Анализ деятельности отделения анестезиологии и реаниматологии

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова

Лечебный факультет

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

КУРСОВОЯ РАБОТА

по ОБЩЕСТВЕННОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И ЗДОРОВЬЮ

Анализ деятельности отделения анестезиологии и реаниматологии

Выполнила: Жарова М.Е.

Проверила: Манерова Ольга Александровна

Москва - 2014 год

1. Основные задачи и направления работы отделения анестезиологии и реанимации

Медицинская помощь по профилю "анестезиология и реаниматология" включает комплекс медицинских и реабилитационных мероприятий, целью которых является:

·профилактика и лечение боли и болезненных ощущений у пациентов,

·выбор вида обезболивания в соответствии с соматическим статусом пациента, характером и объемом вмешательства и его неотложностью;

·поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем при состояниях, угрожающих жизни пациента;

·проведение лечебных и диагностических мероприятий пациентам во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии;

·лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии и (или) интенсивной терапии;

·наблюдение за состоянием пациентов в пред- и посленаркозном периоде и определение его продолжительности;

·лечение заболевания, вызвавшего развитие критического состояния;

·отбор пациентов, подлежащих лечению в подразделении, оказывающем анестезиолого-реанимационную помощь,

· перевод пациентов в отделения по профилю заболевания или в палаты интенсивного наблюдения (послеродовые, послеоперационные и другие) после стабилизации функций жизненно важных органов[1].

Должностные обязанности врача анестезиолога-реаниматолога. Оценивает состояние больного перед операцией, назначает необходимые лечебно-диагностические мероприятия, связанные с подготовкой больного к наркозу, определяет тактику ведения больного в соответствии с порядком и стандартом медицинской помощи, назначает премедикацию. Организует рабочее место в операционной с учетом мер технической и пожарной безопасности; подготавливает к работе и эксплуатации наркозо-дыхательную и аппаратуру мониторного наблюдения, а также необходимые инструменты, расходные материалы и медикаменты. Осуществляет анестезиологическое обеспечение операций, диагностических и лечебных процедур, требующих обезболивания или проведения мониторинга системы дыхания и кровообращения в период их выполнения, применяя современные и разрешенные в Российской Федерации методы анестезии. Проводит общую внутривенную, ингаляционную, регионарную, многокомпонентную и комбинированную анестезию при полостных и внеполостных операциях в хирургии, урологии, акушерстве и гинекологии, травматологии и ортопедии и др. у взрослых и детей. Применяет миорелаксанты. Осуществляет принудительную вентиляцию легких маской наркозного аппарата. Выполняет интубацию трахеи. Поддерживает анестезию. Осуществляет непрерывный контроль состояния больного во время анестезии, назначает обоснованную корригирующую терапию, инфузионно-трансфузионную терапию во время анестезии с учетом особенностей детского и старческого возраста, сопутствующих заболеваний, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, тяжести состояния пациента. Осуществляет наблюдение за больным и проводит необходимое лечение в периоде выхода больного из анестезии, а также в ближайшем послеоперационном периоде до полного восстановления жизненно важных функций, осуществляет наблюдение за больным. Проводит различные методы местного и регионального обезболивания, профилактику и лечение осложнений местной и проводниковой анестезии; владеет современными методами проведения комплексной сердечно-легочной и церебральной реанимации. Определяет показания и производит катетеризацию периферических и центральных вен. Осуществляет контроль проводимой инфузионной терапии. Проводит неотложные мероприятия при различных заболеваниях, острых и критических состояниях различного генеза у взрослых и детей. Проводит коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния, нарушения свертывающей системы крови. Проводит неотложные мероприятия при различных формах шока, ожоговой травме, тяжелой черепно-мозговой травме, политравме, травме груди, осложненных формах инфаркта миокарда, нарушениях сердечного ритма (с использованием электростимуляционной терапии и электроимпульсной терапии), гипертоническом кризе, комах неясной этиологии, отравлениях (медикаментами, препаратами бытовой химии, угарным газом, ФОС, этанолом и др.), столбняке, холере, ботулизме, радиационных поражениях, нарушениях функций жизненно важных систем организма; тяжелой акушерской патологии; экламптических состояниях, нефропатии, шоковых состояниях, акушерских кровотечениях, экзогенных отравлениях; владеет методами экстракорпоральной детоксикации; владеет принципами лечения неотложных состояний при инфекционных заболеваниях у взрослых и детей; феохромоцитомном кризе, недостаточности надпочечников; тиреотоксических кризах.

Должен знать: Конституцию Российской Федерации; законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, защиты прав потребителей и санитарно-эпидемиологического благополучия населения; нормативные правовые акты, регулирующие вопросы оборота сильнодействующих, психотропных и наркотических средств; общие принципы организации службы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии; нормативные правовые акты, регулирующие деятельность службы анестезиологии и реаниматологии; оснащение отделений; методы предоперационного обследования и подготовки пациентов к операции и наркозу; современные методы общей, местной и регионарной анестезии в различных областях хирургии, в том числе у больных с сопутствующими заболеваниями; принципы оказания неотложной помощи и особенности проведения анестезии пациентов в условиях массового поступления пострадавших; современные методы интенсивной терапии и реанимации при различных заболеваниях и критических состояниях; основы трудового законодательства; правила внутреннего трудового распорядка; правила по охране труда и пожарной безопасности.

Требования к квалификации. Высшее профессиональное образование по одной из специальностей "Лечебное дело", "Педиатрия" и послевузовское профессиональное образование (интернатура и (или) ординатура) по специальности "Анестезиология-реаниматология" или профессиональная переподготовка по специальности "Анестезиология-реаниматология" при наличии послевузовского профессионального образования по одной из специальностей: "Неонатология" или "Нефрология", без предъявления требований к стажу работы [2].

. Принцип преемственности и взаимосвязи на различных этапах оказания медицинской связи

Во всех медицинские организации осуществляется принцип преемственности и взаимосвязи на различных этапах оказания медицинской связи. Для примера возьмем кардиологическое отделение:

. Вызов скорой медицинской помощи на дом: Пациент, 72 года почувствовал давящие боли за грудиной, длящиеся 30 минут, не купирующиеся приемом нитрогицерина.

. СМП ставит диагноз ИБС: Острый коронарный синдром, пациента привозят в специализированное кардиологическое отделение.

.В кардиологическом отделении пациенту ставят диагноз инфаркт миокарда и проводят тромболизис, а так же профилактику осложнений.

.После выписки из кардиологического отделения пациента ставят на диспансерный учет кардиолога в поликлинике по месту жительства.

.При появлении признаков ухудшения состояния пациент направляется на лечение в кардиологический стационар.

.Пациент может быть направлен участковым кардиологом в лечебно-профилактическое учреждение для профилактики осложнений.

То есть пациенту были оказаны следующие виды помощи:

.Скорая медицинская помощь

.Специализированная высокотехнологичная

.Стационарная

.Амбулаторно-поликлиническая

Отделение анестезиологии и реаниматологии взаимодействует на разных этапах оказания медицинской помощи со следующими медицинскими организациями:

.Хирургические отделения различной направленности: осмотр пациента перед операцией, подбор анестезии, ведение пациента в течение операции и последующие 3 часа после нее (при отсутствии осложнений).

. Скорая медицинская помощь: прием пациентов в тяжелом состоянии и в состоянии угрожающих жизни.

.Отделение трансплантологии: помощь в изъятии органов для трансплантации у пациентов находящихся в состоянии клинической смерти.

. Структура летальности отделения реаниматологии и анестезиологии

В структуре летальности отделения реаниматологии и анестезиологии занимают заболевания системы кровообращения, в частности острые нарушения кровообращения по геморрагическому типу, второе место занимают черепно-мозговые травмы. На третьем месте по летальности находится группа больных с запущенными стадиями онкологических заболеваний и больные с декомпенсацией хронических процессов, которым проводилась симптоматическая терапия, направленная на облегчение страданий [3].

Во всем мире, и в России в том числе, на первых позициях с структуре заболеваемости взрослого населения и смертности стоят заболевания системы кровообращения(Рис1,2). По данным Всемирной организации здравоохранения(ВОЗ) ежегодно от ССЗ умирает более 16 млн человек. Старение населения и изменение образа жизни приводят к тому, что ССЗ все больше захватывает развивающиеся страны. Ожидается, что к 2020 г. Смертность от ССЗ достигнет во всем мире примерно 5 млн в год, почти половину из них составит смертность от ИБС [7].

Как было сказано выше, первое место в структуре заболеваемости отделения анестезиологии-реаниматологии занимают инсульты, с 2004 г. они считаются ВОЗ угрожающими жизни и здоровью населения всего мира. Лишь за 2003-2008 гг. в Российской Федерации от болезней системы кровообращения умерли 6,4 млн человек. В 2005 г. из 1610 смертей (на 100 тыс. населения) 908 (56%) произошли от сосудистых заболеваний, причем 169 (18,9%) - у лиц трудоспособного возраста. (Рис.3)

Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) и в общей смертности населения (23,4%). Ежегодная смертность от инсультов в России - одна из наиболее высоких в мире. Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России увеличились за последние 10 лет более чем на 30%. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает примерно половина заболевших. Инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения, треть перенесших его больных нуждаются в посторонней помощи, еще 20% не могут самостоятельно ходить, лишь каждый пятый может вернуться к трудовой деятельности. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного, значительно снижая их трудовой потенциал, и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество в целом. Стоимость лечения одного больного, перенесшего инсульт, включая стационарное лечение, медико-социальную реабилитацию и вторичную профилактику, составляет в нашей стране 127 тыс. рублей в год, т.е. общая сумма прямых расходов на инсульт (из расчета 499 тыс. случаев в год) составляет 63,4 млрд рублей. Непрямые расходы на инсульт, оцениваемые по потере внутреннего валового продукта страны (ВВП)из-за преждевременной смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности населения, составляют в России около 304 млрд рублей в год. По данным ВОЗ, за период 2005-2015 гг. потеря ВВП в России из-за преждевременных смертей от сосудистых причин может составить 8,2 трлн руб. Таким образом, оценки, основанные только на поддающихся экономическому учету данных, свидетельствуют о чрезвычайно высокой «цене» инсульта [6].

Рис.1 Структура смертности взрослого населения в мире за 2012 г. Форма представления материала авторская [4].

Рис.2 Структура смертности взрослого населения в России за 2012г [5].

Рис.3 Заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями на 100000 населения в 2004, по данным ВОЗ. Светло-жёлтый цвет соответствует самым низким показателям (ниже 250), тёмно-красный - самым высоким (выше 2000) [5].

Факторы риска заболеваний сердечно сосудистой системы [7]:

Классификация факторов риска инсульта по ШтрассеруКорригируемыеНекорригируемые1.Пульсовое артериальное давление больше 60 мм Hg, высокая вариабельность артериального давления 2.Мерцательная аритмия 3.Инсульт или ТИА в анамнезе 4.Гипергликемия 5.Инфаркт миокарда в анамнезе 6.Курение 7.Гиперхолестеринемия 8.Алкоголь 9.Наличие постоянной стрессовой нагрузки и т.д. 10.Избыточная масса тела 11.Малоподвижный образ жизни1.Мужской пол 2.Возраст мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет 3.Генетическая предрасположенность 4.Этническая принадлежность (например, у негроидов более высокий риск инсульта и ХПН).

КЛАССИФИКАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА ИНСУЛЬТА ( по Глазунову)

.СОЦИАЛЬНО-КУЛЬТУРНЫЕ

.1. употребление высококалорийной, богатой жирами и холестерином пищи

.2. курение

.3. сидячий (малоактивный) образ жизни

.4. стресс и конфликты

.5. злоупотребление алкоголем

. ВНУТРЕННИЕ

.1. артериальная гипертензия

.2. гиперхолестеринемия

.3. нарушенная толерантность к углеводам

.4. наследственная предрасположенность

2.5. мерцательная аритмия

В отделении анестезиологии и реаниматологии возможна стабилизация состояния пациента после развития жизне-угрожающего осложнения сердечно-сосудистой системы. После стабилизации показателей (артериального давления, ЧСС, ЧДД, оксигенации крови, восстановление сознания) больной переводится в специализированное отделение, т.е. в данном отделении пациент проходит первый этап реабилитации, которые затем продолжаются в специализированном отделении (неврологическом, кардиологическом) и лечебно-профилактических учреждениях.

Непосредственно врач реаниматолог не участвует в гигиеническом обучении и воспитании пациентов. Эти функции выполняет участковый врач невролог, кардиолог и лечащий врач специализированного отделения.

Врач-невролог должен обучить пациента имеющего патологию ССЗ:

.Режиму труда и отдыха

.Режиму питания, объяснить, что чрезмерное употребление жирных продуктов и продуктов с высоким содержанием легкоусвояемых углеводов увеличивает риск развития или рецидива заболевания.

.Контролю основных показателей: АД, ЧСС, уровня глюкозы, АЧТВ(если пациент принимает варфарин или другие разжижающие кровь препараты).

.Объяснить вред курения и алкоголя

. Анализ деятельности отделения анестезиологии и реаниматологии

. Отделение является структурным подразделением медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю "анестезиология и реаниматология" и имеющей отделение реанимации и интенсивной терапии с противошоковой палатой (далее - медицинская организация), и создается для оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению в плановой, неотложной и экстренной форме в круглосуточном и дневном режиме. 2. Отделение возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем медицинской организации, в составе которой оно создано.

. На должность заведующего Отделением назначается специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н, по специальности "анестезиология-реаниматология".

. Штатная численность Отделения устанавливается в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами, предусмотренными приложением N 5 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденному настоящим приказом.

. В структуру Отделения входят:

·преднаркозная палата;

·операционная;

·манипуляционная;

·диагностический кабинет;

·палата пробуждения;

·противошоковая палата.

. В Отделении предусматриваются:

·кабинет заведующего отделением;

·кабинет для врачей;

·кабинет старшей медицинской сестры;

·кабинет для медицинских сестер;

·кабинет сестры-хозяйки;

·кабинет для врача-лаборанта и фельдшера-лаборанта;

·санузел для медицинских работников;

·помещение для хранения резервного медицинского оборудования;

·помещение для обработки наркозно-дыхательной аппаратуры;

·помещение для хранения расходных материалов;

·помещение для хранения лекарственных средств;

·помещение для хранения белья и хозяйственного инвентаря.

. Отделение выполняет следующие функции:

·профилактика и лечение боли и болезненных ощущений у пациентов, выбор вида обезболивания в соответствии с соматическим статусом пациента, характером и объемом вмешательства и его неотложностью;

·проведение комплекса противошоковых мероприятий;

·поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем;

·проведение лечебных и диагностических мероприятий пациентам во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии;

·лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии;

·проведение комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно-важных функций организма, возникших вследствие анестезии, оперативного вмешательства или других причин;

·осуществление комплекса мероприятий (в преднаркозной палате) по подготовке к анестезии, ее проведению при операциях, перевязках, родах и иных диагностических и (или) лечебных процедурах;

·осуществление наблюдения за состоянием пациента после окончания анестезии (в палате пробуждения) до восстановления и стабилизации жизненно-важных систем организма;

·санитарная обработка пациента в противошоковой палате;

·оказание помощи в проведении реанимации пациентам в других подразделениях медицинской организации;

·консультирование врачей других отделений медицинской организации;

·иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.

. Отделение оснащается в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным приложением N 6 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденному настоящим приказом.

. При невозможности оказания медицинской помощи по профилю "анестезиология и реаниматология" в Отделении пациент переводится в подразделение медицинской организации, оказывающей круглосуточную медицинскую помощь по профилю "анестезиология и реаниматология", либо при его отсутствии, в другую медицинскую организацию, имеющую в своем составе отделение анестезиологии-реанимации для взрослого населения с палатами для реанимации и интенсивной терапии.

Рекомендуемые штатные нормативы Отделения анестезиологии и реанимации для взрослого населения

Стандарт оснащения отделения анестезиологии и реанимации для взрослого населения

Рекомендуемые штатные нормативы отделения анестезиологии-реаниматологии с палатами реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения

5. Показатели работы отделения анестезиологии и реаниматологии

анестезиология реанимация медицинский внутрибольничный

1)Укомплектованность врачебными должностями:

(Число занятых врач.должностей/число штатных должностей)×100

Неудовлетворительный уровень показателя ниже 94-96%.

Данный показатель применяется для оценки обеспеченности учреждения медицинскими кадрами. Факторы влияющие на данный показатель являются социальные (не востребованность профессии, удаленный населенный пункт), финансовые (низкая заработная плата).

)Коэффициент совместительства

Число занятых врач.должностей/число врачей(физичесих лиц)

Неудовлетворительный уровень показателя выше 1,0--1,2.

Данный показатель позволяет установить, за сет каких источников достигается соответствующий уровень укомплектованности. Факторы влияющие на данный показатель: недостаточная обеспеченность врачами в целом по учреждению (чаще в отдаленных населенных пунктах, небольших городах, куда не едут молодые специалисты) и по отдельным специальностям («трудная» в психологическом плане работа, низкая заработная плата, «не престижная» специальность).

) Среднегодовая занятость коек по больнице в целом и по отделениям (в днях)

Проведено больными койко -дней

Число среднегодовых коек

Неудовлетворительный уровень показателя в целом по учреждению

а) выше 360

б) ниже 330-340

Показатель применяется для оцени полноты использования коечного фонда стационара, для планирования деятельности стационара, для планирования потребности в койках. Факторы влияющие на показатель: Избыток/недостаток коечного фонда связанного с неудовлетворительной организацией работы по отбору больных на госпитализацию и выписке их стационара, затянувшийся ремонт, карантин, наличие отделений в больнице, где допускается невысокая занятость койки (инфекционное, педиатрическое, родильное).

) Процент выполнения плана койко-дней

Число койко-дней, фактически проведенных больными за год х 100

Запланированное на год число койко-дней

Показатель применяется для оценки организации работы стационара. Факторы влияющие на показатель наличие осложнений у пациентов, требующих продления стационарного лечения (низкое качество мед.помощи), выявление сопутствующего заболевания, требующее продление лечения и т.д.

5) Оборот койки

число выбывших больных

Число среднегодовых коек

Показатель применяется для оценки организации работы стационара. Факторы влияющие на показатель: уровень заболеваемости в данном регионе в определенный промежуток времени, эпидемии, миграция населения.

1) Средняя длительность пребывания больного в стационаре

проведено больными койко -дней

число выбывших больных (выписанных и умерших)

Неудовлетворительный уровень показателя ниже 13.

2)Средняя длительность лечения больного (в днях)

Проведено койко-дней больными, выписанными с определенным диагнозом

Число больных , выписанных с данным диагнозом

3)Летальность ( на 100 выбывших )

Число умерших х 100

Число выбывших ( выписанных + умерших)

Неудовлетворительный уровень показателя выше 1,2-1,4.

4) Частота расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов (в %)

Число заключительных клинических диагнозов, не совпавших с патологоанатомическими х 100

Общее число патологоанатомических диагнозов

6. Профилактика возникновения и распространения внутрибольничных инфекций

В целях профилактики возникновения и распространения внутрибольничных инфекций (ВБИ) разрабатывается план профилактических и противоэпидемических мероприятий, который утверждается руководителем организации.

План должен включать разделы по профилактике отдельных инфекционных заболеваний, в том числе гнойно-воспалительных, а также первичные противоэпидемические мероприятия на случай выявления больного инфекционным заболеванием.

Профилактические мероприятия проводятся исходя из положения, что каждый пациент расценивается как потенциальный источник гемоконтактных инфекций (гепатит B, C, ВИЧ и других).

При плановом поступлении на стационарное лечение пациенты на догоспитальном этапе подлежат профилактическому обследованию на:

туберкулез (флюорография, результаты действительны в течение года);

маркеры гепатитов B и C, сифилис (в случае оперативного лечения);

дифтерию и кишечные инфекции (пациенты психиатрических стационаров);

кишечные инфекции (пациенты детских стационаров до 2 лет и сопровождающие лица, результаты действительны в течение 2 недель до госпитализации).

Дети, поступающие на стационарное лечение, должны иметь сведения об отсутствии контактов с инфекционными больными в течение 21 дня до госпитализации.

Проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий осуществляется медицинским персоналом под руководством лица, ответственного за работу по профилактике ВБИ (руководитель организации, заместитель руководителя по противоэпидемическим вопросам/врач-эпидемиолог/заместитель по медицинской части).

Первичная профилактика инсультов:

Все модифицируемые факторы риска инсульта могут быть устранены посредством пропаганды здорового образа жизни. Просветительская работа среди школьников и студентов о вреде курения и алкоголя. Одна из проблема в данной области в нашей стране, на мой взгляд, состоит в том, что данный пункт выполняется формально, а иногда только на бумаге. Необходимо привлечение новых технологий для более наглядной демонстрации вреда курения (социальная реклама, документальные фильмы, реальные примеры из жизни). Разъяснение вреда чрезмерного употребления жирной пищи и соли, немаловажный компонент первичной профилактики.

В настоящее время в Российской Федерации гигиеническое обучение и воспитание населения осуществляют Федеральный, республиканские, межрайонные (зональные), областные и городские центры медицинской профилактики, соответствующие отделения и кабинеты в лечебно-профилактических учреждениях, а научно-методическое обеспечение работы - Федеральный НИИ медицинских проблем формирования здоровья и Государственный научно-исследовательский Центр профилактической медицины.

Руководящую роль в пропаганде ЗОЖ занимает отдел профилактики и сектор здорового образа жизни при Министерстве здравоохранения РФ. Программные решения организации пропаганды ЗОЖ принимаются Советом по гигиеническому обучению и воспитанию населения при Минздраве РФ [8].

Вторичная профилактикаHeart Association - Американская кардиологическая ассоциация. American Stroke Association - Американская ассоциация инсульта. Здесь и далее в скобках указаны класс рекомендации и уровень доказательности в соответствии с принципами доказательной медицины. JNC 7 (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report, 2003) - руководство по лечению артериальной гипертензии. NCEP III, The Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Cholesterol in Adults - третья Национальная образовательная программа по холестерину, рабочая группа по лечению взрослых пациентов.

Артериальная гипертензия

·В соответствии с седьмым докладом Объединенного национального комитета по профилактике, диагностике, оценке и лечению высокого артериального давления (JNC 74), рекомендован регулярный скрининг артериального давления (АД) и соответствующее лечение, в том числе изменение образа жизни и фармакологическая терапия (I, А).

· Целью терапии должно быть поддержание систолического АД на уровне < 140 мм рт. ст. и диастолического АД на уровне < 90 мм рт. ст., поскольку при таких показателях риск развития инсульта и сердечно-сосудистых событий намного ниже (I, А). У пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и сахарным диабетом (СД) или почечной недостаточностью целевые значения АД - < 130/80 мм рт. ст. (I, А).

Курение

·В настоящее время на основании результатов эпидемиологических исследований, показывающих последовательную и всеобщую связь между курением и как ишемическим инсультом (ИИ), так и САК, рекомендован отказ от курения у некурящих и прекращение курения у курящих (I, B).

·Хотя данных о том, что избегание контакта с табачным дымом снижает количество инсультов, недостаточно, отказ от воздействия табачного дыма является разумным. Это подтверждают эпидемиологические данные о снижении риска инсульта и других сердечно-сосудистых событий, (IIa, С).

·Статус в отношении табакокурения должен быть обсужден для каждого конкретного пациента. Общая стратегия прекращения курения может включать использование смешанных методов, в том числе консультирование, никотинзамещающую терапию и пероральные препараты для прекращения курения. Меры в отношении табакокурения должны быть приняты для каждого пациента (I, B).

Сахарный диабет

·Контроль АД у больных с СД любого типа рекомендован в рамках комплексной программы по снижению сердечно-сосудистого риска, что отражено в рекомендациях JNC 7 (I, А).

·У взрослых пациентов с диабетом эффективна терапия АГ с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) (I, А).

·Терапия статинами рекомендована взрослым пациентам с СД для снижения риска первого инсульта, особенно при наличии дополнительных факторов риска (I, А).

·Применение монотерапии фибратами для снижения риска инсульта может быть рассмотрено у пациентов с СД (IIb, B).

·Добавление фибратов к статинам у лиц с СД неэффективно для снижения риска инсульта (III, B).

·Польза аспирина для снижения риска инсульта у пациентов с СД не была удовлетворительно продемонстрирована, однако назначение аспирина может быть целесообразным при высоком риске сердечно-сосудистых заболеваний (IIb, B).

Дислипидемия

·Лечение препаратами ингибитора 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим A-редуктазы (статинами) в дополнение к терапевтическим изменениям образа жизни и поддержанию целевого значения содержания холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), отраженного в руководстве NCEP III5, рекомендуется для первичной профилактики ИИ у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или определенными состояниями высокого риска, такими как диабет (I, А).

·Применение производных фиброевой кислоты может быть рассмотрено для пациентов с гипертриглицеридемией, но их эффективность в профилактике ИИ не установлена (IIb, С).

·Применение никотиновой кислоты может быть рассмотрено у пациентов с низким уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) или повышенным содержанием липопротеина (а), но ее эффективность в профилактике ИИ у таких пациентов не установлена (IIb, С).

·Возможность фармакотерапии другими липидоснижающими препаратами, такими как производные фиброевой кислоты, секвестранты желчных кислот, ниацин и эзетимиб, может рассматриваться у пациентов, не достигающих целевого уровня содержания холестерина ЛПНП при лечении статинами или не переносящих статины, но эффективность этих методов терапии в снижении риска инсульта не установлена (IIb, С).

Фибрилляция предсердий

·Целесообразно проведение скрининга для выявления фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов старше 65 лет в учреждениях первичной медицинской помощи при измерении пульса с последующим проведением электрокардиографии при наличии показаний (IIa, B).

·Терапия варфарином в скорректированной дозе (целевое значение международного нормализованного отношения [МНО] 2,0-3,0) при его хорошей переносимости рекомендована всем пациентам высокого риска (табл. 2) <#"justify">Другие сердечно-сосудистые заболевания

·Одобрены практические руководства ACC/AHA, предоставляющие стратегии для снижения риска инсульта у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе пороками клапанов сердца, нестабильной стенокардией, хронической стабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда (ИМ).

·Скрининг таких сердечных заболеваний, как открытое овальное окно в отсутствие неврологических условий или специфических кардиальных причин не рекомендован (III, А).

·Целесообразно для предотвращения инсульта назначать варфарин пациентам, перенесшим ИМ с повышением ST-сегмента, с пристеночным тромбозом левого желудочка или акинезией левого вентрикулярного сегмента (IIa, А).

Бессимптомный стеноз сонной артерии

·Пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии необходимо обследовать на предмет наличия других поддающихся лечению факторов риска развития инсульта, произвести соответствующие изменения образа жизни и назначить медикаментозную терапию (I, С).

·При отборе бессимптомных пациентов для проведения каротидной реваскуляризации следует руководствоваться оценкой сопутствующих заболеваний и продолжительности жизни, а также других индивидуальных факторов. Необходимо также подробное обсуждение рисков и выгод, связанных с процедурой, и понимание предпочтений пациентов (I, С).

·Применение аспирина в сочетании с каротидной эндартерэктомией (КЭА) рекомендовано в отсутствие противопоказаний, поскольку аспирин был использован во всех цитируемых исследованиях, посвященных КЭА, как антитромбоцитарный препарат (I, С).

·Проведение профилактической операции КЭА, при которой опасность осложнений и смерти составляет < 3%, может быть целесообразным у тщательно отобранных пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий (минимум 60% по данным ангиографии, 70% по подтвержденным данным допплерографии) (IIa, А). Следует отметить, что в настоящее время польза от проведения операции может быть ниже, чем ожидаемая на основе результатов рандомизированных исследований, а указанный 3% порог для осложнений может быть завышен благодаря последним достижениям в медикаментозной терапии.

·Проведение профилактического стентирования сонной артерии может быть рассмотрено у тщательно отобранных пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий (? 60% по результатам ангиографии, ? 70% по подтвержденным данным допплерографии или ? 80% по данным компьютерной томографической ангиографии либо магнитно-резонансной ангиографии [МРА], если стеноз по данным УЗИ составляет 50-69%). Преимущество реваскуляризации по сравнению с современной медикаментозной терапией не установлено (IIb, B).

·Польза каротидной ангиопластики и каротидного стентирования (КС) в качестве альтернативы КЭА у бессимптомных пациентов с высоким риском при хирургическом вмешательстве является неопределенной (IIb, С).

·Проведение скрининга населения с целью выявления бессимптомного стеноза сонной артерии не рекомендовано (III, B).

Серповидноклеточная анемия

·У детей с серповидноклеточной анемией (СКА) следует проводить скрининг с применением транскраниальной допплерографии (ТКД), начиная с 2 лет (I, B).

·Хотя оптимальный интервал проведения скрининга не установлен, детям младшего возраста и лицам с пограничными аномальными показателями скорости кровотока при ТКД целесообразно проходить обследование чаще для выявления развития показаний, свидетельствующих о высоком риске, требующем вмешательства (IIa, B).

·При повышенном риске развития инсульта у таких детей эффективна трансфузионная терапия (при целевом снижении гемоглобина S от исходного уровня > 90% до < 30%) (I, B).

·В ожидании дальнейшего исследования возможно продолжение переливания крови даже у тех пациентов, у которых скорость кровотока по данным ТКД нормализуется (IIa, B).

·У детей с высоким риском развития инсульта, которые не могут или не хотят подвергаться регулярному переливанию эритроцитов, целесообразно рассмотреть применение гидроксимочевины или трансплантацию костного мозга (IIb, С).

·Критерии отбора детей по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) и МРА для проведения переливания с целью первичной профилактики инсульта не установлены, и проведение этих исследований для данной цели вместо ТКД не рекомендовано (III, B).

·У взрослых с СКА следует оценить известные факторы риска инсульта и вести их в соответствии с общими рекомендациями относительно этого заболевания (I, А).

Гормональная терапия в постменопаузальный период

·Гормональная терапия (коньюгированными конскими эстрогенами с/без медроксипрогестерон ацетата) не должна применяться для первичной профилактики инсульта у женщин в постменопаузе (III, А).

·Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, такие как ралоксифен, тамоксифен или тиболон, не должны использоваться для первичной профилактики инсульта (III, А).

Оральные контрацептивы

·Применение оральных контрацептивов может быть опасно для женщин с дополнительными факторами риска (например, при табакокурении возможно развитие тромбоэмболии) (III, С).

·У тех, кто решил принимать оральные контрацептивы несмотря на повышенный риск, связанный с их применением, может быть целесообразной агрессивная терапия факторов риска инсульта (IIb, С).

Диета и питание

·Для снижения АД рекомендуется уменьшение потребления натрия (до 2,3 г/сутки) и повышение потребления калия (до 4,7 г/сутки) (I, А). Рекомендовано соблюдение диеты DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension - диетические подходы для остановки АГ) с повышенным содержанием фруктов, овощей, обезжиренных молочных продуктов и исключением насыщенных жиров, способствующей снижению АД (I, А).

·Диета с высоким содержанием калия за счет фруктов и овощей является полезной и может снизить риск инсульта (I, B).

Недостаточная физическая активность

·Рекомендовано увеличение физической активности, поскольку это связано с сокращением риска инсульта (I, B).

·Длительность аэробной физической активности у взрослых в неделю должна составлять по крайней мере 150 минут при умеренной интенсивности или 75 минут при энергичной интенсивности (I, B).

Ожирение и распределение жира

·Для лиц с избыточной массой тела и ожирением уменьшение массы тела рекомендуется в качестве способа снижения АД (I, А).

·Для лиц с избыточной массой тела и ожирением уменьшение массы тела является целесообразным для снижения риска инсульта (IIa, B).

Потенциально модифицируемые факторы риска

Метаболический синдром

·Рекомендовано лечение отдельных составляющих метаболического синдрома, включающее коррекцию образа жизни (физические упражнения, соответствующее снижение массы тела, правильное питание) и фармакотерапию (например, препараты для снижения АД, липидоснижающие средства, контроль гликемии и антиагрегантная терапия), как указано в NCEP III и JNC 7 и в других разделах настоящего руководства.

·Об эффективности препаратов, корригирующих проявления синдрома резистентности к инсулину, для снижения риска инсульта неизвестно (IIb, С).

Потребление алкоголя

·По многочисленным соображениям относительно пользы для здоровья рекомендовано сокращение или прекращение потребления алкоголя теми, кто им злоупотребляет. (I, А).

·Для лиц, желающих употреблять алкоголь, разумным будет потребление ? 2 порций алкогольных напитков в день для мужчин и ? 1 порция напитка в день для небеременных женщин (IIb, B).

Повышенный уровень липопротеина (а)

·У пациентов с высоким уровнем липопротеина (а), может быть разумным использование ниацина для профилактики ИИ, но его эффективность не установлена (IIb, B).

Повышенная свертываемость крови

·Полезность проведения генетического скрининга с выявлением наследственных состояний повышенной свертываемости крови для профилактики первичного инсульта не установлена (IIb, С).

·Данных о полезности конкретных методов лечения для первичной профилактики инсульта у бессимптомных пациентов с наследственной или приобретенной тромбофилией недостаточно (IIb, С).

·Аспирин в низкой дозе (81 мг/сутки) не показан для первичной профилактики инсульта у лиц, у которых постоянно выявляются антифосфолипидные антитела (III, B).

Применение аспирина для вторичной профилактики инсульта

·Применение аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе инсульта) рекомендовано для лиц, у которых риск инсульта достаточно высок, чтобы выгода от такой профилактики превышала риски, связанные с лечением (10-летний риск сердечно-сосудистых событий 6-10%) (I, А).

·Прием аспирина (81 мг в день или 100 мг через день) может быть полезен для предотвращения первого инсульта у женщин, у которых риск инсульта достаточно высок, чтобы выгоды перевешивали риски, связанные с лечением (IIa, B).

·Прием аспирина нецелесообразен для предотвращения первого инсульта у лиц с низким риском инсульта (III, А).

·Прием аспирина нецелесообразен для предотвращения первого инсульта у лиц с СД или диабетом и бессимптомным заболеванием периферических артерий (определяется как лодыжечно-плечевой индекс давления ? 0,99) в отсутствие других подтвержденных сердечно-сосудистых заболеваний (III, B) [9].

Вторичную профилактику инсультов проводит лечащий врач, врач невролог поликлиники, участковый врач-терапевт, семейный врач, врач общей практики. Третичная профилактика:

В настоящее время у больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения и малым инсультом при патологии сонных артерий общепризнанными являются 2 направления предупреждения инсульта:

·применение антиагрегантов;

·проведение ангиохирургической операции: ликвидация стеноза сонной артерии, при наличии противопоказаний к ней может выполняться краниоцеребральное шунтирование.

Назначение антиагрегантов больным, перенесшим преходящие нарушения мозгового кровообращения или малый инсульт, снижает у них риск развития повторного инсульта на 20-25 %. В случае значительного стеноза сонной артерии (более 70 % просвета сосуда) на стороне пораженного полушария мозга каротидная эндартерэктомия как средство предупреждения повторного ОНМК существенно эффективнее применения антиагрегантов. Обязательным условием является проведение операции в специализированной клинике, в которой уровень осложнений, связанных с операцией, не превышает 3-5 %. При стенозе сонной артерии до 30 % предпочтение отдается медикаментозной профилактике. Операция может явиться необходимой, если осложненная бляшка среднего размера становится источником повторной церебральной эмболии.

Предупреждение повторных ОНМК у пациентов, переживших геморрагический инсульт, заключается:

·у больных с артериальной гипертонией - в проведении адекватной антигипертензивной терапии;

·у больных с кровоизлиянием вследствие разрыва артериальной аневризмы или артерио-венозной мальформации - в проведении ангиохирургической операции[10].

В отделении реаниматологии и анестезиологии может выполняться только третичная профилактика, направленная на предотвращение развития осложнений.

Роль врача в профилактике в данном случае состоит в правильном и последовательном выполнении своих функции: начиная от правильно поставленного диагноза, заканчивая ежедневным мониторингом состояния здоровья пациента.

7. Проблемы деятельности отделений анестезиологии и реаниматологии

) Не полная укомплектованность отделений анестезиологии и реаниматологии является одной из ведущих проблем и связана она, в первую очередь, с трудностью и высокой ответственностью данной профессии. Трудность связана с так называемым феноменом выгорания, врач анестезиолог-реаниматолог каждый день сталкиваясь со смертью эмоционально истощается, что часто приводит к суициду, депрессии, уходу с данной работы.

Решение данной проблемы я вижу, в обязательной регулярной психологической помощи врачам-анестезиологам. Кроме того, повышение заработной платы для данной специальности приведет к увеличению количества молодых специалистов, полной укомплектованности отделений и меньшей нагрузки на каждого врача.

) Старое оборудование, еще одна проблема отделений анестезиологии и реаниматологии. Если в крупных городах (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск) данная проблема не так актуальна, то для средних и мелких городов это краеугольный камень всех проблем и одна из главных причин высокой летальности в отделении.

Решение данной проблемы частично государственной программы развития здравоохранения до 2020 года. Однако до конца данной проблемы она не решает. Одним из путей ее решения является заключение договоров с частными компаниями, которые будут устанавливать определенную цену на ряд манипуляций (пребывание в отдельной палате и т.п.).

Список литературы

1. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323 от «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

. Приказ от 23 июля 2010 г. N 541н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ЕДИНОГО КВАЛИФИКАЦИОННОГО СПРАВОЧНИКА ДОЛЖНОСТЕЙ РУКОВОДИТЕЛЕЙ, СПЕЦИАЛИСТОВ И СЛУЖАЩИХ», раздел «КВАЛИФИКАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ДОЛЖНОСТЕЙ РАБОТНИКОВ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ»

3. <#"justify">7.Беленков Ю.Н., Органов Р.Г. (ред) Кардиология. Национальное руководство, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

. Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по Общественному здоровью и здравоохранению, М.: Медицина, 2003.

9. <http://rpht.com.ua/article/1379.html>

. http://gmc-clinic.ru/skrining-i-profilaktika-insultov