Восстановительный период острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в левом каротидном бассейне

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики


Заведующий кафедрой - д.м.н., проф. Магжанов Р. В.

Преподаватель - Мирсаев Т.Р.


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ


Куратор - студентка гр. ЛВ-502Б

Мифтахова Р.Д.


Уфа - 2014

  1. Паспортная часть

Ф.И.О.:

Пол: мужской

Национальность: татар

Профессия, место работы (учёбы), должность: не работает, инвалид 1 группы

Постоянное место жительства:

Дата поступления: 08.04.2014 года


  1. Жалобы

На момент поступления больной активно жалоб не предъявляет в связи с моторной афазией. При наводящих вопросах жалуется на нарушение речи, слабость в правых конечностях.


  1. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Больным себя считает с 10.072013 года, когда рано утром был обнаружен супругой уже с речевым и двигательным нарушением. С 10.07.13 по 08.08.13 находился на лечении в неврологическом отделении Дюртюлинской ЦРБ. Многократно находился на реабилитационном лечении.


  1. История жизни (anamnesis vitae)

Родился в семье простых рабочих первым по счёту ребёнком. Со слов больного, родился он в срок, беременность матери и роды протекали нормально. Рос и развивался в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей: молочные зубы начали прорезываться в 5-6 месяцев, коренные в 6 лет, сидеть начала в 6-7 месяцев, стоять в 8 месяцев, ходить в 1 год, речь развивался без каких-либо особенностей в соответствии с возрастом, питание в раннем детстве было удовлетворительным. Со слов больного родства между его родителями нет, при зачатии они были здоровы. С 7 лет пошел в школу, окончил 10 классов школы. После школы в 17 лет поступил в ПТУ, который окончил в 19 лет, после чего начал свою трудовую деятельность.

Половую жизнь начал в 18 лет. Условия и режим труда были удовлетворительными, но связаны с постоянной физической нагрузкой.

В настоящий момент женат. Имеет двух дочерей.

В настоящий момент бытовые условия удовлетворительные, проживает в своем доме с женой.

Питается регулярно, полноценно. Принимает пищу в течение 30 минут 3-4 раза в день.

Не курит. Алкоголь не употребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.

Туберкулезом, желтухой, венерическими заболеваниями не болел. Контузии, нервные и психические расстройства отрицает. Ранее кровь, её компоненты или кровезаменители не переливались.

Перенесенные заболевания: Атеросклероз МАГ Синдром такаясу. Стеноз сонных артерий с обеих сторон, ХНМК 2 ст., инфаркт миокарда - по ЭКГ, гипертоническая болезнь.

Непереносимость пищевых продуктов, вакцин и сывороток отрицает.

Инвалид 1 группы.

. Настоящее состояние (status presens)


Общий осмотр (inspectio)

Температура тела 36,6 0С

Общий вид:

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения - нормостенический. Рост - 170 см, масса тела - 75 кг.

Цвет кожи и видимых слизистых оболочек розовый. Сыпи нет. Кожа эластичная, умеренной влажности. Тургор кожи снижен. Волосы седые.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеки не отмечаются.

Доступные пальпации лимфатические узлы - подчелюстные, подмышечные и паховые - не увеличены. Они единичные, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Рубцов над лимфатическими узлами не отмечено.

Костная система:

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Исследование суставов:

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а так же болезненности не отмечается. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Система органов дыхания

Жалоб нет.

Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания участвуют. Тип дыхания - брюшной. Частота дыхания 17 в минуту. Ритм дыхания правильный.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Границы легких в пределах нормы.

При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения

Жалобы на периодическое повышение артериального давления до 170/100 мм.рт.ст.. на момент осмотра АД 115/70мм рт.ст.

При осмотре сосудов шеи отмечается умеренная пульсация сонных артерий.

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный.

Сердечный толчок отсутствует.

Пульсации в эпигастральной области нет.

Границы относительной, абсолютной тупости сердца, сосудистого пучка в пределах нормы.

Тоны сердца ясные. Частота сердечных сокращений - 75 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.

Система органов пищеварения

Жалоб нет. Аппетит не нарушен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки потребляет около 1700 мл воды). Глотание свободное, безболезненное. Физиологические отправления в норме.

При осмотре полости рта слизистая оболочка розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Наличие кариозных зубов.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, суховат, слегка обложен белым налётом.

Зев розовой окраски.

Живот нормальной формы, симметричен.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Глубокая пальпация без особенностей.

При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы.

Печень пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Георгиевкого-Мюсси - отрицательные.

Селезёнка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Система мочевыделения

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Система половых органов

Жалоб нет. Половая функция снижена.

Тип оволосения мужской. Голос высокий. Грудные железы симметричны, без деформаций, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Осмотр наружных половых органов не проводился.

Эндокринная система

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа слегка пальпируется..

Неврологическое и психическое состояние

Функции черепных нервов.пара-обонятельный нерв. Гипосмии, аносмии, дизосмии, обонятельных галлюцинаций нет.пара -зрительный нерв. Острота зрения в обеих глазах 0,8. Цветоощущение не нарушено, правильное. Зрительные галлюцинации отсутствуют. Ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий перед глазами нет., IV, VI пары-глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. Форма зрачков груглая. Анизокории нет. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) живая. Аккомодация не нарушена. Легкий парез конвергенции билатерально. Симптом Арджилл-Робертсона отрицательный. Косоглазия нет. Объём движения глазных яблок не нарушен. Двоения в глазах, экзофтальма, энофтальма нет. Триада Горнера отсутствует.пара. Поверхностная и глубокая чувствительность на лице, слизистой рта и языка не нарушена. Точки выхода ветвей тройничного нерва на лице безболезнены. Объём движений нижней челюсти нормальный и составляет примерно 30-35о, трофика не нарушены. Тонус жевательной мускулатуры нормальный, сила удовлетворительная. Корнеальный, конъюнктивальный и нижнечелюстной рефлексы живые.пара. Лицо асимметрично: носогубная складка справа сглажена и в покое, и при оскале зубов. Размер глазных щелей, их смыкание, наморщивание лба, нахмуривание бровей сохранены, симптома паруса нет. Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка сохранена.пара. Острота слуха: шёпотная речь улавливается каждым ухом на расстоянии 5 м. Опыты Ринне, Вебера положительные. Нистагма нет., X пары. Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Язычок свисает посередине, подвижен. Глотание и фонация не нарушены. Рефлексы со слизистой мягкого нёба и задней стенки глотки сохранены. Вкусовая чувствительность задней 1/3 языка сохранена.пара. Голова расположена ровно. Тонус грудино-ключично-сосцевидной и трапецевидной мышц нормальный, сила удовлетворительная, атрофии, гипо- и гипертрофии не отмечается. Повороты головы и поднимание плеч в полном объёме, без особенностей. Фасцикуляций и гиперкинезов нет.пара. Движения языка в полном объёме, без особенностей. Атрофии, гипо- и гипертрофии языка не обнаружено. Легкая девиация языка влево. Фибриллярных подёргиваний языка нет. Механическая возбудимость нормальная.

Двигательные функции.

Атрофии, гипо- и гипертрофии, фибриллярных и фасцикулярных подёргиваний при исследовании всех групп мышц нет. Механическая возбудимость мышц и нервов сохранена.

Тонус мышц повышен в мышцах правой руки до 3 баллов по Эшворту, в ноге 2 балла. Объем пассивных движений ограничен в правом плечевом суставе за счет контрактуры.

Мышечная сила в левых конечностях 5 баллов, в правой руке незначительные движения в плече, ноге - в пределах 2-3 баллов

Рефлексы.

Периостальные рефлексы (надлопаточный, с шиловидных отростков, лучевой и локтевой костей, костно-абдоминальный) живые, усилен справа.

Сухожильные рефлексы (с сухожилия двухглавой и трёхглавой мышц, коленные, ахилловы) живые, больше выражены на правых верхней и нижней конечностях.

Патологические кистевые и стопные рефлексы.

Сосательный, хоботковый, ладонно-подбородочный рефлексы, защитные рефлексы отсутствуют.

Чувствительные функции.

Правосторонняя гипестезия

Менингиальные симптомы.

Ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига, Брудзинского (верхнего, среднего, нижнего), Данцига, Менделя нет.

Вегетативно-трофические функции.

Цвет и температура кожи не изменены. Оволосение по мужскому типу. Трофических нарушений нет. Орто- и

клиностатические пробы не проводились, проба Ашера - Данини в пределах нормы. Пульс 75 уд/мин, АД справа и слева 115/70.

Функции тазовых органов.

Отхождение кала и мочи регулярное, без учащённых позывов, без задержки.

Высшие корковые функции.

Обращенную речь понимает, моторная афазия. Некоторые команды выполняет, но наблюдаются явления диспраксии.

Психические функции.

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности, слегка заторможен.

Отношение к обследованию спокойное. Болезнь свою сознаёт, отношение к своей болезни адекватное. Настроение удовлетворительное. Раздражительности нет.

. Диагноз


Синдромный диагноз (с обоснованием):

-Синдром центрального гемипареза справа до плегии в руке.

Выставлен на основании снижении мышечной силы справа в пределах 2-3 баллов, повышения мышечного тонуса в правой руке до 3 баллов по Эшворту, в ноге 2 балла, усиление сухожильных рефлексов справа.

-Синдром правосторонней гипестезии

Выставлен на основании снижения поверхностной чувствительности в правых конечностях.

Топический диагноз:

На основании правостороннего центрального гемипареза, гемигипестезии поверхностных видов чувствительности, можно сделать вывод о локализации поражения в надкапсулярной области левого полушария с проекцией на предцентральную и

постцентральную извилину .


VIII. План обследования


Лабораторные методы исследования:

  1. Общий анализ крови
  2. Общий анализ мочи
  3. Биохимический анализ крови
  4. Анализ крови на сахар
  5. ПТИ
  6. Анализ крови на наличие HBsAg,RW,ВИЧ

Инструментальные методы исследования:

  1. ЭКГ
  2. РЭГ
  3. МРТ

Консультации:

. Окулиста

. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов


Лабораторные методы исследования:

  1. Общий анализ крови:

Эритроциты 3,98 * 1012 /л

Гемоглобин 130 г/л

Гематокрит 37,9%

Лейкоциты 8,7 * 109 /л

Тромбоциты 236*109/л

СОЭ 50 мм/ч

Общий анализ мочи:

Прозрачность: прозрачная

Цвет: соломенно-жёлтый

Реакция среды: кислая

Удельный вес: 1012

Белок: отрицательный

Эпителий плоский: 1-2 в п/з

Лейкоциты: 1-2 в п/з

  1. Биохимический анализ крови :

Общий белок 70,5 г/л

Креатинин 127 мкмоль/л

Общий билирубин 24,3 мкмоль/л

Холестерин 6,46 ммоль/л

АЛТ 22

АСТ 21

  1. Анализ крови на сахар:

Сахар крови 3,8 ммоль/л

  1. ПТИ: 93,4;
  2. МНО: 0,97
  3. АПТВ 0,92

Анализ крови на наличие HbsAg:Отрицательно.

Инструментальные методы исследования:

. ЭКГ

Заключение: Синусовый ритм ЧСС 55 уд в мин. Неполная блокада передней ветви левой н.п. Гиса. Умеренные диффузные нарушения процессов реполяризации.

. КТ головного мозга: ишемический инсульт в бассейне левой СМА.


X. Дифференциальный диагноз


Распространенность поражений (гемипарез и гемигипестезия) исключает локализацию очага в коре и спинном мозге, кроме того против поражения спинного мозга свидетельствует то что, на стороне гемипареза сохранена глубокая и снижена

поверхностная чувствительность. Отсутствие альтернирующих симптомов позволяет исключить поражение на уровне ствола мозга. Поражение капсулы можно исключить, так как у больного нет гемианопсии, не полностью утрачена чувствительная и двигательная функции.

На основании анамнеза, отсутствии общемозговой симптоматики можно исключить ЧМТ. Отсутствие общемозговой симптоматики, отсутствие белково-клеточной диссоциации говорит против опухоли. Анамнез (постепенное развитие симптомов) позволяет исключить эмболию.

. Клинический диагноз и его обоснование


Диагноз заболевания:

Восстановительный период острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу (атеротромботический подтип) в левом каротидном бассейне (10.07.13) с явлениями центрального гемипареза справа до плегии в руке, моторной дисфазии и диспраксии.

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз выставлен на основании:

жалоб больного на нарушение речи, слабость в правых конечностях.

истории настоящего заболевания: больным себя считает с 10.07.13года, когда рано утром был обнаружен супругой уже с речевым и двигательным нарушением. С 10.07.13 по 08.08.13 находился на лечении в неврологическом отделении Дюртюлинской ЦРБ. Многократно находился на реабилитационном лечении.

объективного обследования (неврологические синдромы):

Синдром центрального гемипареза справа до плегии в руке.

Выставлен на основании снижении мышечной силы справа в пределах 2-3 баллов, повышения мышечного тонуса в правой руке до 3 баллов по Эшворту, в ноге 2 балла, усиление сухожильных рефлексов справа.

Синдром правосторонней гипестезии

Выставлен на основании снижения поверхностной чувствительности в правых конечностях.

- топического диагноза: правостороннего центрального гемипареза, гемигипестезии поверхностных видов чувствительности, можно сделать вывод о локализации поражения в надкапсулярной области левого полушария с проекцией на предцентральную и

постцентральную извилину .

результатов лабораторных и инструментальных методов обследования, дифференциального диагноза. Этиология и патогенез


Ишемический инсульт возникает чаще всего в результате атеросклеротического поражения магистральных сосудов, нередко на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета. Реже причиной ишемического инсульта являются ревматизм, васкулиты другой этиологии (узелковый периартериит и др.), заболевания крови(лейкоз). Провоцирующую роль играют психическое и физическое перенапряжение.

Система кровообращения имеет, как известно 3 составляющие: сердце (насос), обеспечивающее ритмическую подачу крови в сосуды, собственно сосуды и кровь. Нарушение функционирования каждой из этих составляющих может быть причиной ишемических нарушений мозгового кровообращения. Ведущими среди этих нарушений являются: атеросклеротическое поражение сосудов, осложняющееся спазмом и тромбозом, нарушение реологических свойств крови и соответственно нарушение микроциркуляции, изменение системной гемодинамики обусловленное патологией сердца.

То есть ишемический инсульт может развиваться вследствие закупорки сосуда тромбом или эмболом (40 %) или сосудистой мозговой недостаточности, возникающей в бассейне стенозированного сосуда и усиленной вследствие нарушения системной гемодинамики.

При этом атеросклеротические бляшки значительно чаще определяются в магистральных сосудах черепа. Источником эмболии мозговых сосудов часто бывают продукты распада атеросклеротических бляшек и СА и ПА агрегаты тромбоцитов.

Около 15-20 % эмболий кардиогенной этиологии (эндокардиты, пороки сердца, инфаркты миокарда, мерцательная аритмия). При операциях на сердце, сосудах черепа - воздушная эмболия. Газовая эмболия при декомпрессии. Жировая эмболия при переломах трубчатых костей.

По данным клинико-ангиографических обследований описаны ишемии, обусловленные ретроградным кровотоком, вследствие синдрома обкрадывания:

. каротидно-каротидный - переток крови через переднюю соединительную артерию из не пораженной ВСА.

. синдром обкрадывания в ВСА при закупорке общей сонной артерии из-за более резкого снижения давления в наружной сонной - эффект "сифона".

. каротидно-вертебральный

. вертебрально-каротидный

. синдром обкрадывания по корковым анастомозам.

Что касается спазма мозговых сосудов, то к настоящему времени не получено убедительных данных, что он может привести к ишемии. Исключением служит ишемия при субарахноидальном кровоизлиянии.

. План лечения и его обоснование


Режим: палатный.

Диета с ограничением поваренной соли до 6 г в сутки, уменьшение количества животных жиров, замена их на растительные, богатая растительными волокнами, калием, магнием.

Назначения:

Препараты для улучшения метаболических процессов(в частности головного мозга).: Sol. Actovegini 20% - 10 ml.t.d. № 10 in amp.. Развести в 200 мл 5% раствора глюкозы, вводить в/в капельно..: Sol. Glucosi 5% - 200 ml.S. Для разведения раствора Актовегина.

Ноотропы (для максимального нивелирования гипоксических поражений головного мозга).: Sol. Piracetami 20% - 5 ml.t.d. № 10 in amp.. Вводить внутривенно. Медленно!

Средства, улучшающие мозговое кровообращение (для повышения доставки кислорода и питательных веществ к головному мозгу).: Sol. Cavintoni 0,5% - 2 ml.t.d. № 10. Развести в 200 мл 5% раствора глюкозы, вводить в/в капельно.

Гипотензивная терапия (для стабилизации артериального давления).: Tab. Сарtорrili 0,025.t.d. № 10. Принимать внутрь по 1 таб. 3 раза в день.

Антиаггреганты (для профилактики ишемического инсульта).: Tab. Acidi acetylsalicylici 0,5.t.d. № 10. Принимать внутрь по 1/4 таб. 1 раз в день после еды.

Физиолечение

Массаж, ЛФК, логопедические занятия

. Дневник

артериальный гипертензия головной мозг

16.04.2014

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор снижен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушены. АД 115/70мм рт.ст. ЧСС 75 уд/мин. Пульс на лучевой артерии аритмичный, умеренного напряжения, нормального наполнения. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул, мочеиспускание не изменены

Неврологически: в сознании. Обращенную речь понимает, моторная афазия. Некоторые команды выполняет, но наблюдаются явления диспраксии.

ЧМН: Зрачки D=S. Фотореакция живая. Легкий парез конвергенции билатерально. Нистагма нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Носогубная складка справа сглажена. Легкая девиация языка влево. Глотание не нарушено. Мышцы при пальпации безболезненны. Без признаков гипотрофии. Тонус повышен в правой руке до 3 баллов по Эшворту, в ноге 2 балла. Объем пассивных движений ограничен в правом плечевом суставе за счет контрактуры. Мышечная сила в левых конечностях 5 баллов, в правой руке незначительные движения в плече, ноге 2-3 балла. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук и ног D>S, патологические кистевые и стопные рефлексы справа. Правосторонняя гипестезия. Менингеальных знаков нет.

.04.2014.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор снижен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушены. АД 115/70мм рт.ст. ЧСС 75 уд/мин. Пульс на лучевой артерии аритмичный, умеренного напряжения, нормального наполнения. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул, мочеиспускание не изменены

Неврологически: в сознании. Обращенную речь понимает, моторная афазия. Некоторые команды выполняет, но наблюдаются явления диспраксии.

ЧМН: Зрачки D=S. Фотореакция живая. Легкий парез конвергенции билатерально. Нистагма нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Носогубная складка справа сглажена. Легкая девиация языка влево. Глотание не нарушено. Мышцы при пальпации безболезненны. Без признаков гипотрофии. Тонус повышен в правой руке до 3 баллов по Эшворту, в ноге 2 балла. Объем пассивных движений ограничен в правом плечевом суставе за счет контрактуры. Мышечная сила в левых конечностях 5 баллов, в правой руке незначительные движения в плече, ноге 2-3 балла. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук и ног D>S, патологические кистевые и стопные рефлексы справа. Правосторонняя гипестезия. Менингеальных знаков нет.

. Список литературы


  1. Непосредственное исследование больного. А. Л. Гребенев, А. А. Шептуллин
  2. Клиническое обследование больного. Геомед, 2000 г., Москва
  3. Лекарственные средства. М. Д. Машковский в 2-х томах
  4. Краткая медицинская энциклопедия в 3-х томах под редакцией Б. В. Петровского. М., 1990 год.
  5. Лекционный материал по нервным болезням
  6. Учебник. Неврология и нейрохирургия. Гусев Е. И., Коновало А. Н., Бурд Г. С.
  7. Учебник. Нервные болезни. М. М. Герасимова, Тверь-Москва-2003

Теги: Восстановительный период острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в левом каротидном бассейне  Другое  Медицина, физкультура, здравоохранение
Просмотров: 24218
Найти в Wikkipedia статьи с фразой: Восстановительный период острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в левом каротидном бассейне
Назад