Факторы риска в системе управления безопасностью полетов при организации воздушного движения

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА

УЛЬЯНОВСКОЕ ВЫСШЕЕ АВИАЦИОННОЕ УЧИЛИЩЕ

ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ (ИНСТИТУТ)

Факультет ЛЭ и УВД

Кафедра УВД и Н

Контрольная работа

ФАКТОРЫ РИСКА В СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ ВОЗДУШНОГО ДВИЖЕНИЯ

по дисциплине "Управление БП при УВД"

Выполнил: курсант группы Д-11-1

Рытов Вячеслав Алексеевич

Руководитель: Шарков Андрей Викторович

Ульяновск 2014

Содержание

Введение

1. Описание авиационного события

2. Анализ авиационного события

3. Оценка факторов, приведших к развитию АС и оценка связанных с ним рисков

4. Разработка мер по снижению рисков до допустимых уровней

5. Контроль остаточных рисков

Заключение

Библиографический список

Введение

Целями выполнения курсовой работы "Факторы риска в системе управления безопасностью полетов при ОрВД" являются применение теоретических знаний по дисциплинам связанным с управлением безопасностью полетов, на практике, а в частности описание и анализ авиационного события.

Также по ходу курсовой работы следует выявить факторы, сочетание которых привело к развитию авиационного события с выделением решающего, главного фактора; определить степени опасности данного фактора, согласно приведенной методике; разработать рекомендации по предотвращению проявления опасного фактора с оценкой их эффективности и реализацию данных рекомендаций; а так же возможность осуществления в жизнь мер по контролю остаточных рисков в процессе эксплуатации системы. Приведем схему управления рисками при организации воздушного движения (рис.1):

авиационное событие фактор риск

Рис. 1

1. Описание авиационного события

.12.2010. Опасное сближение при ОВД ВС А-319, рег.32005, авиакомпании "Армавиа", выполнявшего рейс RNV 511 по маршруту Москва (Внуково) - Ереван, и ВС Як-42, № 42367, авиакомпании "Авиалиния Кубани", рейс ЮК 9230 произошедшею на аэродроме Внуково.

В 14.33.35 экипаж ВС А-319 вышел на связь к диспетчеру ДПР и запросил буксировку, и запуск двигателей, а также сообщил диспетчеру ДПР о приеме информации АТИС "Юнифом".

В 14.33.44 диспетчер ДПР дал указание экипажу ВС А-319 ждать.

Комментарий: Данное указание было выдано экипажу ВС из-за наличия временного

режима №ВР-1340. связанного с прибытием в 14.43.00 ВС рейс литер А на сектор Внуково-2.

В 14.40.25 диспетчер ДПР разрешил буксировку ВС А-319 на точку запуска № 20 и

сообщил экипажу, что запуск двигателей будет по команде из-за временного режима

В 14.56.04 диспетчер ДПР разрешил экипажу ВС А-319 запуск двигателей и сообщил код ответчика 1565. В 14.56 экипаж ВС А-319 подтвердил разрешение на запуск двигателей и установку кода ответчика 1565

В 14.59.09 диспетчер ДПР разрешил экипажу ВС А-319 выруливать на предварительный старт к ВПП-2 по маршруту РД-1. далее ВПП-1 МК-238о до крестовины.

Комментарий: Такой маршрут руления для ВС А-319 был назначен диспетчером ДПР из-за того, что основной маршрут руления по РД-В8 был закрыт по указанию ответственного лица по Внуково-2 из-за мероприятий по обеспечению временного режима.

В 15.12.52 диспетчер ДПР дал указание экипажу ВС А-319 остановиться за 200 метров до крестовины ВПП и передал ОВД ВС А-319 диспетчеру СДП на частоту 118.3 МГц. В 15.12.58 экипаж ВС А-319 подтвердил прием диспетчерского указания.

В 15.13.20 экипаж ВС А-319 вышел па связь к диспетчеру СДП и доложил о нахождении на ВПП-1 за 200 метров до крестовины. В 15.13.25 диспетчер СДП дал указание экипажу ВС А-319 ждать перед крестовиной.

В 15.13.35 на связь к диспетчеру СДП вышел экипаж ВС рейса ЛУЦ 449 и доложил о нахождении на РД-В5. В 15.13.40 диспетчер СДП дал указание экипажу ВС рейса LUC 449 ждать на РД-В5. В 15.13.45 экипаж рейса LUC 449 подтвердил указание диспетчера СДП ждать на РД-В5.

Комментарий: ВС рейса LUC 449 после посадки, ожидало на РД-В5 разрешение на пересечение рабочей ВПП-2 по маршруту РД-В5 - ВПП-2 - РД-14 для дальнейшего следования на перрон сектора Внуково-3.

В 15.13.52 диспетчер СДП запросил экипаж ВС А-319 о возможности выполнить взлет от крестовины ВПП-1. В 15.13.57 экипаж ВС А-319 сообщил диспетчеру СДП о невозможности взлета от крестовины.

В 15.14.00 диспетчер СДП дал указание экипажу ВС А-319 на занятие исполнительного старта ВПП-2 МК-014о и сообщил условия выхода из района аэродрома после взлета. В 15.14.05 экипаж ВС А-319 подтвердил схему выхода и ожидание на исполнительном старте.

Комментарий: Ожидание было связано с нахождением на ВПП-2 севшеим в 15.14.14 ВС рейса UTA794. Освобождение планировалось по РД-В4 из-за блокировки РД-В5 ВС рейса LUC 449.

Диспетчерское разрешение на занятие исполнительного старта ВС А-319

соответствовало требованиям типовых Технологий и Технологии работы диспетчера СДП).

В 15.16.06 диспетчер СДП дал указание экипажу прибывшего ВС рейса LUC 449 о

рулении с РД-В5 на РД-14 по ВПП-2. В 15.16.29 на связь к диспетчеру ПДП вышел экипаж ВС Як-42 № 42367 рейс ЮК 9230 и доложил о нахождении на рубеже на высоте 400.

В 15.16.40 диспетчер ПДП дал информацию экипажу ВС Як-42 об удалении 12км oт ВПП-2.

В 15.16.59 экипаж ВС А-319 доложил диспетчеру СДП о готовности к взлету. В

.17.01 диспетчер СДП дал указание экипажу ВС А-319 ожидать. В 15.17.03 экипаж ВС RNV 511 подтвердил указание диспетчера СДП ожидать на исполнительном старте.

Комментарий: Команда диспетчера СДП экипажу ВС А-319 ожидать на

исполнительном старте была связана с занятостью ВПП-2 рулящим ВС рейса LUC 449.

В 15.17.15 диспетчер ПДП сообщил экипажу ВС Як-42 об удаление 8км и о подходе к глиссаде. В 15.18.03 ВС рейса LUC 449 освободило рабочую ВПП-2 на РД-14.

В 15.18.14 экипажу ВС А-319 был разрешен взлет. В момент разрешения на взлет

экипажу ВС А-319, ВС Як-42 находилось от ВПП-2 на удалении около 5км.

В 15.18.21 диспетчер ПДП сообщил экипажу ВС Як-42 об удалении 4км от ВПП-2. В этот момент ВС А-319 к движению не приступало и продолжало находиться на исполнительном старте ВПП-2. Диспетчер СДП, наблюдая сокращение интервала между взлетающем ВС и заходящем на посадку ВС, в 15.18.27 дал указание экипажу ВС А-319, не начинавшему движения, ждать, а диспетчер ПДП в 15.18.33. дал указание экипажу ВС Як-42 об уходе на 2-ой круг и переходе на связь к диспетчеру ДПК.

Экипаж ВС А-319 указание диспетчера СДП не выполнил и в 15.18.30 выполнил взлет МК-014о.

Комментарий: В нарушение типовых Технологии и ТРД ПДП диспетчер ПДП не осуществлял информирование экипажа ВС Як-42 рейс ЮК 9230 об удалении с 6км до 4км через 1км.

Диспетчер ПДП не выполнил типовых Технологий и 4ТРД ПДП в части своевременного указания заходящему на посадку ВС Як-42 об уходе на 2-ой круг.

Диспетчер СДП не своевременно выполнил ТРД СДП в части принятия своевременных мер по запрещению взлета ВС А-319.

В 15.18.46. после выхода на связь к диспетчеру ДПК. экипаж ВС Як-42 доложил о наборе высоты 600м после ухода на второй круг. Диспетчер ДПК дал указание экипажу ВС Як-42 поинтенсивнее выполнить разворот влево на курс 240o, экипаж ВС указание принял и подтвердил.

Комментарий: По информации отображаемой на экране ИВО-С. на данный момент времени. расстояние между ВС составляло около 2,.5км. ВС двигались на попутных курсах в наборе высоты. ВС А-319 следовало на текущей высоте около 290м. а ВС Як-42 следовало за ВС А-319 на текущей высоте около 370м.

В 15.19.38. после выхода на связь к диспетчеру ДПК. экипаж ВС А-319 доложил о выполнении взлета и выходе и выходе из района аэродрома по схеме "LО 1Е". Диспетчер ДПК дал указание экипажу ВС А-319 набирать эшелон 1800м и выполнить разворот вправо на курс 100 градусов и проинформировал экипаж ВС Як-42: "367, перед Вами борт А-319. энергичнее разворот выполняйте", на что экипаж ВС ответил: "Разворачиваемся".

Комментарий: По информации отображаемой на экране ИВО-С на данный момент времени. расстояние между ВС составляло около 2км, воздушные суда двигались на попутных курсах в наборе высоты. ВС А-319 следовало на текущей высоте около 720м. а ВС Як-42 следовало за ВС А-319 на текущей высоте около 570м в развороте.

В 15.19.55 диспетчер ДПК повторно дал указание экипажу ВС Як-42 выполнить разворот влево на курс 240 градусов, экипаж ВС указание принял и подтвердил.

Комментарий: По информации отображаемой на экране ИВО-С на данный момент времени, боковой интервал между ВС составлял около 2км, воздушное судно ВС А-319 следовало на текущей высоте около 760м в наборе и развороте с текущим курсом 45 градусов, а ВС Як-42 следовало за ВС А-319 на текущей высоте около 510м в развороте с текущим курсом 360 градусов.

По данным распечатки информации АС УВД "TERCAS" срабатывания СПОС между ВС А-319 и ВС Як-42 не было.

Диспетчер ДПК векторением создал безопасный интервал между ВС и в дальнейшем полет ВС проходил без отклонений.

Классификация авиационного события: серьезный авиационный инцидент.

Тип авиационного события: опасное сближение.

2. Анализ авиационного события

Динамика развития авиационного инцидента:

Непосредственной причиной авиационного инцидента явилось не своевременного выполнения диспетчерами СДП и ПДП требований типовых Технологий и ТРД СДП и ПДП соответственно, выразившиеся в непринятии своевременных мер по запрещению взлета ВС А-319 и в непринятии своевременных мер по уходу на 2-ой круг ВС Як-42 соответственно. А так же невыполнение экипажа ВС А-319 команды диспетчера СДП об ожидании.

Сопутствующие факторы:

высокая интенсивность воздушного движения;

неудобное расположение двух ВПП, вследствие чего, сложные схемы руления на аэродроме;

введение временного режима;

наличие 3 перронов разбросанных схематично по всему аэропорту;

нарушение типовых Технологии и ТРД ПДП диспетчером ПДП, заключающееся в не осуществлении информирования экипажа ВС ЯК-42 об удалении с 6 км до 4 км через 1 км;

недостаточная готовность диспетчеров быстро принимать решения при возникновении конфликтных ситуаций между ВС;

некачественное взаимодействие между диспетчерами СДП и ПДП;

длительного нахождения ВС А-319 на исполнительном старте после разрешения

взлета;

Главная причина - недостатки организации работы службы движения данного авиапредприятия.

3. Оценка факторов, приведших к развитию АС и оценка связанных с ним рисков

Оценка рисков включает оценку серьезности и оценку частоты возможных событий, связанных с выявленными угрожающими факторами. Материалы расследования авиационных событий при ОрВД позволяют сделать вывод о наиболее часто встречающихся факторах, сочетание которых может привести к наступлению авиационного события.

На первом шаге следует произвести оценку серьезности события. На данном этапе необходимо определить, к какому событию может привести воздействие фактора Х. В нашем случае воздействие данных факторов могут привести к авиационному инциденту. При анализе определяются не только худшие, но и все менее опасные события, если они возможны. Нельзя исключать события в связи с тем, что "такое вряд ли может случиться". Опыт расследования авиационных происшествий и инцидентов показывает, что возможно буквально самое маловероятное событие.

По результатам экспертизы идентифицируют воздействие фактора Х с одной из категорий серьезности (табл.1).

Таблица 1

Определение серьезности событияСостав событияКатегория серьезностиКатастрофическоеКатастрофа или авария ВСAОпасноеСерьезный инцидентBЗначительноеИнцидентCНезначительноеОтклонение от нормально функционирования системы ОрВД, не приведшее к АСD

Так как данное АС это опасное сближение, значит относится к категории В.

Количество авиационных событий, которые классифицируются, как серьезный авиационный инцидент по причине опасного сближения, с 2010 по 2014 год в Российской Федерации (табл.2):

Таблица 2

ГодКол-во обслуженных рейсовКол-во АС при ОрВДИз ни САИ связанные с опасным сближением201011096632282011124811616420121318486224201314187491832014 прогноз150000223

На следующем шаге производится оценка частоты событий. Частота событий, обусловленных фактором Х, определяется при комплексном использовании таких методов как обработка статистических данных, и определение серьезности.

По результатам экспертизы идентифицируют частоту событий с одной из категорий частоты (табл.3).

Таблица 3.

Классы частоты событийОпределение частоты событийКатегория частотыЧастоеМожет возникнуть (уже возникало часто) 5ПериодическоеМожет возникать (возникало) периодически4РедкоеМожет возникать (возникало) редко3МаловероятноеМожет возникать очень редко (известны единичные случаи) 2Практически невозможноеСлучаи не известны, но возможно представить ситуацию, когда событие может произойти1

На последнем этапе риски классифицируются в зависимости от частоты и серьезности последствий фактора Х (табл.4).

Таблица 4

Частота событияСерьезность событияКатастрофическое АОпасное ВЗначительное СНезначительное DЧастое (5) НеприемлемоНеприемлемоНеприемлемоПодлежит анализуПериодическое (4) НеприемлемоНеприемлемоНеприемлемоДопустимоРедкое (3) НеприемлемоПодлежит анализуПодлежит анализуДопустимоМаловероятное (2) НеприемлемоДопустимоДопустимоДопустимоПрактически невозможное (1) Подлежит анализуДопустимоДопустимоДопустимо

В приводимом примере анализа авиационного события, мы рассматривали опасное сближение, произошедшее в 2010 году. Из Табл.2 установим что в указанном году произошло 8 событий интересующего нас типа (опасных сближений). При этом, в том же году органами ОрВД Российской Федерации было обслужено 1109663 полетов, и налет составил 2433000 часов.

Разделив количество событий интересующего нас типа на количество часов налета, мы узнаем класс частоты событий.

= 8/2433000 = 3×10+6

Исходя из того, что опасное сближение воздушных судов относится к категории серьезности "В", а класс частоты события 3 - редкое, согласно табл.4 получим категорию риска 3В. Риск данной категории подлежит анализу с целью выявления и устранения опасных факторов.

4. Разработка мер по снижению рисков до допустимых уровней

Риск, одно из важнейших свойств авиационной деятельности, хотя и является совсем не благоприятной стороной, но без него никуда. Управление рисками должно соответствовать одновременным требованиям безопасности и экономичности. То есть, что бы затраты оправдывали те меры по снижению риска, которые мы хотим внедрить в авиационную систему.

Для наглядности своих размышлений, обратимся к методическим указаниям:

Меры по снижению риска направляются на снижение тяжести или частоты событий, эти меры могут носить технический или организационный характер. Снижение риска следует обеспечивать путем: a. защиты от риска - применением мер по техническому дооснащению, доработке нормативных и регулирующих правил и технологий, повышением уровня подготовки персонала; b. изолирования риска - локализацией или исключением угрожающих факторов; c. сокращения риска - сокращением объемов производственной деятельности, связанной с высоким риском; d. избегания риска - отказом от деятельности, связанной с недопустимым риском. Эта стратегия применяется

Применение мер по избеганию и сокращению риска в нашем конкретном случае нецелесообразно, так как невозможно сократить количество полетов. Исходя из этого, делаем вывод, что следует воспользоваться мерами по защите от риска и его изолированию.

По моему мнению, следует устранять причину возникновения еще в зародыше, а именно, в первую очередь заняться деятельностью по повышению уровня подготовки персонала, как диспетчерского, так и летного состава. Важнейшей частью этой подготовки является получение образования в учебных заведениях ГА, и именно оттуда появляются недостатки в подготовке, что может в последствии привести к авиационному событию. Кроме важной составляющей безопасности данного метода, присутствует фактор того, что это совершенно не затратно. Это что относится к защите от риска. А по изолированию риска хочется в первую очередь обратить внимание на работу службы движения, найти и устранить факторы, оказывающее угрожающее влияние на безопасность полетов. Конкретно к аэропорту Внуково применимы меры по усовершенствованию схемы расположения перронов и схемы рулежных дорожек. Пересекающее положение ВПП тоже оказывает огромное негативное влияние на безопасность полетов, так как возникает множество конфликтных ситуаций и задержек. Но это достаточно дорогостоящее удовольствие, хотя и достаточно эффективное. Но отметим, что на первом месте все же должна стоять именно БЕЗОПАСНОСТЬ.

Конечно, огромное влияние на работу диспетчеров оказывает высокая интенсивность полетов, но так как, повторяюсь, количество полетов сократить невозможно, то стоить попробовать проанализировать аспекты формирования диспетчерских смен, нарушения режима отдыха, и выявить и устранить угрожающие факторы, которые могли и могут в дальнейшем повлиять на безопасность полетов.

5. Контроль остаточных рисков

Цель контроля - подтвердить допустимость остаточных рисков. Необходимо убедиться в том, что выбран правильный путь реализации снижения рисков, а также проконтролировать, насколько в действительности снижены риски. Это достигается путем анализа количества авиационных событий нашего типа, произошедших в следующем за рассматриваемым году.

В качестве примера найдем количество опасных сближений ВС в 2011 году. Из таблицы 2 следует, что их было 4. Это говорит о снижении количества инцидентов рассматриваемого типа по сравнению с 2010 годом, и говорит о верном направлении разработки и реализации мер по снижению рисков, однако, также свидетельствует о неполном устранении опасного фактора и необходимости продолжения реализации профилактических мер.

О не полном устранении угрожающих факторов свидетельствует произошедшая в ночь на 21 октября 2014 года катастрофа в этом самом аэропорту Внуково. По моему мнению, как минимум 2, сопутствующих этим событиям, фактора оказались идентичным рассматриваемому событию 2010 года. Это недоученность персонала, в большей мере обслужающего спец технику, и наличие пересекающихся ВПП. Это наглядный пример того, что не устранение угрожающих факторов, обнаруженных при опасном сближении, вскоре привело к возникновению катастрофы.

Заключение

В данной курсовой работе я провел анализ события, которое произошло 19.12.2010 в районе аэродрома Внуково, и на основании всех имеющихся о нем сведений, выявил главную причину события, непосредственные причины и сопутствующие факторы. В дальнейшем я провел работу с факторами, приведшими к развитию данного авиационного события. А конкретно, определил степени опасности данного фактора и оценил связанные с авиационным событием риск. Затем следовало разработать рекомендации по предотвращению проявления опасного фактора с оценкой их эффективности и реализацию данных рекомендаций, с чем, по моему мнению, я успешно справился.

Опасное сближение очень опасное событие, и не зря относится к классификации СЕРЬЕЗНЫЙ авиационный инцидент. В настоящее время наиболее подверженная, к возникновению авиационных событий, зона - это зона западной России. Так как там наиболее высокая интенсивность, и что очень важно выполняется множество международных полетов.

Контроль остаточных рисков в процессе эксплуатации системы на мой взгляд является основным моментом, так как является частью проактивного метода, который в свою очередь намного эффективнее своего визави (ретроактивного). Осуществляя такой контроль, можно не "ожидать" очередное авиационное событие, а заблаговременно предотвращать его.

Библиографический список

1.Методические указания по выполнению курсовой работы "Факторы риска в системе управления безопасностью полетов при организации воздушного движения" Шарков Андрей Викторович

2.Федеральные авиационные правила "Организация воздушного движения в Российской Федерации": утв. Минтранс России от 25.11.2011 г. № 293. - Зарегистр. в Минюсте России 30.12.2011 г. № 22874.

.Правила расследования авиационных происшествий и инцидентов гражданскими воздушными судами в Российской Федерации: утв18.06.98г. № 609. - [М.: ОАО Авиаиздат, 1998]. - 140 с.

.Международная организация гражданской авиации (ИКАО) (Doc9859-AN/460). Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП) /утв. Ген. секретарем и опубл. с его санкции. - 1-е изд. - Канада: ИКАО, 2006.

.Международная организация гражданской авиации (ИКАО) (Dос.9422-AN/923). Руководство по предотвращению авиационных происшествий. / Утв. Ген. секр. ИКАО и опубл. с его санкции. - 1-е изд. - Канада: ИКАО, 1984.

Приложение 1. Схема аэродрома Внуково