Введение в оториноларингологию. Краткие сведения о анатомии и физиологии ЛОР-органов. Методы обследования и диагностики

Тема

«Введение в оториноларингологию. Краткие сведения от анатомии и физиологии ЛОР-органов. методы обследования и диагностики»

Оториноларингология (сокращенно ЛОР) стала самостоятельной специальностью со второй половины XIX века. Она изучает болезни уха (otos), носа (rhinos), глотки и гортани - горла (laryngos). В настоящее время, признавая факт расширения значения понятия, эта специальность получила в мире наименование «Оториноларингология - хирургия области головы и шеи».

Некоторые моменты истории оториноларингологии

Сведения о строении, функциях и заболеваниях уха и верхних дыхательных путей имеются в трудах Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), Цельса (I век н. э.), Галена (I-II века н. э.). Хотя в то время еще не было цельного представления о строении всего организма и отдельных органов человеческого тела, в том числе и ЛОР-органов.

В трудах XVI века А. Везалий (1514-1564) дал описание отделов уха, Евстахий (1540-1574) впервые описал строение слуховой трубы, Фалопий (1523-1562) - канал лицевого нерва, ушной лабиринт, барабанную полость.

Профессор анатомии из Болоньи А. Вальсальва (1666-1723) в своем «Трактате об ухе человека» (1704) уточнил многие особенности строения уха. Он ввел в практику свой метод самопродувания среднего уха, который широко применяется и в наше время.

В России оториноларингологическая терминология впервые собрана и опубликована М. Амбодиком в словарях по хирургии, анатомии и физиологии (1780-1783).

В Москве, Петербурге, Харькове, Казани и некоторых других городах в конце XIX и начале XX столетия операции на ЛОР-органах производились общими хирургами.

В первой половине XIX века многими хирургами уже выполнялась трепанация сосцевидного отростка по поводу различных заболеваний уха, горлосечение (трахеостомия) при стенозах гортани, пластические операции. Русскими врачами хирургами в 1826 г. была описана операция на лобных пазухах носа. Чешский ученый Пуркинье в 1820 г. доказал связь нистагма и головокружения. Эвальд в эксперименте изучил закономерности функции полукружных каналов внутреннего уха (законы Эвальда).

В медицинской науке выделение оториноларингологии (сокращенно ЛОР), или болезней уха (otos), носа (rhinos), глотки и гортани - горла (laryngos) в самостоятельную специальность произошло во второй половине XIX века. Начало формирования дисциплины связано с изобретением эндоскопических методов исследования, которые дали врачу возможность изучать внутреннюю картину указанных органов как в норме, так и при различных заболеваниях, производить диагностические и лечебные манипуляции, а также хирургические вмешательства. Основой объединения болезней уха, носа и горла в одну дисциплину явилось анатомо-топографическое единство этих органов, их тесная физиологическая и функциональная взаимосвязь.

В 1841 г. немецкий врач Гофман стал осматривать полости ЛОР-органов с помощью зеркала. Вскоре вогнутое зеркало с отверстием посередине стало крепиться на голове и получило название лобного рефлектора.

В 1854 г. учитель пения Мануэль Гарсиа изобрел метод непрямой ларингоскопии. Он вводил себе в глотку маленькое зеркальце на длинной ручке и осматривал отражение в нем через другое большое зеркало. Так он увидел картину внутренней поверхности гортани. Метод был оценен некоторыми видными клиницистами Европы и введен в клиническую практику. Позже были разработаны методики задней, а затем передней и средней риноскопии, пункции верхнечелюстных пазух.

В 1851 г. Корти (1822-1876) впервые описал микроскопическое строение спирального органа (кортиев орган), Рейснер изучил мембрану, отделяющую улитковый ход от лестницы преддверия (эта рейснерова мембрана). Гельмгольц в 1859 г. создал теорию слуха (резонанс волокон базальной мембраны, обусловленных частотой).

Одним из основоположников оториноларингологии в Западной Европе является венский ученый Политцер (1835-1920). Он изучил клинику заболеваний среднего уха, в том числе и негнойных - адгезивного отита, отосклероза, ввел эндоауральную микрохирургию. Предложенный Политцером метод продувания ушей в настоящее время применяется во всем мире.

Венский хирург Бильрот в 1875 г. произвел полную экстирпацию гортани.

Германский отолог Г. Шварце (1837-1910) со своими учениками разработал технику простой трепанации сосцевидного отростка. Кюстер в 1889 г. предложил после простой трепанации снимать заднюю костную стенку слухового прохода, а Цауфаль - и наружную стенку аттика. Так была создана техника радикальной или общеполостной операции уха.

Н. И. Пирогов описал ряд особенностей анатомии и топографии ЛОР-органов. Независимо от Вальдеера он изучил лимфаденоидное глоточное кольцо, которое в литературе называется кольцом Вальдеера-Пирогова.

В Петербурге крупнейшие терапевты страны С. П. Боткин (1832-1889) и Г. А. Захарьин (1829-1897) способствовали развитию новых направлений медицины - отиатрии, ларингологии и ринологии. Они в то время еще существовали отдельно.

Ученик С. П. Боткина Н. П. Симановский (1854-1922) впервые в России организовал в 1892 г. объединенную клинику болезней уха, носа и горла, а в 1893 г. добился включения оториноларингологии в обязательный курс преподавания студентам в Петербургской военно-медицинской академии, в то время как на Западе эта дисциплина студентам не преподавалась. Н. П. Симановский организовал строительство специальной клиники для оториноларингологических больных, которая стала функционировать в 1902 г. Эта клиника стала крупнейшим для того времени лечебным, научным и педагогическим центром по болезням уха, носа и горла.

До российской революции 1917 года оториноларингология в Беларуси находилась в зачаточном состоянии. Только в крупных городах (Минск, Витебск, Могилев, Гомель, Гродно, Брест) работали один-два специалиста, принимавших больных в своих домашних кабинетах. Стационарная помощь была скромной, оказывалась в особо срочных случаях и то лишь на койке, отведенной в хирургическом отделении. В большинстве же случаев больные для оперативного лечения отправлялись в Москву, Петербург, Киев, Баку, Варшаву и даже Кенигсберг и Берлин.

Новый период в развитии оториноларингологии в Беларуси начался с создания клиники болезней уха, горла и носа Белорусского медицинского института (1926). Первым директором ее и заведующим ЛОР-кафедрой (1926-1938) стал проф. С. М. Бурак. Основным направлением в работе клиники были вопросы по ликвидации краевой патологии - склеромы дыхательных путей. Следует отметить большие заслуги С. М. Бурака в развитии оториноларингологии. С. М. Бурак создал свою школу оториноларингологов.

К 1941 г. в Минске, помимо ЛОР-клиники, функционировало еще 4 стационара (с общим количеством коек около 60). Число ЛОР-специалистов в Минске к этому времени достигло 30. ЛОР-стационары и кабинеты были развернуты во всех областных городах и некоторых районных центрах (Орша, Слуцк, Борисов, Рогачев).

В 1938 г. была открыта ЛОР-клиника при Витебском медицинском институте (заведующий кафедрой - проф. Г. X. Карпилов).

Война и фашистская оккупация причинили ЛОР-службе сильный урон. Богатое медицинское оснащение было расхищено и уничтожено, из 30 ЛОР-специалистов в Минске остались только двое.

В 1944-1945 гг. научно-исследовательская работа ограничивалась осмыслением опыта ЛОР-службы в Великой Отечественной войне. С 1946 г. в клинике возобновилась научная разработка вопросов по склероме дыхательных путей.

Имеется ЛОР-кафедра в составе Белорусской медицинской академии последипломного образования, где врачи приобретают специализацию и повышают свою квалификацию. Основными направлениями научно-исследовательской работы является вопросы лечения хронических средних отитов, стенозов гортани.

На кафедре Витебского медуниверситета основные научные проблемы - ЛОР-онкозаболевания, слухоулучшающая хирургия и др.

В сентябре 1961 г. была открыта клиника и организована кафедра ЛОР-болезней Гродненского мединститута. В клинике совершенствуются и разрабатываются операции на ухе с мастоидопластикой, щадящие методы лечения злокачественных новообразований гортани.

Получила динамическое развитие и отоневрологическая служба в республике. На базе НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии существует клиническая отоневрологическая лаборатория, которой долгое время заведовал профессор И. А. Склют. Впервые в Советском Союзе здесь была разработана методика электронистагмографии и электрогустометрии.

Анатомия и физиология носа

Нос разделяется на наружный нос, полость носа и околоносовые пазухи.

Наружный нос

Наружный нос имеет вид трехгранной пирамидой, основание которой обращено кзади. Верхняя часть наружного носа, граничащая с лобной областью, называется корнем носа. Книзу от него находится спинка, которая переходит в верхушку носа. Боковые поверхности наружного носа образуют крылья наружного носа.

Нижний край крыльев носа вместе с подвижной частью перегородки носа образуют вырез ноздрей.

Скелет наружного носа представлен двумя тонкими носовыми костями, которые соединяются друг с другом по средней линии и образуют спинку наружною носа в ее верхнем отделе. В коже крыльев и кончика носа имеется очень много сальных желез, при хроническом воспалении которых, а также закупорке выводных протоков могут развиваться угри. Эта область наружного носа содержит также много потовых желез.

Кожа наружного носа получает кровь из лицевой артерии. У кончика носа артерии образуют очень густую сосудистую сеть, обеспечивая хорошее кровоснабжение области. Венозный отток из области наружного носа (кончик, крылья, а также область верхней губы) осуществляется за счет лицевой вены, которая переходит в верхнюю глазничную, впадающую в пещеристый синус, располагающийся в средней черепной ямке. Это условие делает чрезвычайно опасным развитие фурункула в области наружного носа и верхней губы, из-за возможности распространения инфекции по венозным путям в полость черепа, что может привести к сепсису.

Лимфоотток осуществляется за счет лимфатических сосудов, сопровождающих артерии и вены этой области. Ряд лимфатических сосудов впадает в глубокие и поверхностные шейные узлы.

Иннервация кожи наружного носа осуществляется за счет глазной и верхнечелюстной ветвей тройничного нерва.

Полость носа

Полость носа разделяется перегородкой на правую и левую половины. Спереди полость носа посредством ноздрей сообщается с окружающей средой, а сзади через хоаны с верхней частью глотки - носоглоткой.

Кровоснабжение полости носа осуществляется от верхнечелюстной артерии, одной из концевых ветвей наружной сонной артерии. От нее отходит клиновидно-небная, входящая в полость носа через одноименное отверстие примерно на уровне заднего конца средней раковины. Она дает ветви для боковой стенки носа и перегородки носа, через резцовый канал анастомозирует с большой небной артерией и артерией верхней губы.

Кроме того, в полость носа проникают передняя и задняя решетчатые артерии, отходящие от глазной артерии, являющейся ветвью внутренней сонной артерии.

Таким образом, кровоснабжение полости носа осуществляется из системы внутренней и наружной сонных артерий и поэтому не всегда перевязка наружной сонной артерии приводит к остановке упорного носового кровотечения.

Вены полости носа расположены более поверхностно относительно артерий и образуют в слизистой оболочке носовых раковин, перегородке носа несколько сплетений. Благодаря венозной сети с многочисленными анастомозами возможно развитие тяжелых осложнений, таких как тромбофлебит челюстнолицевой области, тромбоз вен глазницы, тромбоз пещеристого синуса, развитие сепсиса.

Околоносовые пазухи

Верхнечелюстная (гайморова) пазуха самая объемная, расположена в теле верхней челюсти. У новорожденных пазуха имеет щелевидную форму и занимает ограниченное пространство между передней стенкой пазухи, нижней стенкой орбиты и альвеолярным отростком.

Лобная пазуха находится в толще лобной кости.

Решётчатый лабиринт имеет сложное строение и состоит из большого числа воздухоносных ячеек. Число ячеек может колебаться от 8 до 20 с каждой стороны. Каждая из ячеек имеет свое выводное отверстие, открывающееся в средний носовой ход (передние и средние ячейки) или в верхний носовой ход (задние ячейки).

Клиновидная пазуха расположена в теле клиновидной кости, кзади от полости носа. Пазуха разделяется костной перегородкой на две части. Выводное отверстие клиновидной пазухи открывается в верхний носовой ход. Поблизости от клиновидной пазухи находятся гипофиз, перекрест зрительных нервов, пещеристый синус.

Физиология носа

Нос выполняет следующие функции:

Дыхательная функция - участвуют полость носа и носовые пазухи. При нарушении носового дыхания (дыхание через рот) организм получает 78% кислорода от нормы, появляется головная боль, утомляемость, повышение внутричерепного давления и т.д. у детей это приводит к неправильному прорезыванию зубов, искривлению носовой перегородки, деформации лицевого скелета, бронхиальной астме, ночному недержанию мочи и др. патологии.

Защитная функция - воздух очищается, согревается и увлажняется.

Обонятельная функция, снижение обоняния называется гипосмия, полное отсутствие - аносмия, извращение обоняния - какосмия

Резонаторная функция состоит в усилении тонов голоса и придании ему индивидуального тембра. Нарушение прохождения воздуха в полости носа и пазухах вызывает закрытую гнусавость,а при свободном дыхании через нос, но нарушении движения мягкого неба (расщелина мягкого неба, паралич) наблюдается открытая гнусавость.

Анатомия и физиология уха

Анатомически ухо делится на

наружное ухо,

систему среднего уха

внутреннее ухо - лабиринт, в котором различают улитку, преддверие и полукружные каналы.

Улитка, наружное и среднее ухо представляют собой орган слуха, в состав которого входит не только рецепторный аппарат (кортиев орган), но и сложная звукопроводящая система, предназначенная для доставки звуковых колебаний к рецептору.

Наружное ухо

Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода.

Ушная раковина имеет сложную конфигурацию и разделяется на два отдела: мочку, представляющую собой дупликатуру кожи с жировой тканью внутри, и часть, состоящую из хряща, покрытую тонкой кожей. Ушная раковина имеет завиток, противозавиток, козелок, противокозелок. Козелок прикрывает вход в наружный слуховой проход. Надавливание на область козелка бывает болезненным при воспалительном процессе в наружном слуховом проходе, а у детей и при остром среднем отите, так как в раннем детском возрасте (до 3-4 лет) наружный слуховой проход не имеет костного отдела и поэтому бывает короче.

Ушная раковина, воронкообразно суживаясь, переходит в наружный слуховой проход.

Хрящевой отдел наружного слухового прохода, состоящий частично из хрящевой ткани, снизу граничит с капсулой околоушной слюнной железы. Нижняя стенка имеет в хрящевой ткани несколько поперечно идущих щелей. Через них воспалительный процесс может распространяться на околоушную железу.

В хрящевом отделе имеется много желез, продуцирующих ушную серу. Здесь также расположены волосы с волосяными луковицами, которые могут воспаляться при проникновении патогенной флоры и вызывать образование фурункула.

Передняя стенка наружного слухового прохода тесно граничит с височно-нижнечелюстным суставом и при каждом жевательном движении происходит перемещение этой стенки. В случаях, когда на этой стенке развивается фурункул, каждое жевательное движение усиливает боль.

Костный отдел наружного слухового прохода выстлан тонкой кожей, на границе с хрящевым отделом имеется сужение.

Верхняя стенка костного отдела граничит со средней черепной ямкой, задняя - с сосцевидным отростком.

Среднее ухо

Среднее ухо состоит из трех частей: слуховая труба, барабанная полость, система воздухоносных полостей сосцевидного отростка. Все эти полости выстланы единой слизистой оболочкой.

Барабанная перепонка является частью среднего уха, ее слизистая оболочка едина со слизистой оболочкой прочих отделов среднего уха. Барабанная перепонка представляет собой тонкую мембрану, состоящую из двух частей: большая - натянутая и меньшая-ненатянутая. Натянутая часть состоит из трех слоев: наружного эпидермального, внутреннего (слизистая оболочка среднего уха), срединного фиброзного, состоящего из волокон, идущих радиально и циркулярно, тесно переплетающихся между собой.

Ненатянутая часть состоит только из двух слоев - в ней отсутствует фиброзная прослойка.

В норме перепонка серовато-голубоватой окраски и несколько втянута по направлению к барабанной полости, в связи с чем в центре ее определяется углубление, носящее название «пупок». Направленный в наружный слуховой проход пучок света, отражаясь от барабанной перепонки, дает световой блик - световой конус, который при нормальном состоянии барабанной перепонки всегда занимает одно положение. Этот световой конус имеет диагностическое значение. Кроме него, на барабанной перепонке необходимо различать рукоятку молоточка, идущую спереди назад и сверху вниз. Угол, образованный рукояткой молоточка и световым конусом, открыт кпереди. В верхнем отделе рукоятки молоточка виден небольшой выступ - короткий отросток молоточка, от которого вперед и кзади идут молоточковые складки (передняя и задняя), отделяющие натянутую часть перепонки от ненатянутой. Перепонка делится на 4 квадранта: передне-верхний, передненижний, задневерхний и задненижний.

Барабанная полость - центральный отдел среднего уха, имеет довольно сложное строение и объем около 1 см3 . Полость имеет шесть стенок.

Слуховая труба (евстахиева труба) у взрослого человека имеет длину около 3,5 см и состоит из двух отделов - костного и хрящевого. Глоточное отверстие слуховой трубы открывается на боковой стенке носоглотки на уровне задних концов носовых раковин. Полость трубы выстлана слизистой оболочкой с мерцательным эпителием. Его реснички мерцают по направлению к носовой части глотки и тем самым предотвращают инфицирование полости среднего уха микрофлорой, постоянно там присутствующей. Кроме того, мерцательный эпителий обеспечивает и дренажную функцию трубы. Просвет трубы открывается при глотательных движениях, и воздух поступает в среднее ухо. При этом происходит выравнивание давления между наружной средой и полостями среднего уха, что очень важно для нормального функционирования органа слуха. У детей до двух лет слуховая труба короче и шире, чем в более старшем возрасте.

Сосцевидный отросток

Система клеток сосцевидного отростка бывает разнообразной в зависимости от степени развития воздухоносных клеток. Выделяют разные типы строения сосцевидных отростков:

пневматический,

склеротический,

диплоэтический.

Пещера (антрум) - большая клетка, непосредственно сообщающаяся с барабанной полостью. Проекция пещеры на поверхность височной кости находится в пределах треугольника Шипо. Слизистая оболочка среднего уха является мукопериостом, и практически не содержит желез.

Внутреннее ухо

Внутреннее ухо представлено костным и перепончатым лабиринтом и расположено в височной кости. Пространство между костным и перепончатым лабиринтом заполнено перилимфой (видоизмененная спинномозговая жидкость), перепончатый лабиринт заполнен эндолимфой. Лабиринт состоит из трех отделов - преддверие, улитка, три полукружных канала.

Преддверие средняя часть лабиринта и соединяется с барабанной перепонкой через круглое и овальное окно. Овальное окно закрыто пластинкой стремени. В преддверии находится отолитовый аппарат, который выполняет вестибулярную функцию.

Улитка представляет спиральный канал, в котором расположен кортиев орган - это периферический отдел слухового анализатора.

Полукружные каналы расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: горизонтальной, фронтальной, сагитальной. В расширенной части каналов (ампуле) расположены нервные клетки, которые вместе с отолитовым аппаратом представляют периферический отдел вестибулярного анализатора.

Физиология уха

В ухе расположены два важнейших анализатора - слуховой и вестибулярный. Каждый анализатор состоит из 3 частей: периферическая часть (это рецепторы, которые воспринимают определенные виды раздражения), нервные проводники и центральная часть (расположена в коре головного мозга и проводит анализ раздражения).

Слуховой анализатор - начинается от ушной раковины и заканчивается в височной доле полушария. Периферическая часть делится на два отдела - звукопроведение и звуковосприятие.

Звукопроводящий отдел - воздушный - это:

ушная раковина - улавливает звуки

наружный слуховой проход - препятствия снижают слух

барабанная перепонка - колебания

цепь слуховых косточек, пластинка стремени вставлено в окно преддверия

перилимфа - колебания стремени вызывают колебания перилимфы и, двигаясь по завиткам улитки, она передает колебания на кортиев орган.

Есть еще костная проводимость, которая происходит за счет сосцевидного отростка и костей черепа, минуя среднее ухо.

Звуковоспринимающий отдел - это нервные клетки кортиевого органа. Звуковосприятие - это сложный процесс превращения энергии звуковых колебаний в нервный импульс и проведение к центрам коры головного мозга, где проходит анализ и осмысление полученных импульсов.

Вестибулярный анализатор обеспечивает координацию движений, равновесие тела и мышечный тонус. Прямолинейное движение вызывает смещение отолитового аппарата в преддверии, вращательное и угловое - приводит в движение эндолимфу в полукружных каналах и раздражение расположенных здесь нервных рецепторов. Далее импульсы поступают в мозжечок, передаются в спинной мозг и на опорно-двигательный аппарат. Периферическая часть вестибулярного анализатора расположена в полукружных каналах.

Анатомия, физиология глотки

Глотка - мышечная трубка, начинающаяся у основания черепа и доходящая до уровня 7 шейного позвонка. Ниже глотка переходит в пищевод.

По анатомо-физиологическим особенностям и с клинической точки зрения глотку подразделяют на три части:

носоглотка,

ротоглотка

гортаноглотка.

Условными границами между этими частями считают продолжение плоскости твердого неба назад и плоскость, проведенную через верхний край надгортанника.

Носоглотка находится позади хоан. На своде ее расположена глоточная миндалина, на боковых стенках видны глоточные устья слуховых труб, окруженные хрящевым валиком. Книзу носоглотка переходит в ротоглотку.

В ее состав входит:

мягкое небо с язычком,

видимая часть задней стенки глотки,

зев, который ограничен корнем языка, небными дужками с расположенными между ними небными миндалинами и мягким небом.

Поэтому правильно обозначать зев как отверстие, ограниченное названными образованиями.

Слизистая оболочка задней стенки глотки содержит элементы лимфоидной ткани, которые могут образовывать:

округлые возвышения - «гранулы»;

за задними небными дужками - валики.

Слизистая оболочка задней стенки ротовой части глотки покрыта плоским эпителием, содержит значительное количество желез и иннервируется языкоглоточным нервом.

В ротоглотке расположены небные миндалины. Каждая небная миндалина находится в миндаликовой нише, ограниченной спереди и сзади мышечными образованиями - передними и задними небными дужками.

Небная миндалина представляет собой скопление ретикулярной ткани с большим количеством располагающихся под слизистой оболочкой фолликулов, содержащих лимфоциты. Свободная поверхность миндалины обращена внутрь глотки. Устья лакун - это извилистые ходы, углубляющиеся в толщу миндалин. Фолликулы располагаются вдоль лакун. Ретикулярная ткань облегает строму миндалины, состоящей из соединительной ткани. «Псевдокапсула миндалин» обращена латерально и сращена с мышцами глотки.

Строение небных миндалин:

сверху миндалины покрыты фиброзной оболочкой - капсулой, от которой вглубь отходят соединительнотканные волокна. В результате образуются ячейки, заполненные лимфоцитами, тучными и плазматическими клетками - это фолликулы. На свободной поверхности миндалин имеется щели или лакуны, которые уходят в глубину миндалин и там разветвляются. В лакунах скапливается слущенный эпителий, лимфоциты, микробы, остатки пищи и образуют пробки, способствующие развитию воспалительного процесса в миндалинах. Неглубокие лакуны очищаются самостоятельно при глотании, в глубоких - пробки сохраняются и приводят к развитию хронического процесса.

В глотке происходит перекрест дыхательного и пищеварительного путей. Глотка выполняет 4 функции - дыхания, глотания, речеобразования и защитная.

Отток лимфы из небных миндалин осуществляется главным образом в узлы, располагающиеся по переднему краю кивательной мышцы, на границе ее верхней и средней трети.

Небные, глоточная, язычная миндалины, скопление лимфоидной ткани в области слуховых труб составляют лимфатическое глоточное кольцо Пирогова-Вальдейера. Одной из важных функций небных миндалин является участие в формировании иммунитета.

Кровоснабжение глотки осуществляется из системы наружной сонной артерии.

Клиническая анатомия гортани

Гортань (Larynx) представляет собой полый орган, который верхним отделом открывается в гортаноглотку, а нижним переходит в трахею. Располагается гортань под подъязычной костью на передней поверхности шеи. Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой и состоит из хрящевого скелета, соединенного связками, суставами и мышцами. Верхний край гортани находится на границе IV и V шейных позвонков, а нижний край соответствует VI шейному позвонку. Снаружи гортань покрыта мышцами, подкожной клетчаткой и кожей, которая легко смещается, что позволяет проводить ее пальпацию. Гортань совершает активные движения вверх и вниз при разговоре, пении, дыхании и глотании. Кроме активных движений, она пассивно смещается вправо и влево, при этом отмечается так называемая крепитация хрящей гортани. В случае поражения злокачественной опухолью активная подвижность гортани уменьшается, так же как и пассивное ее смещение.

У мужчин в верхнем отделе щитовидного хряща хорошо виден и прощупывается выступ или возвышение - кадык, или Адамово яблоко (prominentia laryngea, s. pomum Adami). У женщин и детей он менее выражен, мягкий и пальпаторное его определение затруднено. В нижнем отделе гортани спереди между щитовидным и перстневидным хрящами можно легко прощупать область конической связки (lig. Conicum, s. cricothyreoideum), которую рассекают (коникотомия) при необходимости срочного восстановления дыхания в случае асфиксии.

Хрящи гортани

Скелет гортани составляют хрящи (cartilagines laringis), соединенные связками. Различают три одиночных и три парных хрящей гортани:

Три одиночных:

перстневидный хрящ (cartilago cricoidea);

щитовидный хрящ (cartilago thyreoidea);

надгортанный хрящ (cartilago epiglotica) или надгортанник (epiglottis).

Три парных:

черпаловидные хрящи (cartilagines arytaenoidea);

рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae);

клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes, s. Wrisbergi).

Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) является основой скелета гортани. По форме он действительно напоминает перстень, обращенный печаткой назад. Узкая часть, обращенная вперед, называется дугой (arcus), а расширенная задняя - печаткой или пластиной (lamina). Боковые поверхности перстневидного хряща имеют верхние и нижние суставные площадки для сочленения с черпаловидными и щитовидным хрящами соответственно.

Щитовидный хрящ (cartilago thyreoidea), самый большой хрящ гортани, расположен над перстневидным хрящом . Свое название щитовидный хрящ подтверждает и внешним видом и ролью по защите внутренней части органа. Две неправильной формы четырехугольные пластинки, из которых состоит хрящ, в месте сращения спереди по средней линии образуют гребень, у верхнего края которого имеется вырезка (incisura thyreoidea). На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща, имеется возвышение, к которому прикрепляются голосовые складки. С обеих сторон задние отделы пластинок щитовидного хряща имеют отходящие вверх и вниз отростки - верхние и нижние рога (cornua). Нижние - более короткие - служат для сочленения с перстневидным хрящом, а верхние направлены в сторону подъязычной кости, где соединяются с большими ее рогами щитоподъязычной мембраной. На наружной поверхности пластинок щитовидного хряща расположена косая линия (linea oblique), идущая сзади наперед и сверху вниз, к которой прикрепляется часть наружных мышц гортани.

Надгортанный хрящ (cartilago epiglottica), или надгортанник, представляет собой листовидной формы пластинку, напоминающую лепесток цветка. Широкая часть его свободно выстоит над щитовидным хрящом, расположена позади корня языка и называется лепестком. Узкая нижняя часть - стебелек (petiolus epiglottis) - посредством связки прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща. Форма лепестка надгортанника колеблется в зависимости от того, насколько он запрокинут назад, удлинен или свернут, с чем иногда связаны ошибки при интубации трахеи.

Черпаловидные хрящи (cartilagines arythenoideae) имеют форму трехгранных пирамид, верхушки которых направлены вверх, несколько кзади и медиально. Основание пирамиды сочленяется с суставной поверхностью печатки перстневидного хряща. К передневнутреннему углу основания черпаловидного хряща - голосовому отростку (processus vocalis) - прикрепляется голосовая мышца, а к передненаружному (processus muscularis) - задняя и боковая перстнечерпаловидные мышцы. К латеральной поверхности пирамиды черпаловидного хряща в области передненижней его трети, где расположена продолговатая ямка, фиксируется вторая часть голосовой мышцы.

Клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes, s. Wrisbergi) располагаются в толще черпалонадгортанной складки.

Рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae) располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей. Клиновидные и рожковидные хрящи - небольшие по размерам сесамовидные хрящи, не постоянные по форме и размерам.

Суставы гортани

В гортани имеется два парных сустава.

Перстнещитовидный сустав (articulatio cricothyreoidea) образован боковой поверхностью перстневидного хряща и нижним рогом щитовидного хряща. Наклоняясь в этом суставе вперед или назад, щитовидный хрящ тем самым увеличивает или уменьшает натяжение голосовых складок, изменяя высоту голоса.

Перстнечерпаловидный сустав (articulatio cricoarytenoidea) образован нижней поверхностью черпаловидного хрящами верхней суставной площадкой пластинки перстневидного хряща. Движения в перстнечерпаловидном суставе (вперед, назад, медиально и лате-рально) определяют ширину голосовой щели.

Связки гортани.

К основным связкам гортани относятся:

щитоподъязычная срединная и боковая (tig. hyothyreoideum medi¬um et lateralis);

щитонадгортанная (tig. thyreoepiglotticum);

подъязычно-надгортанная (tig. hyoepiglotticum);

перстнетрахеальная (tig. cricotracheale);

перстнещитовидная (lig. cricothyroideum);

голосовая складка (plica vocale);

черпалонадгортанная (lig. aryepiglotticum);

язычно-надгортанная срединная и боковая (lig. glossoepiglotticum medium et lateralis).

Щитоподъязычная срединная и боковая связки являются частями щитоподъязычной мембраны (membrana thyrohyoidea), с помощью которой гортань подвешена к подъязычной кости. Срединная щитоподъязычная связка соединяет верхний край щитовидного хряща с телом подъязычной кости, а латеральная - с большими рожками подъязычной кости. Сквозь отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны проходит сосудисто-нервный пучок гортани.

Щитонадгортанная связка соединяет надгортанник со щитовидным хрящом в области верхнего его края.

Подъязычно-надгортанная связка соединяет надгортанник с телом подъязычной кости.

Перстнетрахеальная связка связывает гортань с трахеей; расположена между перстневидным хрящом и первым кольцом гортани.

Перстнещитовидная, или коническая, связка связывает верхний край дуги перстневидного хряща и нижний край щитовидного хряща. Перстнещитовидная связка является продолжением эластической перепонки гортани (conus elasticus), которая начинается на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в области ее угла. Отсюда эластические пучки веерообразно расходятся вертикально книзу по направлению к верхнему краю дуги перстневидного хряща в виде конуса, образуя коническую связку. Эластическая перепонка образует прослойку между внутренней поверхностью хрящей и слизистой оболочкой гортани.

Голосовая складка является верхнезадним пучком эластического конуса; покрывает голосовую мышцу, которая натянута между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща спереди и голосовым отростком (processus vocalis) черпаловидного хряща сзади.

Черпалонадгортанная связка расположена между боковым краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща.

Язычнонадгортанная срединная и боковая связки соединяют срединную и боковую часть корня языка с передней поверхностью надгортанника, между ними имеются углубления - правая и левая ямки надгортанника (валекулы).

Мышцы гортани

Все мышцы гортани можно разделить на две большие группы:

наружные мышцы, участвующие в движении всей гортани в целом;

внутренние мышцы, обусловливающие движение хрящей гортани относительно друг друга; эти мышцы участвуют в обеспечении функций дыхания, звукообразования и глотания.

Наружные мышцы в зависимости от места прикрепления их можно подразделить еще на две группы:

К первой группе относятся две парные мышцы, один конец которых прикрепляется к щитовидному хрящу, а другой - к костям скелета:

грудинощитовидная (т. sternothyroideus);

щитоподъязычная (т. thyrohyodeus).

Мышцы второй группы прикрепляются к подъязычной кости и к костям скелета:

грудиноподъязычная (т. sternohyoideus);

лопаточно-подъязычная (т. omohyoideus);

шилоподъязычная (т. stylohyoideus);

двубрюшная (т. digastricus);

подбородочно-подъязычная (т. geniohyoideus).

Внутренние мышцы гортани выполняют в гортани две основные функции:

Изменяют положение надгортанника во время акта глотания и вдоха, выполняя клапанную функцию.

Изменяют натяжение голосовых складок и ширину голосовой щели между ними (голосовая функция).

Положение надгортанника изменяют две пары мышц-антогонистов.

Черпалонадгортанная мышца (m. aryepiglotticus) расположена между верхушкой черпаловидного хряща и боковыми краями надгортанника. Будучи покрытой слизистой оболочкой, эта мышца формирует черпалонадгортанную складку в области бокового отдела входа в гортань. При акте глотания сокращение черпалонадгортанной мышцы приводит к оттягиванию надгортанника назад и книзу, благодаря чему вход в гортань прикрывается и пища смещается латерально в грушевидную ямку ко входу в пищевод.

Щитонадгортанная мышца (m. thyroepiglotticus) натянута по бокам от щитонадгортаннои связки между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника. При сокращении щитонадгортанной мышцы надгортанник поднимается и открывается вход в гортань.

Группа мышц, выполняющая функцию голосового аппарата, более многочисленная, чем предыдущая и делится на группы мышц суживающие, расширяющие, напрягающие и расслабляющие голосовую щель.

Латеральная перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus lateralis) (парная) начинается на боковой поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При ее сокращении мышечные отростки движутся вперед и вниз, а голосовые отростки сближаются, суживая голосовую щель.

Поперечная черпаловидная мышца (m. arytenoideus transverses) связывает между собой задние поверхности черпаловидных хрящей, которые при ее сокращении сближаются, суживая голосовую щель преимущественно в задней трети.

Косая черпаловидная мышца (m. arytenoideus obliqus) (парная) начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща и прикрепляется в области верхушки черпаловидного хряща противоположной стороны. Обе косые черпаловидные мышцы усиливает функцию поперечной черпаловидной мышцы, располагаясь непосредственно за ней, перекрещиваясь при этом между собой под острым углом.

Задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus post, s. posticus) начинается на задней поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При вдохе она сокращается, мышечные отростки черпаловидных хрящей при этом поворачцваются кзади, а голосовые отростки вместе с голосовыми складками отходят в стороны, расширяя просвет гортани. Это единственная мышца, раскрывающая голосовую щель. При ее параличе закрывается просвет гортани и дыхание становится невозможным.

Щиточерпаловидная мышца (m. thyreoarytaenoides) начинается на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Направляясь кзади и кверху, она прикрепляется к латеральному краю черпаловидного хряща. При сокращении черпаловидный хрящ - вращается вокруг своей продольной оси кнаружи и смещается кпереди.

Перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus) прикрепляется одним концом к передней поверхности дуги перстневидного хряща сбоку от средней линии, другим - к нижнему краю щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, голосовые складки при этом натягиваются, а голосовая щель суживается.

Голосовая мышца (m. vocalis) - трехглавая, составляет основную массу голосовой складки; начинается в области нижней трети угла, образованного внутренними поверхностями пластинок щитовидного хряща, и крепится к голосовому отростку черпаловидного хряща.

По медиальному краю мышцы проходит узкая полоска эластической соединительной ткани, ей принадлежит существенная роль в образовании звука. При сокращении этой мышцы голосовые складки утолщаются и укорачиваются, меняется упругость, форма и натяжение отдельных ее участков, что играет важную роль в голосообразовании.

Клиническая физиология гортани

Гортань, трахея и бронхи входят в состав дыхательной системы и выполняют следующие важные функции: дыхательную, защитную и голосообразующую.

Дыхательная функция. Мышцы гортани осуществляют расширение голосовой щели, которая при спокойном дыхании имеет треугольную форму.

Защитная функция. При прохождении воздушной струи через гортань и трахею продолжается очищение, согревание и увлажнение воздуха. Кроме того, гортань играет роль барьера, препятствующего проникновению инородных тел в нижние дыхательные пути.

Голосообразующая функция. Во время произнесения звука голосовая щель закрыта, голосовые связки находятся: в напряженном и сомкнутом состоянии. Затем под давлением воздуха она открывается на короткое время, вызывая вибрацию выдыхаемого воздуха. Таким образом, формируется звук, который приобретает дополнительную окраску при воздействии трех резона торов:

- нижний резонатор составляют легкие, трахея и бронхи;

- средний резонатор - голосовой аппарат гортани, в частности, голосовые связки;

- верхний резонатор - полость рта, носа в околоносовых пазух.

Различают три характеристики звука: высота, сила и тембр.

Высота тона определяется числом колебаний голосовых складок в секунду и измеряется в герцах.. Высота тона зависит от длины голосовых складок, силы напряжения и положения надгортанника. В процессе роста ребенка меняется размер голосовых складок и происходят возрастные изменения голоса - мутация, выраженная у мальчиков в период полового созревания.

Сила звука связана с силой выдоха и силой смыкания голосовых складок.

Тембр голоса, или индивидуальная окраска, видоизменяются при различном положении гортани и надгортанника. Таким образом формируется индивидуальная окраска, позволяющая узнавать людей по голосу.

оториноларингология нос ухо гортань

Методы обследования, диагностики и лечения ЛОР-органов

Методы исследования носа и придаточных пазух.

Обследование больных производят в специально оборудованном кабинете, защищенном от яркого солнечного света. Пациента располагают на стуле рядом с инструментальным столиком справа от источника света. Исследующий надевает на голову лобный рефлектор и освещает область носа пучком отраженного света.

Этапы обследования пациента:

Анамнез

Осмотр наружного носа - форма, окраска кожи, пальпация: припухлости мягких тканей, крепитация костей

Передняя риноскопия - производится с помощью носового зеркала. Обращается внимание на форму перегородки, состояние носовых раковин, цвет слизистой, наличие слизи, гноя, корочек.

Задняя риноскопия - для проведения необходимо носоглоточное зеркало и шпатель. Осматривается носоглотка, хоаны, устья слуховых труб, сошник.

Дыхательная функция исследуется с помощью пробы Воячека - кусочек пушистой ваты подносят к одной ноздре, закрыв другую и наблюдают за его движением.

Обонятельная функция определяется с помощью четырех стандартных растворов. Это могут быть: 0,5% р-р уксусной кислоты (слабый запах); чистый винный спирт (средний запах); настойка валерианы (сильный); нашатырный спирт (ультрасильный).

Придаточные пазухи исследуют с помощью рентгенографии, диафаноскопии (в темной комнате просвечивание с помощью электролампочки - метод имеет историческую ценность), пункции пазух с помощью иглы Куликовского, а также трепанопункции пазух (лобных).

Общие методы лечения:

Лечение делится на две группы - консервативное и хирургическое.

Консервативное лечение включает: туалет носа с помощью ватных фитильков (или промывание содо-солевым раствором, настоями лекарственных трав), вливание в нос лекарственных средств каплями (взрослым 3 - 5 капель, детям - 1 - 3), введение мазей (вата наматывается на зонд, также лекарственные вещества вводятся с помощью турунд), инсуффляция порошков (с помощью специального порошковдувателя), ингаляции, согревающие тепловые процедуры.

Хирургические методы лечения включают: подрезание носовых раковин (конхотомия), резекцию искривлений носовой перегородки, УЗД нижних носовых раковин, гальванокаустику (прижигание слизистой электрическим током), криотерапию (прижигание холодом с помощью жидкого азота), прижигание слизистой химическими веществами

Методы исследования слухового анализатора.

Сбор анамнеза

Наружный осмотр и пальпация

Отоскопия - определяет состояние наружного слухового прохода и состояние барабанной перепонки. Проводится с помощью ушной воронки.

Функциональные исследования уха. Включает исследование слуховой и вестибулярной функций.

Слуховая функция исследуется с помощью:

Шёпотной и разговорной речи. Условия - звукоизолированное помещение, полная тишина, длина комнаты не менее 6 метров. ( норма шёпотная речь - 6м, разговорная - 20м)

Камертонами определяют воздушную проводимость - подносят к наружному слуховому проходу, костную - камертоны ставят на сосцевидный отросток или на теменную область.

С помощью аудиометра - поступающие в наушники звуки фиксируются в виде кривой, которая называется аудиограмма.

Методы исследования вестибулярной функции.

Вращательная проба проводится с помощью кресла Барани

Калорическая проба - в наружный слуховой проход вводят с помощью шприца Жане теплую воду (43гр.), а затем холодную (18гр.)

Прессорная или фистульная проба - резиновым баллончиком нагнетают воздух в наружный слуховой проход.

Эти пробы позволяют выявить вегетативные реакции (пульс, АД, потоотделение и др.), сенсорные (головокружение) и нистагм.

Ухо человека воспринимает высоту звука от 16 до 20000 герц. Звуки ниже 16 герц - инфразвук, выше 20000герц - ультразвуки. Низкие звуки вызывают колебания эндолимфы, доходя до самой верхушки улитки, высокие звуки - у основания улитки. С возрастом слух ухудшается и смещается в сторону низких частот.

Примерная граница расположения громкости звуков:

Шепотная речь - 30дб

Разговорная речь - 60дб

Уличный шум - 70дб

Громкая речь - 80дб

Крик у уха - до 110дб

Реактивный двигатель - 120дб. У человека такой звук вызывает болевые ощущения.

Методы исследования слуховой функции:

Шепотная и разговорная речь (норма - 6 метров шепотная, разговорная - 20 метров)

Камертонами

Аудиометрия - получаемая кривая называется аудиограмма

Методы исследования вестибулярной функции:

Вращательная проба в кресле Барани

Колорическая проба (в наружный слуховой проход вводят теплую и холодную воду шприцом Жане)

Прессорная или фистульная проба (в наружный слуховой проход нагнетают воздух резиновым баллоном)

Выявляются реакции организма: пульс, АД, потоотделение, головокружение, нистагм (непроизвольные движения глазных яблок).

Методы исследования глотки

Анамнез

Наружный осмотр - пальпируются подчелюстные лимфоузлы.

Осмотр среднего отдела глотки - фарингоскопия. Проводится с помощью шпателя. Осматривается слизистая полости рта, мягкое небо и язычок, передние и задние дужки, поверхность миндалин, наличие содержимого лакун.

Осмотр гортаноглотки - гипофарингоскопия. Проводится с помощью гортанного зеркала.

Пальцевое исследование носоглотки проводят у детей для определения размеров аденоидов

Общие принципы терапии и ухода

Полоскание горла.

Ингаляции

Орошение слизистой оболочки

Промывание лакун миндалин специальным шприцом с насадками.

Смазывание слизистой антисептическими растворами (раствор Люголя) с помощью длинного зонда с нарезкой, на который наматывается вата.

Согревающий компресс на шею или подчелюстную область при ангинах.

Обследование гортани начинают с осмотра и пальпации хрящей гортани и мягких тканей шеи. При наружном осмотре необходимо установить форму гортани при пальпации определить хрящи, их подвижность, наличие болезненности, крепитации.

Непрямая и прямая ларингоскопия.

К другим методам исследования гортани относятся: стробоскопия, дающая представление о движении голосовых складок, рентгенография, томография, эндоскопия с помощью стекловолоконной оптики, эндофотографирование.

Схема строения уха

Ухо - орган слуха и равновесия. Расположено в височной кости. Делится:Наружное ухоСреднее ухоВнутреннее ухо - костный и перепончатый лабиринт, между ними перилимфа, в перепончатом - эндолимфа1.Ушная раковина хрящ с надхрящницей кожа жировая (ткань образует мочку)1.Барабанная полость - слуховые косточки: молоточек наковальня стремечко 1.Преддверие - средняя часть лабиринта, здесь расположен отолитовый аппарат 2.Наружный слуховой проход перепончато-хрящевой отдел (содержит волосяные луковицы, сальные и серные железы) костный отдел между отделами - сужение2.Слуховая труба (соединяет барабанную полость с носоглоткой) костный отдел (1\3 длины) перепончато-хрящевой (2\3 длины) находится в сомкнутом состоянии, раскрывается при глотании и зевании2.Улитка - спиральный орган, здесь расположен Кортиев орган (периферический отдел слухового анализатора)3.Барабанная перепонка - слои: кожа (наружный) соединительно-тканный (средний) слизистый (внутренний)3.Сосцевидный отросток - это воздухоносные полости, соединяющиеся с барабанной полостью3.Полукружные каналы горизонтальный фронтальный саггитальный расположены клетки вестибулярного анализатора

Список литературы

1.Абдиров Ч.А., Ющенко А. А., Вдовина Н. А. Руководство по борьбе с лепрой - Нукус: Каракалпакстан, 1987.-171 с.

2.Авилова О.М. Хирургическое лечение стенозов и травм гортани и трахеи // Хирургия трахеи и бронхов - М., 1986-С. 8-8.

3.Агаева Н.X., Султанова С.М. Особенности течения осложнений хронического гнойного среднего отита у беременных и рожениц // Вестн. Оториноларингологии - 1985.-№ 4,-С. 26-29.

4.Агеева С.А. Фурункулы носа // Неотложная оториноларингология - М., 1984 - С. 68-73.

.Адамия М.В. О санирующих операциях при хроническом гнойном среднем отите / М.В. Адамия, П.З. Кацарова // VII съезд оторинолар. УССР: Тез. докл. - Киев, 1989. - С. 5-6.

6.Адамия М.В. Функциональная микрохирургия больных хроническим мезотимпанитом / М.В. Адамия // Спорные вопросы оториноларингологии. - 2000. - № 1. С. 71-73.

.Адамия М.В., Кацарова П.З. О санирующих операциях при хроническом гнойном среднем отите // Тез. докл. VII съезда оторинолар. УССР 4-6 окт., 1989, - Одесса, Киев, 1989. - С.5-6