессиональной этики будет не предваряемое компетентным консультированием сообщение пациенту о положительном результате тестирования, еще не подтвержденном в повторном анализе. Пациенты окончательно информируются о результатах тестирования только после подтверждения положительных результатов тестирования. Это делается для того, чтобы избежать трагических случаев, подобных тому, который произошел в Риге в 1991 г., когда супруги, узнав о положительном результате тестирования одного из них, покончили жизнь самоубийством, а посмертные исследования факта заражения ВИЧ не обнаружили. В целом многие зарубежные специалисты считают, что практика обязательного тестирования на ВИЧ не только нарушает права человека, но также оказывается малоэффективной как заслон на пути распространения эпидемии, а потому ее использование должно быть достаточно ограниченным. ВОЗ также не поддерживает практику обязательного тестирования.

В нашей стране первоначально в изданных Минздравом СССР «Правилах медицинского освидетельствования на выявление заражения вирусом СПИД» говорилось, что освидетельствованию подлежат: доноры (крови и других тканей); советские граждане, вернувшиеся из зарубежных командировок продолжительностью более одного месяца; иностранцы, прибывшие в СССР на срок более 3 месяцев из стран, где распространен СПИД; лица из «групп риска» (постоянные реципиенты донорской крови, наркоманы, гомосексуалисты и проститутки); лица, «имевшие контакты с больными или вирусоносителями». Фактически уже с 1986 г. в стране проводился скрининг донорской крови на ВИЧ, широко была распространена также практика врачебных эпидрасследований, которая некоторое время играла у нас ведущую роль в выявлении распространения ВИЧ-инфекции. Норма, допускавшая применение принудительных мер к гражданам, уклоняющимся от обязательного тестирования, непосредственно органами здравоохранения или милиции без участия представителей прокуратуры или суда, существовала длительное время. Вряд ли запугивание населения уголовной ответственностью за «заведомое поставление другого лица в опасность заражения» имело какой-то смысл, кроме самоудовлетворения чиновников от медицины, стремившихся создать у представителей высших органов власти впечатление о том, что ими принимаются эффективные меры борьбы со СПИДом. Более реальные меры такой борьбы были приняты самими врачами-эпидемиологами, клиницистами. Так, по их инициативе в феврале 1987 г. по Всесоюзному радио было сообщено об открытии в Москве кабинета анонимного обследования на СПИД. Через несколько дней этот кабинет заработал, принимая до тысячи человек в месяц.

Начатый в 1986 г. в нашей стране обязательный скрининг на ВИЧ больших контингентов населения постоянно расширялся. Более того, вопреки принятым Минздравом СССР нормам, кое-где на основе решений, принимавшихся на местном уровне, вводилось обязательное тестирование на ВИЧ всех пациентов, поступающих в стационары (особенно хирургические). В итоге в период с 1987 по 1992 г. было проведено свыше 95 млн. тестов на ВИЧ. Какова же была эффективность столь масштабной практики? При плановых обследованиях около 29 млн. доноров зараженных выявлено не было; из более чем 27 млн. протестированных беременных женщин было выявлено 30 зараженных; из 2 млн. больных венерическими заболеваниями - 58 зараженных; из почти 2 млн. заключенных - 3 зараженных и т.д. Анонимное обследование охватило лишь около трехсот тысяч человек, но позволило выявить 13 ВИЧ-инфицированных.

Если вспомнить, что один тест обходится бюджету здравоохранения в один доллар, то возникают серьезные сомнения в целесообразности затрат таких значительных средств на проведение столь малоэффективных мероприятий. Хорошо известно, что в большинстве других стран стратегия борьбы со СПИДом иная: соответствующее просвещение населения, программы обучения отдельных социальных групп безопасным формам поведения, всемерное побуждение лиц, имеющих причины беспокоиться по поводу своего здоровья, пройти добровольное тестирование на ВИЧ и т.п. кроме того, по-видимому значительно более целесообразно обязательное тестирования на ВИЧ для определенных групп населения (так называемых групп риска).

Отдельного обсуждения заслуживает уже упомянутый и широко применяющийся в нашей стране так называемый «метод эпидрасследования». Эпидрасследование - это выявление источника заражения в каждом случае инфекции, по возможности, восстановление всей «цепочки» передачи инфекции и одновременно предпринимаемые меры по профилактике распространения инфекции. В нашей стране с помощью метода эпидрасследования в период с 1987 по 1989 г. было выявлено до 70% всех ВИЧ-инфицированных. Именно благодаря использованию этого метода была доказана внутрибольничная передача ВИЧ-инфекции на юге России. В короткий период были обследованы все, кто мог иметь хоть какое-то отношение к распространению инфекции; накоплен большой уникальный научный материал - практически от всех инфицированных были получены сыворотки и лимфоциты, причем у многих пациентов пробы брались неоднократно, что важно для изучения изменчивости вируса. В странах, где тестирование на ВИЧ проводится на добровольной основе, подобное расследование было бы просто невозможно. Можно констатировать, что в данном случае отечественные медики успешно решили острейшую проблему общественного здравоохранения - очаг инфекции был локализован и погашен за 10 месяцев - и выполнили весьма важную программу научных исследований.

В начале 90-х годов многие специалисты-медики и представители общественных движений (уже тогда в нашей стране стали формироваться общественные организации, оказывающие ВИЧ-инфицированным психологическую и социальную поддержку) осознали ограниченность стратегии, в основе которой лежит обязательное обследование (в основном - тестирование) огромных масс населения. Принципу добровольности тестирования стали уделять все большее внимание, и не только потому, что «так принято в цивилизованных странах», но и в силу привлекательности самого принципа как для пациентов, так и для врачей.

В результате в принятом в 1995 г. Федеральном законе «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» требование обязательного тестирования на СПИД «партнеров», то есть лиц, в отношении которых у медиков могли возникать подозрения на инфицированность, было отменено. Отменено также и обязательное профилактическое наблюдение ВИЧ-инфицированных в учреждениях здравоохранения. Согласно этому Закону, медицинское освидетельствование на предмет ВИЧ-инфицированности проводится добровольно, а по желанию обследуемого - и анонимно. Обязательному тестированию на СПИД подлежат только доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей, а также представители отдельных профессий (прежде всего - медики).

СПИД как ятрогения

По данным ВОЗ, на рубеже 80-х-90-х гг. 70-80% больных СПИДом заразилось половым путем, 10-20% - от своей матери, 5-10% - при введении наркотиков, 3-5% - при переливании крови и 0,01% - при медицинских манипуляциях. Две последние группы оказываются зараженными ятрогенным путем, то есть при грубейшем нарушении этического принципа «не навреди». С позиций биомедицинской этики, для врача или медсестры все ВИЧ-инфицированные пациенты имеют одинаковый моральный статус, не допускающий никакой дискриминации при оказании им медицинской помощи. В сознании большинства людей этиологический фактор незаметно трансформируется в фактор морального осуждения, в результате чего пациенты, заразившиеся половым путем или при введении наркотиков, практически всегда испытывают чувство вины, усугубляемое общественным остракизмом, и, напротив, - заразившиеся от матери или при парентеральных медицинских вмешательствах всегда воспринимаются общественным мнением как невинные жертвы.

В медицинских учреждениях передача ВИЧ-инфекции может произойти от больного к больному, от больного - к медработнику и от медработника - к больному. По степени концентрации вируса из биологических жидкостей на первом месте находится кровь. В некоторых странах 25-50% зараженных получили ВИЧ при переливании крови. В России, по данным на 1995 г., этот путь инфицирования имел место в 1% всех случаев заражения ВИЧ. Опасность передачи ВИЧ при переливании крови и ее компонентов была доказана в США еще в 1982 г., а с 1983 г. здесь уже стали применять методы стерилизации компонентов и препаратов крови, при которой ВИЧ и все другие вирусы погибали. С 1985 г. в некоторых странах начали проводить скрининг донорской крови на ВИЧ, что резко снизило опасность передачи ВИЧ-инфекции при переливании крови. В нашей стране такой скрининг донорской крови проводится с 1986 г.

В то же время ясно, что освидетельствование доноров крови (и других тканей и органов) методом выявления антител к ВИЧ не может дать 100%-ной гарантии незараженности крови - в силу существования «скрытого периода циркуляции вируса». Обследование более 100 тыс. доноров на ВИЧ, проведенное в Гематологическом научном центре РАМН, показало, что 1% донорских образцов дает в иммуноферментном анализе первичную положительную реакцию, повторный же анализ этим методом сократил число положительных реакций в 5 раз (до 0,2%). Риск можно было бы практически свести к нулю, если бы тестирование доноров на ВИЧ проводили спустя 2-3 месяца после забора крови, которую до этого момента сохраняли бы в законсервированном виде. Однако такой подход сопряжен с дополнительными финансовыми затратами и в нашей стране не используется.

Некоторое снижение риска передачи ВИЧ-инфекции с донорской кровью произойдет тогда, когда донорская служба в нашей стране откажется от использования послеабортной и плацентарной крови. При использовании двух последних источников заготовки крови отсутствует фактор личной ответственности человека, выступающего в роли донора. В самом деле, донор, сдающий кровь на основе добровольного осознанного согласия, сам оценивает, случалось ли с ним что-либо, несущее в себе опасность инфицирования ВИЧ. Моральным долгом медработников донорской службы является консультирование доноров с целью актуализации фактора личной ответственности.

Наиболее известен случай массового (около 1000 человек) заражения ВИЧ через переливание донорской крови, имевший место во Франции в середине 80-х годов. В первой половине 80-х годов, когда во многих других странах уже началось распространение ВИЧ-инфекции (прежде всего в маргинальных социальных группах), во Франции четвертая часть всей донорской крови собиралась в тюрьмах. Первой причиной столь масштабной ятрогении эксперты впоследствии признали то, что оборудование, условия сбора и хранения крови, а также квалификация медиков здесь были значительно ниже, чем в обычных клиниках.

Еще более важной причиной оказалось то, что летом 1985 года правительство Франции затормозило минимум на 3 месяца обязательное тестирование на ВИЧ донорской крови. Это было откровенно протекционистское решение, имевшее целью не допустить на французский рынок тест-системы американской фирмы «Эббот», так как разработка французского теста в знаменитом Институте им. Л.Пастера близилась к завершению. Непосредственный виновник «кровяного дела» - директор Национального центра по переливанию крови доктор М. Гаретта цинично заявил: «Это будет стоить жизни 5-10 здоровым людям». Даже с эпидемиологической точки зрения здесь была допущена грубейшая ошибка: после введения в августе 1985 г. обязательного тестирования донорской крови на ВИЧ исследования показали, что зараженность крови, собираемой в тюрьмах, в 69 раз выше той, что заготавливается в обычных клиниках. Разгоревшийся во Франции скандал с зараженной ВИЧ кровью приобрел международный характер (например, из зарубежных закупок крови в Греции в 1985 г. более 50% приходилось на Францию). В ноябре 1992 г. решением суда за проявленную «преступную халатность» М.Гаретта был приговорен к 4 годам тюремного заключения. Были осуждены еще несколько директоров банков крови. Общественность, и прежде всего ассоциация больных гемофилией, требовала, чтобы на скамье подсудимых оказались все причастные к «кровяному делу» высшие государственные чиновники, вплоть до тогдашнего премьер-министра Л. Фабиуса (Требования биоэтики: медицина между надеждой и опасениями, 1999).

На 1985 г. в Японии 52% ВИЧ-инфицированных (из общего числа 3,5 тыс.) были заражены при переливании крови. Большое количество ятрогенных заражений ВИЧ наблюдалось в Румынии, где пострадало более 3 тысяч детей.

Широкий резонанс в мире вызвала упоминавшаяся нами выше вспышка внутрибольничного заражения ВИЧ 268-ми человек (более 250 из которых были дети) на юге России. Когда в конце 1988 г. из г. Элисты поступила информация о двух только что выявленных случаях серопозитивности (у маленького ребенка и женщины), стандартный ход эпидрасследования не смог обнаружить поначалу путей заражения этих пациентов. Гипотеза о возможности внутрибольничного заражения появилась, когда выяснилось, что у ВИЧ-инфицированной женщины за несколько месяцев до этого умер маленький ребенок. Вместе с нею он проходил лечение в том же отделении больницы, где в момент эпидрасследования находился зараженный ребенок, родители которого, однако, были здоровы. Проверка еще 18-ти детей, проходивших лечение в том же отделении на протяжении последних месяцев, выявила еще троих ВИЧ-инфицированных. Гипотеза о внутрибольничном заражении ВИЧ-инфекцией в элистинской больнице подтвердилась.

Цепная реакция внутрибольничного распространения ВИЧ-инфекции приобретала все большие масштабы - некоторых инфицированных детей (когда еще неизвестно было об их заражении) стали направлять и переводить в больницы ближайших к Элисте городов - Ростова-на-Дону, Волгограда, Ставрополя и др.

Благодаря эпидрасследованию, проведенному московскими специалистами-эпидемиологами во главе с В.В. Покровским, был доказан ятрогенный характер заражения ВИЧ-пациентов на юге России: или через использование одного шприца у разных больных, или через промывание внутривенных катетеров (перед использованием их у пациентов) одним и тем же раствором гепарина. Версия внутрибольничного заражения ВИЧ в Элисте и других городах юга России была затем подтверждена вирусологами М.Гараевым и М.Бобковым, показавшими, что у всех детей в названных внутрибольничных очагах ВИЧ-инфекции обнаруживался один серотип ВИЧ-«G».

Уроки элистинской трагедии многочисленны. Наибольший положительный результат - за прошедшие годы больше случаев внутрибольничного заражения ВИЧ через нестерильные инструменты не было. Серьезным предупреждением всем практикующим врачам стал вывод ученых о том, что косвенным фактором риска ятрогенного заражения пациентов ВИЧ является слишком большая парентеральная нагрузка на больных, в том числе детей, в наших стационарах (например, в одной из больниц для введения всех назначенных препаратов 1 ребенку в течение 10 дней потребовалось 242 шприца). Еще раз пришлось убедиться, что СПИД вызывает панические настроения, неконтролируемые разумом страхи и у самих врачей: в печати сообщалось, что коллеги боялись здороваться за руку с врачами из Элисты. Едва ли не самым запомнившимся за все последние десятилетия уроком пренебрежительного отношения к правилу конфиденциальности стали грубые нарушения врачебной тайны не только местными врачами, но и московскими специалистами на первых этапах работы и очагах инфекции.

Сенсацией явились выводы отечественных специалистов о доказанных случаях передачи ВИЧ при грудном вскармливании от зараженной матери ребенку и от зараженного ребенка кормящей матери (сопутствующим фактором риска, явилось одновременное наличие трещин соска у женщины и изъязвлений во рту у ребенка). Отсюда последовала рекомендация о целесообразности отмены грудного вскармливания в таких ситуациях. В 1992 г. совещание экспертов ВОЗ и ЮНИСЕФ, рассмотрев этот вопрос, подтвердило реальность такого пути передачи вируса в отдельных случаях, отметив также, что ограниченное число детей, вскармливаемых грудью инфицированных матерей, не заражается через молоко.

В США широко обсуждались случаи заражения пациентов ВИЧ при оказании им стоматологической помощи. В одном из наиболее известных случаев пациентка, зараженная своим стоматологом ятрогенным путем, по решению суда получила компенсацию в 1 млн. долларов. Интересна и другая деталь: врач-стоматолог, узнавший о том, что в течение длительного времени он являлся источником возможного инфицирования для своих пациентов, разослал последним более 590 писем с предложением пройти тестирование на ВИЧ; из прошедших такое тестирование пациентов четверо оказались инфицированными, а у троих был доказан ятрогенный характер их заражения.

В нашей стране, в соответствии с принятым в 1995 г. Федеральным законом «О профилактике заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека», инфицирование ВИЧ ятрогенным путем влечет следующее возможное уголовное наказание: если таким путем заражен 1 человек, то виновный медработник может быть лишен свободы на срок от 2 до 7 лет; если зараженными оказались несколько человек, то на срок от 5 до 12 лет. Как видим, кроме моральных санкций вполне возможны правовые, поскольку ответственный законодатель также пытается противостоять распространению инфекции.

СПИД и профессиональный риск медицинских работников

Отказы врачей и других представителей медицинской профессии оказывать помощь ВИЧ-инфицированным - это едва ли не самая напряженная с точки зрения медицинской этики проблема. Проведенное еще в начале 90-х годов в США исследование показало, что, отказывая в помощи больным СПИДом, врачи ссылались на недостаточную специальную подготовку, страх перед инфицированием, отвращение к гомосексуалистам, наркоманам или другим представителям «групп повышенного риска», а также на опасения отпугнуть других пациентов.

Когда журналист «Московского комсомольца» решил провести расследование об отношении населения к СПИДу, он обратился в химчистку, парикмахерскую и, наконец, в частную стоматологическую поликлинику, выдавая себя за ВИЧ-инфицированного. Везде ему было отказано в обслуживании. Между тем подобный отказ не отвечает не только нормам медицинской этики и этики вообще, но и требованиям закона. Закон РФ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» предписывает: «ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям» (Ст. 14); «не допускается... отказ... в приеме в... учреждения, оказывающие медицинскую помощь» (Ст. 17).

Основной мерой для оказания помощи заразившимся вирусом иммунодефицита в России стали специализированные учреждения - Центры по профилактике и борьбе со СПИДом. В результате большинство врачей страны лишились возможности работать с инфицированными, а со временем (надо сказать, очень быстро) у них сформировалось убеждение, что они и не должны работать с такими пациентами. Это стало первым следствием создания СПИД-центров, фактически изолировавших заразившихся ВИЧ. Второе следствие, что инфицированные ограничены в получении медицинской помощи только возможностями специальных центров, как правило, крайне скудными.

Печальный опыт обычно вынуждает задуматься: что мы делаем неправильно? Известно и другое: если у врачей нет профессиональных навыков (в том числе общения с пациентами), нужных медикаментов и немедикаментозных средств поддержки, это приводит к смерти пациента. Отсутствие у многих профессиональных медиков опыта и желания работать с зараженными ВИЧ привело в появлению серьезных страхов. Реально профессиональный риск заражения при контактах медицинских работников с кровью и другими жидкостями, содержащими ВИЧ, существует и зависит от двух факторов: объема жидкости, с которой контактировал медработник, и инфекционной опасности пациента (лица с развитой стадией ВИЧ-инфекции представляют наибольшую опасность). С первых же лет распространения ВИЧ-инфекции проводятся исследования, имеющие целью определение степени такого профессионального риска. Так, проводилось специальное исследование опасности инфицирования хирургов, показавшее, что опасность инфицирования хирурга при операции у зараженного больного составляет 1:4500. В целом риск заражения для хирурга, использующего защитные средства, такой же, как при гетеросексуальном половом контакте с зараженным партнером при использовании презерватива.

В последние годы степень риска заражения при случайном уколе иглой или при порезе скальпелем, контаминированным ВИЧ, оценивается одними авторами в 1%, другими - в 0,3%. Для сравнения необходимо подчеркнуть, что риск заражения вирусом гепатита «В» при случайном уколе иглой составляет от 6% до 30%. Риск заражения ВИЧ в результате контактирования слизистой оболочки или пораженного участка кожи с инфицированной кровью весьма низок, но количественно его определить гораздо труднее. Учитывая, что в мире пока известно несколько десятков случаев (строго доказанных!) профессионального заражения ВИЧ медиков, можно сказать: риск минимален, но он реален.

Точный диагноз профессионального заражения СПИДом медицинских работников представляет собой нелегкую задачу. Не все микротравмы, получаемые ими в процессе работы, регистрируются. В контексте медицинской этики не менее важно и то, что некоторые авторы весьма скептически относятся к слишком уж малому общему числу профессиональных заражений медиков. Они считают, что немало врачей и других медицинских работников, попадающих в ситуации, чреватые заражением ВИЧ, сознательно официально не регистрируют такие случаи, а в дальнейшем некоторые из них скрывают свою ВИЧ-инфицированность, чтобы избежать возможных осложнений и прежде всего - потери работы.

Проблема профессионального заражения ВИЧ медицинских работников включает в себя не только оценку возникающей реальной опасности для их здоровья и жизни, но и меры по сведению опасности к минимуму и, наконец, собственно моральные аспекты - отношение к риску самих медиков, их пациентов и общества в целом.

Меры по снижению риска профессионального заражения, в свою очередь, имеют медико-технический и социально-организационный аспекты. В медицинских учреждениях должна быть разработана и применена система мониторинга, регистрации случаев возможного и действительного заражения ВИЧ медперсонала. Кроме того, каждый врач должен - и это его профессиональный и моральный долг - как можно больше знать о ВИЧ-инфекции и СПИДе; это знание может способствовать также и снижению уровня страха как перед возможностью заразиться, так и перед самой болезнью, о необходимости чего уже говорилось.

Согласно «Правилам проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», в случае выявления ВИЧ-инфекции у работников отдельных профессий - их перечень утверждается Правительством РФ - такие работники подлежат переводу на другую работу, исключающую условия распространения ВИЧ-инфекции. Как отмечали руководители санитарно-эпидемиологической службы российских регионов, действуя в соответствии с законом, невозможно отстранить от работы инфицированного ВИЧ медика, профессиональная деятельность которого связана с инвазивными вмешательствами.

Если инфицированный врач или медсестра остается на клинической работе, предполагающей необходимость производить инвазивные вмешательства, то возникает проблема: нужно ли сообщать о факте их инфицированности пациентам, которым они проводят такие вмешательства? В современной литературе описаны различные варианты ответа на этот вопрос. Так, один американский врач-окулист информировал своих пациентов о своей инфицированности, предоставляя им свободу выбора - лечиться у него или обратиться за помощью к другому врачу. Еще одна коллизия возникает тогда, когда, например, продолжающий клиническую практику ВИЧ-инфицированный медработник допускает неосторожность, например проникновение своей крови в кровь или на слизистую оболочку пациента. В таком случае его и профессиональным, и моральным долгом будет обязательное информирование пациента и, разумеется, оказание ему необходимой помощи.

Профилактика ВИЧ-инфицирования: этические проблемы

Массовое заражение вирусом иммунодефицита - реальная угроза национальному бюджету. В индустриальных странах, например, лечение одного инфицированного ВИЧ обходится в 50-100тыс. долларов в год, отечественные схемы лечения также достигают стоимости 10 тыс. долларов. Безусловно, проведение целевых профилактических компаний по предупреждению распространения ВИЧ должно стать приоритетной задачей российского здравоохранения.

Одной из первых профилактических программ по обмена игл провела в 1984 году в Амстердаме организация самопомощи для потребителей инъекционных наркотиков «Junkiebonden». Это было реакцией на отказ аптекарей продавать наркоманам шприцы. Наряду с несомненной эпидемиологической целесообразностью данной программы, в ней присутствовал также и антидискриминационный аспект. С 1986 года подобные проекты стали осуществляться в других странах Европы, в США, Канаде, Австралии. По имеющимся данным, обмен шприцев способствует и снижению на 73 процента поведенческого риска. В городах, где такой обмен проводится, количество инфицированных сокращается на 5,8 процента в год (где не проводится - возрастает на 5,9 процента). В процессе шести исследований, инициированных правительством США, было установлено: обмен шприцев не приводит ни к росту числа инъекционных наркоманов, ни к увеличению потребления наркотиков.

Важны также системы как профилактики наркотической зависимости, так и реабилитации при ее наличии. Во многих странах для лечения зависимых от опиатов людей используются метадон, бупренорфин, орлаам. Начиная с 1963 году метадона гидрохлорид назначается для стабилизации соматического состояния потребителей героина. Сегодня уже накоплен солидный опыт, свидетельствующий, что поддерживающая метадоновая терапия - наиболее доступный метод, позволяющий снизить как уровень инъекционного употребления наркотиков, так и риск заражения ВИЧ. В частности, два когортных исследования, проведенных в Филадельфии (выборка - 255 героиновых наркоманов), выявили, что спустя 3 года случаи инфицирования ВИЧ среди тех, кто не получал метадон, почти удвоились. У участников программы заместительной терапии они возросли лишь на 5 процентов (причем, только за счет прекративших лечение). Метадоновая терапия помогает также ограничить опасную практику совместного использования шприцев. Однако в нашей стране метадоновая терапия запрещена.

Широко известной стала программа «Harm Reduction» («Снижение Вреда»), направленная на предупреждение развития у наркоманов ВИЧ/СПИДа, гепатитов В, С, туберкулеза, заболеваний, передающихся половым путем. К ее методам относятся лечение наркозависимости с помощью заместительных препаратов, обмен инъекционного инструментария, аутрич («outreach») или работа на улицах, консультации и тестирование на ВИЧ потребителей наркотиков, организация семинаров, так называемых фокусных групп. Проекты обмена шприцев в сочетании с программами профилактики и реабилитации позволяют стабилизировать уровень заражений ВИЧ. Например, в Австралии уже на протяжении многих лет инфицированность не превышает 3-х процентов. В Эдинбурге (Шотландия), где программы по обмену игл и заместительная терапия были запрещены, распространение ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в середине 80-х достигало 50 процентов, тогда как в Глазго, находящемся в пятидесяти милях, не превышало, благодаря этим программам, 5 процентов. Накопленный в США опыт (36 проектов) показывает: такая форма работы приводит к снижению инъекционного и неинъекционного потребления наркотиков, прекращению или сокращению использования совместного инструментария, более частой стерилизации игл, применению презервативов и практике безопасного секса, стимулирует обращения в медицинские центры. Сам метод «outreach», использующий принцип «равные обучают равных», представляет собой технологию, когда прошедшие особый образовательный курс добровольцы или бывшие наркоманы посещают места, где происходит продажа, приготовление, употребление наркотических средств. Целью является установление прямых контактов, изучение особенностей поведения потребителей инъекционных наркотиков, консультирование, распространение информационных брошюр, листовок. Это некоторое связующее звено между труднодоступной популяцией потребителей инъекционных наркотиков и медицинскими, социальными службами, которые зачастую не в состоянии поддерживать с ними стабильные отношения.

В России первый крупномасштабный проект «outreach» начали осуществлять в 1997 году в Москве «Врачи без границ» (Голландская секция). Сегодня такие проекты реализуются в Казани, Балаково, Вологде, Пскове, Нижнем Новгороде, других городах. На основе оценки ситуации в РФ, предусмотрены создание образовательных программ по специальной методике предупреждения передачи ВИЧ для российских врачей, работников правительственных структур и неправительственных организаций; разработка и внедрение программ профилактики среди потребителей инъекционных наркотиков в регионах РФ; предложены процедуры обеспечения политической поддержки инициативы на правительственном уровне. Подготовка врачей предполагает развитие навыков работы с группами риска; взаимодействие с бывшими потребителями инъекционных наркотиков и наркозависимыми пациентами; проведение экспресс-оценки ситуации в конкретном регионе для определения масштабов, характера использования наркотических веществ (особенно инъекционных) и связанного с этим рискованного поведения; разработку эффективного плана действий по предупреждению передачи ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков. Была организована в России и систему обучения, с января 1997 такое обучение прошли несколько сотен специалистов из разных регионов РФ. Однако нужно сказать, что для успешного внедрения таких программ в жизнь многое предстоит сделать, причем в том числе по преодолению стереотипов массового сознания, стигматизирующих как собственно ВИЧ-инфицированных, так и наркоманов, об особом отечественном подходе к которым мы ранее писали.

И еще один аспект вопроса должен быть рассмотрен: катастрофический рост числа ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС). Рост связан не только с тем, что эпидемия получает все большее распространение в нашем обществе в целом, но и с особенностями национальной карательной политики. Действующее законодательство длительно относило употребление наркотиков к уголовно наказуемым деяниям, а потому, как мы тоже отмечали выше, национальным способом борьбы с наркоманией и ВИЧ фактически была изоляция наркоманов в стенах пенитенциарных учреждений.

Сейчас, с введением нового Уголовного Кодекса, ситуация изменилась, но последствия практики прошлых лет сохраняются. Кроме того, разрастается сама эпидемия СПИДа, и если ранее лидировали обе столицы, наш анклав на западе - Калининградская область, некоторые богатые и криминализованные региона - Иркутская область, Красноярский край, то сейчас понемногу присоединяется к этому и российская глубинка. Ещё пару лет назад каждый случай ВИЧ в провинции был шокирующим событием, а сегодня норма. Система российской пенитенциарной медицины не была готова к подобному развитию ситуации, и в том не вина её, а беда. Вина лежит, в первую очередь, на наших законодателях, руководителях органов здравоохранения, определяющих государственную политику по отношению к инфицированным ВИЧ. Будучи осужденными, они должны содержаться, согласно новому Уголовно-исполнительному кодексу, в «специальных лечебно-исправительных учреждениях», а подследственные - в отдельных камерах следственных изоляторов. Существующие реалии российской жизни таковы, что санитарная грамотность населения низка и это порождает первобытный страх перед СПИДом. После принятия нового Уголовно-исполнительного кодекса прошло несколько лет, но лечебно-исправительных учреждений для инфицированных ВИЧ как не было, так и нет.

Попытки их создания вызывают резкие протесты руководства регионов, все главы субъектов Российской Федерации категорически отказались размещать на своей территории специализированные лечебно-исправительные учреждения. Поэтому инфицированные ВИЧ содержатся, в изолированных участках колоний или отдельных камерах следственных изоляторов.

Разумеется, в такой ситуации нет речи о соблюдении врачебной тайны, эти осужденные становятся в тюрьме изгоями. Вместе с тем, находясь в изоляторе, они определенным образом спекулируют на своем диагнозе - требуют льгот, привилегий, создавая невыносимые условия для работы персонала.

Если добавить к этому распространенный в криминальной среде татуаж, представляющий реальную угрозу заражения вирусом иммунодефицита тех, кто не употребляет наркотики, не имеет гомосексуальных контактов, если вспомнить об общем количестве находящихся в местах лишения свободы россиян, о том, что угроза ВИЧ-инфицирования реальна в связи с переливанием крови, а любой, имеющий хоть малейшее отношение к службе крови, знает, что в большинстве своем донорами становятся люди, которым не хватает денег на хлеб или водку и это часто бывшие клиенты пенитенциарных учреждений … итак, очевидно, что число связанных со СПИДом проблем много выше, чем кажется на первый взгляд, и отмахнуться от них не удастся никому.

Поэтому только реальная, взвешенная, ответственная и основанная на этических принципах позиция может обеспечить хотя бы относительный успех в работе по профилактике «чумы ХХ века».