Социально-психологические технологии реабилитации лиц, перенесших инсульт

ВВЕДЕНИЕ

Объект исследования: Социально-психологические проблемы лиц, перенесших инсульт.

Предмет исследования: Социально-психологические технологии реабилитации лиц, перенесших инсульт.

Цель: Разработать программу социально-психологической реабилитации лиц, перенесших инсульт.

Гипотеза:

. У больных перенесших инсульт наблюдаются эмоциональные, когнитивные и поведенческие нарушения стратегий совладания, а также нарушения семейных отношений, которые могут стать мишенями в процессе психотерапевтического сопровождения в ходе реабилитации постинсультных больных, их родственников.

Задачи:

. Представить морфологию группы лиц, перенесших инсульт

. Рассмотреть социально-психологический портрет лиц, перенесших инсульт.

. Проанализировать существующие методы, методики и технологии реабилитации лиц, перенесших инсульт.

. Исследовать межличностные отношения больных, перенесших инсульт и их родственников.

. Разработать комплексную программу социально-психологической реабилитации больных, перенесших инсульт.

Методы исследования:

анализ научной литературы,

анализ документов,

анкетирование.

1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА С БОЛЬНЫМИ, ПЕРЕНЕШИМИ ИНСУЛЬТ

1.1Теоретико-методологический анализ отечественных и зарубежных источников по проблеме реабилитации больных, перенесших инсульт

Мозговой инсульт, является одним из самых распространенных неврологических заболеваний, приобретающий все большую медико-социальную значимость. Это обусловлено непрерывным ростом острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) во всех возрастных группах, частой инвалидизацией, высокой летальностью и социальной дезадаптацией больных, перенесших инсульт. Заболеваемость инсультом составляет 2,5-3 случая на 1000 населения в год, а смертность в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта; в течение 5 лет после инсульта умирают 44% пациентов. Наиболее высокую смертность наблюдают при обширных инсультах (60% в течение первого года). Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10 000 населения, к труду возвращается 20% лиц, перенесших инсульт, при том, что одна треть заболевающих инсультом - люди работоспособного возраста. Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается у 400-450 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них погибает [КАдыков]воз

По прогнозам, к 2030 году от сердечно-сосудистых заболеваний, главным образом, от болезней сердца и инсульта, умрет около 23 миллионов человек, сердечно-сосудистые заболевания останутся единственными основными причинами смерти. [мир. Отчет ВОЗ,серд.сосуд.заб 2013]

Уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России превышает аналогичные показатели большинства стран Европы и Северной Америки и достигает 48% всех смертей у мужчин и 66,2% смертей у женщин (в среднем 56%). Ежегодно в России от ССЗ умирают более одного миллиона человек (около 700 человек на 100 тысяч населения). В структуре смертности от ССЗ осложнения ишемической болезни сердца занимают 51%, мозговой инсульт - 27%. В результате общая продолжительность жизни у российских мужчин - всего 59,4 года, у женщин - 72 года, что на 10-15 лет меньше, чем в развитых странах Европы. В возрастной структуре смертности в России отчетливо прослеживается преобладание людей наиболее трудоспособного возраста - от 25 до 64 лет независимо от пола. Распределение показателей смертности в России по времени показывает, что с 1985 г. характерны значительные колебания как общей смертности, так и смертности от CCЗ в зависимости от внешних факторов (эти показатели однотипны и для мужчин, и для женщин). По данным Росстата РФ в структуре заболеваемости в РФ в 2000 г доля ССЗ составила 10,5%, а в 2010г 14,34%. Всего с 2000 г в РФ число больных, страдающих ССЗ, выросло с 20 млн. до 32,4 млн. человек.

В 2006 году среди московских терапевтов и кардиологов был проведен опрос с целью выяснения причин высокой смертности от ССЗ в России. В результате было установлено, что высокая смертность от ССЗ: в 30% случаев обусловлена отсутствием надлежащей организации профилактики, в 26% - социально-экономическими проблемами в стране, в 23% - отсутствием приверженности пациентов к лечению и в 21% случаев - несвоевременным выявлением и неэффективной коррекцией факторов риска.

Распад Советского Союза и последовавшие за ним социально-экономические реформы начала 90-х годов, а также дефолт 1998 года привели к значительному усилению психосоциального стресса, резкому обнищанию основной массы населения, увеличению потребления алкоголя и, как следствие, к росту общей смертности и смертности от ССЗ. Обобщение различных источников, посвященных сверх смертности в России, показало, что страна находится в начале необратимого процесса депопуляции. Анализ ситуации в здравоохранении, в аспекте сердечнососудистых заболеваний, не вызывает надежд, что существующие меры профилактики смертности от ССЗ являются надежным направлением выхода из данного положения.

Снижение показателя смертности от CCЗ требует, в частности, разработки национальных программ по оздоровлению населения. В большинстве западных стран в последние десятилетия удалось добиться снижения смертности от ишемической болезни сердца более чем на 50%. Во многом этот успех был достигнут не столько за счет разработки новых, в том числе высокотехнологичных, методов лечения, сколько за счет внедрения комплексных программ первичной и вторичной профилактики. В США при реализации 20-летней оздоровительной программы (1972-1992 годов) удалось снизить смертность от инсультов на 56%. В Северной Карелии (Финляндия) с 1970 г. по 1995 г. была разработана и осуществлена общенациональная программа профилактики CCЗ, результатами которой стало снижение смертности от ишемической болезни сердца среди мужского населения 30-64 лет на 73%, а по стране в целом - на 65% [48]. В РФ в настоящее время смертность от ССЗ в 6-8 раз выше, чем в Евросоюзе, США и Японии.

Помимо смертельных исходов, эти заболевания приводят к иным серьезнейшим последствиям: потере толерантности к физическим и психологическим нагрузкам, парезам, параличам, существенно снижают продолжительность жизни мужчин и женщин. Как правило, заболевания сердечно-сосудистого профиля развиваются и переходят в свои экстремальные формы - инсульт головного мозга - на фоне, получившего в последнее время крайне широкое распространение и считающегося уже обычным явлением, атеросклероза кровеносных сосудов. В свою очередь, инсульты характеризуются не только тяжестью течения, но и осложнениями, обусловливающими не только высокую смертность, но и раннюю инвалидизацию населения (пациентов). Несмотря на рекомендации врачей, регулярную пропаганду здорового образа жизни, информацию о способах профилактики ССЗ, их количество практически не снижается, угрожающая ситуация зачастую не распознаётся вовремя, и человек не получает своевременного эффективного лечения.

Ввиду изложенного, очевидно, что заболевания сердечно-сосудистого профиля могут приводить к возникновению значительных проблем социального и экономического характера.

Чрезвычайно высокий уровень распространенности сердечно-сосудистых заболеваний обусловлен факторами различной природы. Однако, к наиболее частым причинам ССЗ относят злоупотребление алкоголем, табакокурение, переживание стрессовых ситуаций (хотя имеют место и такие пациенты, которые в отсутствие перечисленных причин все равно становятся жертвами ССЗ и прежде всего - ишемической болезни сердца). Очевидно, что в связи с негативными тенденциями увеличения заболеваемости и смертности от ССЗ в РФ является необходимым углубленное изучение факторов риска, обнаруживающих связь с возникновением и прогрессированием заболеваний данного профиля. Сложившаяся ситуация с сердечно-сосудистыми заболеваниями, наличие при ССЗ тревожного медицинского прогноза, а также тот факт, что в условиях переживаемых обществом социально-экономических трудностей, на фоне повсеместного нерационального питания, гиподинамии, регулярных стрессов и т. д., роль психосоциальных факторов риска возникновения и прогрессирования ССЗ неуклонно возрастает - все это требует активизации совместных усилий медицинских и социальных работников в глубоком совершенствовании методов профилактики, реабилитации и других мероприятий, связанных с данной социально обусловленной патологией, направленных на решение обозначенной актуальной медико-социальной проблемы.[лоренцо 12-13]

Для возвращения таких больных в общество огромное значение имеет их ранняя реабилитация, заключающаяся в комбинированном и координированном использовании медико-социальных мероприятий, направленных на восстановление физической, психологической и профессиональной активности больных. Полнота и скорость восстановления нарушенных функций больного с инсультом зависит не только от усилий медицинских работников, но и от помощи его родственников, организующих уход за пациентом и вовлекающих его в привычную повседневную жизнь.

Инсульт как острое нарушение мозгового кровообращения, характеризуется закупоркой или разрывом сосудов мозга и внезапным (от нескольких минут до нескольких часов) появлением симптомов повреждения мозга или его оболочек, которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в достаточно короткий промежуток времени. Данные расстройства возникают при поражении определенных областей мозга при инсульте, которые отвечают за эти функции. Выраженность данных нарушений и возможность восстановления утраченных функций зависят от степени повреждения головного мозга.

К факторам риска относятся: наследственное предрасположение (наличие подобных заболеваний у родителей и ближайших родственников), артериальная гипертония (повышенное кровяное давление), ожирение, недостаточная физическая активность (гипокинезия), курение, употребление алкоголя, длительное нервно-психическое перенапряжение. [суслина]

Все эти факторы негативно сказываются на состоянии сосудов головного мозга и значительно повышают вероятность инсульта. Известно много факторов, влияющих на восстановление нарушенных функций у постинсультных больных. Это возраст больных, локализация и размеры очага поражения, тяжесть инсульта, наличие предшествующих и сопутствующих заболеваний, раннее начало лечения и реабилитационных мероприятий.

Вероятность повторного инсульта максимальна в первые дни заболевания, поэтому вторичная профилактика должна начинаться как можно раньше после развития первого инсульта. Профилактика повторного инсульта включает модификацию образа жизни, лекарственные средства и у части пациентов хирургические методы лечения. Пациенту, перенесшему инсульт, рекомендуется отказаться от курения и злоупотребления алкоголем, нормализовать вес, поддерживать достаточную физическую активность и в случае ишемического инсульта диету с ограничением холестерина. У пациентов, перенесших кровоизлияние в мозг на фоне артериальной гипертензии, нормализация артериального давления представляет единственный метод эффективный профилактики повторного инсульта.

В зависимости от механизма развития острой сосудистой патологии мозга выделяют несколько видов инсульта.

Наиболее распространены ишемический (или инфаркт мозга до 80% всех случаев заболевание) развивается вследствие острого нарушения поступления крови к определенному участку мозга, геморрагический (при разрыве стенок сосудов). Если острая сосудистая патология характеризуется пропитыванием кровью его участка, то это геморрагический инсульт, или внутримозговое кровоизлияние (около 10% всех случаев). Еще около 5% составляют субарахноидальные кровоизлияния. Причина оставшихся 5% инсультов остается невыясненной.

При инсульте возникают двигательные, поведенческие, умственные, эмоциональные и другие расстройства.

Ишемический инсульт развивается медленнее и больной зачастую успевает обратиться к врачу сам. Головная боль, головокружение, пошатывание при ходьбе, слабость или онемение конечностей, боли в области сердца и обмороки - симптомы этого вида инсульта. Он может развиваться постепенно в течение нескольких дней. Геморрагический инсульт развивается стремительно. Его симптомами являются усиливающаяся головная боль, тошнота, рвота, появляются нарушения чувствительности, речи, движения (вплоть до паралича). У больного дыхание становится хриплым, в конце концов, наступает потеря сознания. Наиболее часто геморрагический инсульт происходит у лиц, страдающих артериальной гипертонией, и развивается на фоне повышения артериального давления, после трудного, напряженного дня.

Вне зависимости от обстановки, возраста больного и причин развития нарушения кровообращения в сосудах головного мозга, первая медицинская помощь при инсульте должна начинаться с вызова «Скорой помощи» с обязательным описанием состояния больного. Насколько рано будет начато квалифицированное лечения, часто зависит прогноз заболевания для больного, в том числе степень выраженности остаточных явлений. В тех случаях, когда необходимое лечение больной получает в первые часы после развития нарушения кровообращения (3-6 часов) прогноз заболевания гораздо благоприятнее, чем при позднем обращении и госпитализации в неврологическое или нейрохирургическое отделение.

Для больных перенесших инсульт характерно наличие резко повышенного дефицита толерантности к физическим и психологическим нагрузкам, существенно пониженной способности к адекватному восприятию и элементарному логическому мышлению. Такое заболевание сопровождаются изменением привычного образа жизни, значительным снижением ее качества, нередко потерей социального статуса. Возможны тяжелые финансовые потери, утрата работы, инвалидизация, постоянная боязнь смертельного исхода. У пациентов могут возникать ощущения незащищенности, отсутствия контроля над собственной жизнью, что ведет к чувству беспокойства, беспомощности, страха.

Помощь данной категории больных состоит в решении медико-социальных, социально-бытовых, психологических и юридических вопросов, в обеспечении пациентов медикаментами, бесплатным лечением, бесплатным санаторно-курортным обслуживанием, а также в решении в отношении их других вопросов медико-социальной направленности.

К концу первого месяца на основные последствия инсульта приходятся:

) двигательные нарушения - 81%,

) речевые нарушения афазия - 35,9%, дизартрия - 13,4%,

) когнитивные нарушения (снижение памяти, внимания, интеллекта) - 26% ,

) эмоционально-волевые (депрессия, снижение активности) - 20-60 % нарушений.

Пациенты, перенесшие инсульт, часто не могут вернуться к тому уровню повседневной двигательной активности, которую они вели до этого, и даже в более благоприятных случаях им нередко требуется значительный период времени (и помощь окружающих) для восстановления. В конечном итоге все это приводит к выраженному снижению качества жизни больных.

При инсульте многое зависит от локализации (месторасположения) поражения. Так, например, если будет поражена область двигательного анализатора или путь, идущий от него к двигательным клеткам спинного мозга, то разовьются двигательные нарушения: паралич (полное обездвижение конечностей - руки или ноги, либо руки и ноги), парезы (частичное ограничение движений конечностей, слабая их подвижность).

Различные нарушения двигательной активности, в первую очередь, влияют на поведение пациента и являются основной причиной инвалидизации. Но, как ни странно, именно ограничение социальной активности в настоящее время в большей степени дезадаптирует пациента. В синдром нарушения движений также входят координаторные нарушения, что приводит к проблемам с положением тела, ходьбе, и балансе, характеризующиеся шаткостью, неуверенностью походки при относительно сохранной мышечной силе. При этом затруднено осуществление мелких, точных движений (взять чашку, причесаться, одеться). Нарушение координации часто связано с головокружением, что делает больного беспомощным, даже при сохранном сознании.

Учреждения социального обслуживания клиентам социальной службы предоставляют консультации по вопросам социально-бытового и социально-медицинского обеспечения жизнедеятельности, психолого-педагогической помощи, социально-правовой защиты.

Социальная работа с клиентами после инсульта, заключается в обучении навыкам самообслуживания.

Самообслуживание предполагает автономность личности в организации сбалансированного питания, способность выполнять повседневную бытовую деятельность, развитость навыков личной гигиены, умение планировать свой режим дня, полноценно сочетающий трудовую активность и отдых; обучение членов семьи уходу за постинсультным больным; обучение ходьбе с использованием специальных колясок, костыля, палочки; снабжения бытовыми приспособлениями, креслом-каталкой; оказание психологической помощи, моральной поддержки.

Вторым по значимости и распространенности постинсультным дефектом являются речевые нарушения. Речевые дефекты осложняют личную, семейную и социальную жизнь человека, вызывают значительную психическую и социальную дезадаптацию. Постинсультные речевые нарушения можно разделить на две основные группы: афазию и дизартрию. После инсульта больной может начать испытывать затруднения в выражении своих мыслей, а иногда и с трудом понимать речь других людей, хотя слух у него остается сохранным. В таких случаях чаще всего у больного устанавливают диагноз «афазия». В других случаях речь больного становится невнятной, «смазанной», однако больной правильно выражает свои мысли и строит предложения, полностью понимая обращенные к нему фразы. В таких случаях у больного нередко диагностируют «дизартрию». Восстановление речевых функций после инсульта наиболее быстрыми темпами происходит в течение первого года. Помощь по восстановлению речи у больных с афазиями, развившимися после острого поражения головного мозга, оказывает логопед.

Существует несколько типов афазий, и для каждой из них - свои программы логопедической помощи. Ни в коем случае нельзя предоставлять больного самому себе и изолировать его от общения.(шкловский)

Родные пациента после инсульта должны как можно больше с ним разговаривать, обсуждать обычные бытовые ситуации, это способствует восстановлению понимания речи окружающих.

А также необходима помощь, социального работника, если клиент одинокий: помощь в написании писем, оформлении необходимых документов, содействовать в получении установленных действующим законодательством льгот и преимуществ, оказывать помощь по вопросам пенсионного обеспечения и предоставления других социальных выплат; оказывать психологическую помощь, моральную поддержку, содействовать обеспечению книгами, журналами, газетами; производить оплату за жилье и коммунальные услуги; оказывать содействие в получении медицинской помощи, в госпитализации, вызов врача на дом, сопровождение нуждающихся в лечебно-профилактические учреждения и посещение их в стационарных учреждениях здравоохранения в целях оказания морально-психологической поддержки;(ФЗ)

Когнитивные нарушения часто возникают после инсульта включающие дефицит внимания, снижение памяти, замедленность мышления и быстроты психических процессов, доходящие в ряде случаев до деменции. Внимания этому аспекту нарушений мозгового кровообращения уделяется мало, при этом когнитивные нарушения во многом определяют исход реабилитационных мероприятий и качество жизни пациента после инсульта, а также отрицательно влияет на восстановление самообслуживания, бытовых и трудовых навыков, социальную и психологическую реадаптацию больных.

Постинсультные когнитивные нарушения ухудшают прогноз, повышают смертность и риск повторного инсульта. У пациента теряется способность к умственному восприятию и переработке информации. Такие пациенты страдают невнимательностью и испытывают дефицит в краткосрочной памяти. Он не способен к логическому мышлению; страдает дефицитом внимания; нарушение способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке; замедленность мышления, сужение круга интересов.

К работе и занятию умственным трудом больной не способен.

Социальный работник может помочь в следующем: организация различных форм социальной поддержки пациентов; обеспечение социальной помощи больным и их семьям; помощь в оформлении документов и госпитализация пациентов при наличии показаний в учреждения органов - социального обслуживания; решение вопросов опеки; работа с семьей; проведение социально-реабилитационных программ, различные занятия и беседы с родственниками; организация оказания психологической поддержки семьям, имеющим больного перенесшего инсульт.(Епифанов 83)

К наиболее частым нарушениям в эмоционально-волевой сфере, возникающим после инсульта и влияющим на качество жизни и социальную реадаптацию больных, относятся постинсультная депрессия, которая выражается чувством безнадежности нарушает способность человека выполнять свои функции. Если больные выживают, они дезадаптированы. Более 70 процентов не могут жить самостоятельно. Эта немощь и является основной причиной развития психических расстройств у этого контингента больных.

В частности, постинсультная депрессия и тревожность встречается до 72 процентов пациентов, перенесших инсульт. Если говорить о прогнозе в отношении восстановления нарушенных функций, то психопатологические расстройства более чем в 20 процентов случаев ухудшают общий прогноз.

Факторы, влияющие на развитие постинсультных депрессий и тревожности являются: пожилой возраст, высокий уровень образования пациента. Люди с низким уровнем интеллекта практически никогда не страдают депрессией, чувством тревоги они себя чувствуют хорошо. Также факторами риска по развитию аффективных расстройств являются женский пол и ранее перенесенный инсульт. Известно, что каждый последующий инсульт протекает тяжелее предыдущего. Аффективные расстройства при инсультах снижают качество жизни пациента, замедляют восстановительные мероприятия. Повышается риск повторного инсульта.(скворцова 2009)

Предусматриваются две стратегии вмешательств со стороны социальной работы:

. Развитие навыков к самообслуживанию инвалида;

. Расширение внешних ресурсов, организация отдыха и досуга лиц, перенесших инсульт.

Эмоциональный фактор имеет огромное значение на всех этапах восстановления речи. Больные нуждаются в ободряющих беседах, необходимо помочь им сформировать положительную мотивацию к занятиям, правильное отношение к себе.

К основным целям социальной работы как профессиональной деятельности можно отнести следующие: увеличение степени самостоятельности клиентов, их способности контролировать свою жизнь и более эффективно разрешать возникающие проблемы; создание условий, в которых клиенты могут в максимальной мере проявить свои возможности и получить все, что им положено по закону; адаптация или реадаптация людей в обществе; создание условий, при которых человек, несмотря на физическое увечье, душевный срыв или жизненный кризис, может жить, сохраняя чувство собственного достоинства и уважение к себе со стороны окружающих; и как конечная цель - достижение такого результата, когда необходимость в помощи социального работника у клиента отпадает.

А также разнообразную помощь можно получить для людей, переживших инсульт, членов их семей и помощников. Некоторые из наиболее важных: информация об инсульте, хорошо было бы начать с книг или брошюр, которые можно получить от национальных организаций, предоставляющих информацию по предмету; школы или группы поддержки для людей, перенесших инсульт (это группы, где люди, пережившие инсульт, и члены их семей могут поделиться своим опытом, помочь друг другу в решении проблем и повысить свою социальную активность); услуги здравоохранения на дому (такие услуги можно получить из ассоциации посещающих медсестер, отделов здравоохранения, больничных отделений по обслуживанию на дому и частных агентств по оказанию медицинских услуг на дому (реабилитационная терапия, личный уход), помощь по дому и другая помощь; горячее питание с доставкой на дом тем, кто сам не может ходить по магазинам или готовить; дневной уход для взрослых (люди, которые не могут быть полностью независимы, иногда проводят день в центре по дневному уходу, там они могут получить питание, некоторые процедуры или услуги по реабилитации, а также участвовать в общественной жизни. «Дружелюбный посетитель» (или другие подобные услуги). Оплачиваемый или добровольный компаньон регулярно посещает человека, перенесшего инсульт, или звонит ему по телефону - транспортные услуги (большинство систем общественного транспорта имеет автобусы, в которые может въехать человек в кресле-каталке, некоторые организации и общества предлагают микроавтобусы, чтобы перевезти людей, пользующихся кресло-каталками, и их сопровождающих куда требуется (например, в магазин или к врачу).

1.2Социально-психологический портрет больных, перенесших инсульт, в практике социальной работы

Инсульт - это трагическое событие, которое резко меняет к худшему жизнь самого больного и его семью, а также редко проходит без последствий, которые мoгут коснуться не только физического, но и психического сoстояния пациента. Выраженные нарушения двигательной и речевой сферы после инсульта, изменения социального статуса, длительность лечения и неопределенность прогноза течения заболевания приводят к социально-психологической дезадаптации больного.

Чаще всего болезнь изменяет психику человека, переоценивается его жизненная позиция - отношение к жизни, работе, окружающим людям, к самому себе. Порой человек остается наедине со своей болезнью, отгородившись от всего мира. Отсюда может возникнуть состояние депрессии. Она характерна для людей, переживших инсульт. Депрессия может начаться вскоре после инсульта или много недель спустя, и члены семьи больного часто замечают это первыми.

Если человек до болезни был активен, не мыслил себя без любимой работы, творчества, друзей и близких, то перенесенная болезнь и страх повторения инсульта для него означают крах, так как он не представляет себе жизни в роли больного.

Длительность постинсультных депрессий варьирует от 2-3 месяцев до 1-2 лет (в среднем 9 месяцев). В раннем восстановительном периоде, когда происходит постепенное восстановление нарушенных функций, выраженность депрессии и уровень тревоги уменьшается. Потом, когда возможности восстановления замедляются, количество пациентов с аффективными расстройствами возрастает. И в позднем восстановительном периоде аффективные расстройства у больных могут достигать до 70 процентов.

Различают основные и дополнительные симптомы депрессии.

А. Основные симптомы:

снижение настроения в течение 2 недель и более;

утрата прежних интересов или способности испытывать удовольствие;

снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности.

Б. Дополнительные симптомы:

снижение способности к сосредоточению внимания;

снижение самооценки и чувства уверенности в себе;

идеи виновности и самоуничижения;

мрачное и пессимистическое видение будущего;

суицидальные идеи или действия;

нарушенный сон;

сниженный аппетит.

Легкой считается депрессия, если у больного имеется 2 признака из 3 основных и 2 из 7 дополнительных признаков.

Умеренная депрессия - 2 из 3 основных и 4 из 7 дополнительных.

Тяжелая депрессия - все 3 основных и не менее 5 из 7 дополнительных.

Необходимость лечения депрессий у пациентов, перенесших инсульт, подчеркивается следующими обстоятельствами:

у лиц с постинсультной депрессией в течение первых 10 лет после инсульта наблюдается большая смертность по сравнению с не депрессивными больными.

клиенты с постинсультной депрессией чаще и дольше лечатся в стационарах;

у клиентов с постинсультной депрессией более низкий уровень повседневной жизненной активности;

депрессия снижает эффективность реабилитационных мероприятий;

у клиентов с депрессией снижены сексуальные возможности и потребности;

депрессия может усиливать когнитивные нарушения, включая проблемы с ориентацией в пространстве и времени, речью, зрительно-пространственными и моторными функциями:

депрессия усиливает выраженность болевых синдромов;

депрессия снижает качество жизни даже у тех клиентов, у которых относительно неплохо восстановились движения.

Важную роль в реабилитации клиентов с постинсультной депрессией играют антидепрессанты.

Для пациентов депрессией характерно подавленное настроение, уныние, негативное восприятие окружающего мира. Такие люди теряют интерес к жизни, а вещи или события, которые радовали их раньше, больше не доставляют им удовольствия.

Утрата прежних интересов или способности испытывать удовольствие;

снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности.

снижение способности к сосредоточению внимания;

снижение самооценки и чувства уверенности в себе;

идеи виновности и самоуничижения;

мрачное и пессимистическое видение будущего;

суицидальные идеи или действия;

нарушенный сон;

сниженный аппетит.

После инсульта человек может быть раздражительным и агрессивным или плаксивым, обидчивым, подавленным. Депрессия после инсульта проявляется подавленным настроением, апатией, угрюмостью, сопровождается нарушениями сна и аппетита, похудением. Характер и привычки человека после инсульта непонятным образом изменяются, он то впадает в немотивированный гнев, то в тревожное, депрессивное состояние и с недоверием относится к близким людям, которые хотят ему помочь, и при этом жалуется на то, что ощущает себя лишним, ненужным. В некоторых случаях депрессия сопровождается дезориентацией в пространстве, времени, спутанностью сознания, особенно у пожилых людей.

Как правило, выражены аффективные расстройства настроения и нарастающие симптомы тревожности.

Депрессия затрудняет оценку неврологического статуса пациента, значительно ухудшает качество жизни пациентов с инсультом и достоверно снижает эффективность реабилитационных мероприятий. Одним из основных механизмов отрицательного влияния депрессивных расстройств на успешность восстановительного лечения является снижение мотивации пациента при участии в реабилитационных мероприятий. Развитие депрессии, снижает выживаемость после инсульта.

Такая, по сути, реактивная депрессия, проявляется снижением настроения, психической и физической угнетенностью. Идеи собственной никчемности либо чрезмерное и безосновательное чувство вины на фоне психомоторной заторможенности, бессонницы значительно ухудшают общее состояние пациента и требуют специальной коррекции. Лечение проводится под руководством психотерапевта и может включать индивидуально подобранные антидепрессанты и психотерапию. Если депрессию не лечить, она может вызвать излишние страдания, а также затруднит выздоровление после инсульта. Больной человек, находясь в таком состоянии, постепенно утрачивает веру в свое исцеление. У многих клиентов появляются мысли о ненужности и обременении своим состоянием других членов семьи.

Психологи, работающие с больными после инсульта, выявили основные принципы реабилитации таких больных:

Раннее начало реабилитационных мероприятий, которые проводятся с первых дней инсульта (если позволяет общее состояние клиента), что поможет быстрее восстанавливать нарушенные функции, предотвратить развитие вторичных осложнений, препятствует развитию социальной и психической дезадаптации, астено-депрессивных и невротических состояний, что способствует полному и быстрому восстановлению функционального дефекта:

активное участие больного и членов его семей в реабилитационном процессе играет существенную роль в восстановлении нарушенных функций, особенно в восстановлении сложных двигательных навыков и социальной реадаптации.

Длительность и систематичность восстановительной терапии достигаются только благодаря правильно организованной реабилитации, которая должна начинаться уже в неврологическом отделении, куда больной доставляется машиной скорой помощи, затем продолжаться в реабилитационном отделении больницы или в реабилитационном центре и в дальнейшем осуществляться или на базе поликлиники, или в реабилитационном санатории.

Комплексность и мультидисциплинарность. Включение в реабилитационный процесс специалистов различных специальностей (мультидисциплинарная бригада): неврологов, терапевтов (кардиологов), специалистов по кинезотерапии (ЛФК), афазиологов (логопедов-афазиологов или нейропсихологов), массажистов, физиотерапевтов, иглотерапевтов, трудотерапевтов, психологов, социальных работников, специалистов по биологической обратной связи и др.

У большинства больных с последствиями инсульта в той или иной мере наблюдается психологическая и социальная дезадаптация, чему способствуют такие факторы, как выраженный двигательный и речевой дефицит, болевой синдром, когнитивные и эмоционально-волевые нарушения, потеря социального статуса. Такие больные нуждаются в здоровом психологическом климате в семье. В процесс реабилитации больного, перенесшего инсульт, требует, помимо огромной работы со стороны самого больного и его родственников, усилия целого ряда специалистов, к числу которых относятся: психологи, неврологи, реабилитологи, методисты по лечебной физкультуре, логопеды-афазиологи, физиотерапевты и психотерапевты, социальные работники.

Только совместные усилия специалистов, родных и близких позволят больным после инсульта восстановить полностью или частично нарушенные функции, социальную активность (а в значительной части случаев и трудоспособность), приблизить качество жизни к доинсультному периоду.

Восстановление же утраченных навыков чаще всего занимает длительный промежуток времени и требует наряду с применением соответствующих медикаментозных препаратов, грамотного ухода за больным и его собственного желания жить полноценной жизнью. Успех восстановительного лечения связан с процессом обучения и оказанием психологической помощи, следовательно, как и в школе, могут попадаться способные и менее способные, активные и пассивные пациенты. Помочь больному в обучении - основная задача медперсонала, психолога и родственников, но следует помнить, что только активная жизненная позиция самого больного, слаженные действия пациента и медперсонала способны свести к минимуму последствия перенесенного недуга.

Значимым фактором, влияющим на личность больного инсультом и его адаптацию в новых социально-психологических условиях, является характер межличностных отношений в семье.

Инсульт резко меняет жизнь не только больного, но и его домочадцев. Они переживают случившееся не меньше, а часто и больше самого пациента. На плечи родственников внезапно обрушивается огромная дополнительная нагрузка: в первый месяц они разрываются между домом, службой и посещениями больницы, затем, после выписки, начинается освоение нелегкой работы ухода за лежачим больным.

Если восстановление нарушенных функций у пациента затягивается, долго не возвращаются свобода движений, память, речь, навыки самообслуживания, то у родственников больного накапливается хроническая усталость - и эмоциональная, и физическая, и так называемая «усталость от ответственности». Как и сам пациент, ухаживающий за ним член семьи переживает гнетущее чувство тревоги, а порой его тоже покидает надежда на возвращение к прежней жизни, которая теперь, издалека, кажется благополучной и беззаботной. Для близких выдержать это бывает весьма непросто, ведь фактически после инсульта они видят перед собой другого человека, но продолжают воспринимать его как прежнего. Поэтому многие изменения в его психике они объясняют и не столько болезнью, сколько капризностью, желанием привлечь к себе повышенное внимание.

В этом состоит основная проблема, которая требует не просто моральной поддержки и человеческого понимания, но и профессиональной помощи психотерапевта.

Ведь недостаточно просто принимать человека таким, каким он стал, но и максимально мотивировать его к восстановлению, не осуждая его, а стимулируя социальную адаптацию и возвращение к нормальной жизни.

К сожалению, в России около 40% родственников вообще не имеют возможности по их мнению оказывать помощь в уходе за больными ввиду занятости или приходят эпизодически, чтобы принести воду, продукты, и, в принципе, этого считают достаточно. Только 11% родственников непосредственно принимают участие в уходе за родными, перенесшими инсульт. Но и есть такая категория родственников, которая отказываются от своих родных еще в стационаре, и социальный работник помогает определить таких граждан в определенные учреждения, для дальнейшего проживания (дома-интернаты для престарелых и инвалидов, дома для одиноких престарелых, психоневрологические интернаты).

Изменения в поведении и самочувствии больных перенесших инсульт ведут за собой изменение напряженности внутрисемейных взаимоотношений, трансформацию семейных коммуникаций.

В межличностных отношениях больных инсультом и их родственников в острой стадии заболевания вне зависимости от тяжести функционального состояния пациента, выявлен ряд общих нарушений на эмоциональном, когнитивном и поведенческом уровнях, включающих:

На эмоционально-чувственном уровне межличностных отношений у больных и их родственников отмечается состояние безысходности, растерянности в связи с изменением социального статуса больного и необходимостью построения отношений в новых социально-психологических условиях, переживание социальной изолированности.

На когнитивном уровне: отсутствие понимания последствий заболевания и их влияния на свою жизнь, выраженная идеализация прошлого.

Пациенты оценивают себя как неуверенных, социально слабых личностей, склонных к подчинению в межличностных отношениях; родственники больных воспринимают пациента вне отрыва от ситуации болезни, рассматривают инсульт как угрозу своему социальному статусу.

На поведенческом уровне: замкнутость и отстраненность от других людей. Социально-психологическая депривация, наличие пассивного поведения и низкого уровня самоконтроля со стороны пациентов и возникновение стиля гиперопеки в общении, чрезмерный контроль над собой и действиями больного со стороны ухаживающих родственников. Существует определённая взаимосвязь семейного функционирования и социально-психологической адаптации. Коррекция, выявленных нарушений в семье, может опосредованно способствовать повышению качества жизни больных. Здоровый психологический климат в семье - это успешное восстановления утраченных функций.

Важное значение в реабилитационной работе с больными сосудистыми заболеваниями головного мозга должно быть уделено психологической реабилитации, которая помогает добиться выработки правильной установки в отношении трудовой и бытовой деятельности.

Эффективная психологическая реабилитация при сосудистых заболеваниях головного мозга включает следующее:

) психокоррекционные мероприятия - как индивидуальные, так и групповые, с целью формирования новых мотиваций в отношении здоровья, быта, семьи, производственного коллектива, окружающих больных, лечебного персонала и т. д.;

) создание психологического климата реабилитационной направленности в лечебном учреждении среди контингента больных и персонала;

) семейная психокоррекционная работа с родственниками с целью повышения их роли в формировании и реализации новых мотиваций пациентов и способствования их реабилитационной активности;

4) библиотерапия с использованием подборки специальной литературы, а также фотоальбомов и писем больных, отражающих конкретные достижения в реабилитации отдельных пациентов в данном лечебном учреждении;

) культуротерапевтические мероприятия;

) приобщение к труду, терапия «занятостью» (поделки из бумаги, лески и других материалов), уборка помещения и другой труд в условиях лечебного или реабилитационного отделения;

) организация клуба бывших пациентов с четкой психокоррекционно- направленной программой.

Проведение социально-психологической работы с семьями больных инсультом достоверно улучшает социально-психологические характеристики межличностных отношений пациентов и их родственников к концу острого периода заболевания и способствует возникновению положительных изменений, отсутствующих во время традиционного лечения.

К ним относятся:

уменьшение напряжения и увеличение степени психологической близости в отношениях;

увеличение взаимопонимания и взаимоподдержка;

рост удовлетворенности взаимоотношениями и качеством психологического климата в семье;

- изменение позиции в отношениях - снижение избыточного контроля и гиперопеки со стороны родственников, рост самостоятельности и увеличение уровня самоконтроля со стороны пациентов, что позволяет им занять более активную позицию в процессе реабилитации и межличностном взаимодействии.

Чем лучше качество психологического климата в семье в начале реабилитационных мероприятий, тем более выражено снижение показателей социальной изолированности у пациентов и ухаживающих за ними родственников и тем лучше способность восприятия и оценки поддержки со стороны членов семьи.

Одним из важнейших аспектов, составляющих общую интеграционную проблему современности, является процесс социально-психологической адаптации лиц, имеющих ограниченные возможности, к условиям жизни в современном обществе.

Необходимую психологическую помощь инвалиды получают в специальных медико-учебных учреждениях, где с ними работают квалифицированные специалисты. Благодаря проводимым занятиям больные люди приобретают новые навыки, учатся адекватно воспринимать окружающий мир, общество, борются с депрессивными состояниями, учатся жить, не зацикливаясь на своих ограничениях, и находиться в струе общественно активной жизни.

Возникает необходимость в методах коррекции, выявленных нарушений, для расширения возможностей возвращения к трудовой деятельности и адекватного функционирования постинсультных больных в социальной среде.

Обусловленное заболеванием снижение качества жизни больного (изменение ролевых функций, материальные затруднения, относительная социальная изоляция), делают необходимым включение членов семьи в участие в реабилитационном процессе, в создании лечебной перспективы, формировании у пациентов трудовых установок, а также смягчения негативных стрессовых реакций на болезнь и инвалидизацию.

По ходу реабилитации у больных инсультом и их родственников снижается интенсивность негативных переживаний, уменьшается страх и растерянность перед ситуацией болезни; улучшается отношение к своему настоящему и будущему, снижается уровень социально-психологической депривации и изолированности; однако, увеличения эмоциональной близости в межличностных отношениях, улучшения взаимопонимания и поведенческого взаимодействия в семье к концу острого периода заболевания не происходит, а в ряде случаев даже, наоборот, отмечается ухудшение показателей, что обусловлено нарастанием у больных инсультом и их родственников нереализованных аффективных реакций и их неадекватным проявлением в процессе общения и взаимодействия друг с другом вследствие сохранения в острой стадии инсульта избыточного уровня контроля со стороны ухаживающих родных, препятствующего своевременному отреагированию неприятных эмоций и возникновению у пациентов активной позиции в лечении и построении благоприятного психологического климата в семье в новых социально-психологических условиях.

Психологический климат в семье больных, перенесших инсульт оказывает значимое влияние на динамику отношений пациентов и их родственников в процессе ранней реабилитации и является существенным фактором в повышении уровня социально-психологической адаптации больных и их родственников.

Чем лучше качество психологического климата в семье в начале реабилитационных мероприятий, тем более выражено снижение показателей социальной изолированности к концу острой стадии инсульта у пациентов и ухаживающих за ними родственников и тем лучше способность восприятия и оценки поддержки со стороны членов семьи.

церебральный инвалид инсульт депрессия

Вывод по первой главе

Таким образом, при инсульте возникают двигательные, поведенческие, умственные, эмоциональные расстройства, изменения социального статуса, длительность лечения и неопределенность прогноза течения заболевания приводят к социально-психологической дезадаптации клиента .

Для возвращения таких больных в общество огромное значение имеет их ранняя реабилитация, заключающаяся в комбинированном и координированном использовании медико-социальных мероприятий, направленных на восстановление физической, психологической и профессиональной активности больных.

Полнота и скорость восстановления нарушенных функций больного с инсультом зависит не только от усилий медицинских работников, но и от помощи его родственников, организующих уход за пациентом и вовлекающих его в привычную повседневную жизнь.

2. ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ

2.1 Анализ существующих методов, методик и технологий реабилитации клиентов, перенесшие инсульт

Реабилитация - это сочетание медицинских и социальных мероприятий, проводимых с целью максимального восстановления и компенсации нарушенных или утраченных функций. По заключению ВОЗ, реабилитация определяется как «комбинированное и координированное использование медицинских и социальных мер, обучения и профессиональной подготовки, имеющей целью обеспечить больному наиболее высокий, возможный для него уровень функциональной активности».

Проводя, медико-социальную реабилитацию больного после инсульта, необходимо помнить, что инсульт оказывает не только кратковременное влияние на соматоневрологический статус пациента, но и вызывает длительную инвалидизацию и социальную дезадаптацию больного. Отсутствие своевременного восстановительного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений и нарушению психоэмоционального статуса пациента. Наиболее очевидными последствиями инсульта являются физические, однако в некоторых случаях не менее важными становятся психологические, когнитивные и социальные проблемы. Поэтому реабилитация, целью которой является уменьшение до минимума патологического воздействия инсульта на пациента и его жизнь, должна быть направлена на решение всех перечисленных проблем.

К задачам социальной работы в системе здравоохранения относятся: содействие пациенту в повышении его адаптационных ресурсов в обществе, в более полном использовании его физиологического потенциала с учетом состояния здоровья, в трудоустройстве, в организации доврачебной медицинской помощи и ухода за больными, в оказании необходимой социальной помощи умирающим, в проведении санитарно-гигиенические мероприятий, в санитарном просвещении населения, в санитарной помощи инвалидам, в обеспечении их транспортом и различными приспособлениями для выполнения элементарных жизненных навыков. Специфика социальной работы определяется состоянием здоровья конкретного пациента, степенью нарушения его адаптационных ресурсов и возможностью их частичного или полного восстановления. Социальная работа в медицине многообразна, что определяется многочисленностью социальных групп населения и различных патологических состояний, выраженностью нарушений функций организма, степенью утраты трудоспособности, а также ролью тех или иных социальных факторов в развитии заболеваний. Социальная работа в медицине предназначена для создания и укрепления общественного и индивидуального здоровья, что объединяет ее с медицинской деятельностью [73].

Более детальный анализ актуальных задач и методов социальной работы в системе здравоохранения может быть проведен на примере реабилитации больных с сосудистыми патологиями, конкретнее - нейрореабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга. Важнейшим аспектом нейрореабилитации является социальная работа, направленная на обучение больных навыкам самообслуживания и правилам пользования различными вспомогательными приспособлениями, техническими средствами. Социальный работник должен заниматься вопросами профориентации, профподготовки, содействовать рациональному трудоустройству больных, сохранивших способность к трудовой деятельности. Социальный работник организует и проводит клубную работу (экскурсии, лекции, беседы, викторины, конкурсы, просмотры видеофильмов, семейные вечера, концерты силами пациентов, сотрудников отделения, артистов и т. д.). Обязанности социального работника, состоящего в штате специализированной службы помощи больным, в целом, одинаковы при различных видах патологических проявлений, например, при патологиях речи и при проявлениях психотерапевтического характера.

В отношении пациентов, выписанных из больницы, находящихся в стационаре на дому, не способных обслуживать себя, самостоятельно передвигаться, вступать в контакт с близкими и окружающими людьми, социальный работник должен направить основное внимание на восстановление у пациентов элементарных навыков гигиены, обучение их элементам самообслуживания, приобретение ими навыков преодоления бытовых проблем.

Социальный работник совместно с нейропсихологами и нейродефектологами разрабатывает индивидуальные реабилитационные программы пациентов, проводит с пациентами индивидуальные и групповые занятия, направленные на развитие у них навыков общения, улучшение социальной адаптации, формирование у пациентов ответственности за свое социальное поведение, обследует условия их проживания, решает вопросы оформления прописки, наследования, определения в дом-интернат и т. д. Мероприятия комплексной нейрореабилитации должны приводить к осуществлению таких важнейших принципов помощи больным, как непрерывность, длительность и интенсивность, быть направлены на обеспечение эффективности лечения и оправдание тех огромных усилий, которые были приложены на предыдущих этапах для спасения жизни больного и возвращения его к социальному функционированию.

Этапность, дифференцированность, комплексность, преемственность, последовательность и непрерывность в проведении реабилитационных мероприятий - главные принципы социальной реабилитации [Бондаренко]

Работа с клиентами, перенесших инсульт должна включать в себя как медико-психологическую помощь, так и социальную поддержку.

Специалисты, занимающиеся реабилитацией

. Врачи-специалисты (невропатологи, ортопеды, терапевты и др.).

. Реабилитолог.

. Реабилитационная медицинская сестра. Оказывает помощь пациенту, осуществляет уход, обучает пациента и членов его семьи.

. Специалист по физиотерапии.

. Специалист по лечебной физкультуре.

. Специалисты по нарушению зрения, речи.

. Психолог.

. Психотерапевт.

. Социальный работник и другие специалисты.

Общие положения

Услуги по социальной реабилитации, установленные в настоящем стандарте ГОСТ Р 54738-2011 Реабилитация инвалидов. Услуги по социальной реабилитации инвалидов, являются неотъемлемой частью всего комплекса реабилитационных услуг и должны предоставляться параллельно с реабилитационными услугами других видов.

Они осуществляются в соответствии с индивидуальной программой реабилитации клиента.

Социальная реабилитация клиентов включают в себя:

. социально-средовую реабилитацию;

. социально-психологическую реабилитацию;

. социально-педагогическую реабилитацию;

. социокультурную реабилитацию;

. социально-бытовую адаптацию.

Социально-средовая реабилитация.

Социально-средовая реабилитация - это комплекс услуг, направленных на интеграцию клиента в общество путем обеспечения его необходимым набором технических средств реабилитации, созданием доступной среды.

. Обеспечение клиентов техническими средствами реабилитации и транспортными средствами с учетом ограничения жизнедеятельности.

. Клиентов с поражением опорно-двигательного аппарата, ведущих активный образ жизни, обеспечение креслами-колясками.

. Обучение клиента и членов его семьи пользованию техническими средствами реабилитации.

. Рекомендации по адаптации жилья к потребностям инвалида с учетом ограничения его жизнедеятельности. [ГОСТ Р54738-2011]

Самой распространенной формой социального обслуживания пожилых людей являются территориальные центры социального обслуживания. Обязательным минимумом в работе таких центров является наличие трех отделений: 1) социальной помощи на дому; 2) временного дневного пребывания; 3) срочной социальной помощи.

Основными задачами и функциями центров являются:

выявление престарелых, нуждающихся в социальной поддержке;

определение конкретных видов и форм помощи лицам, нуждающимся в социальной поддержке;

привлечение государственных и общественных организаций для совместной работы;

предоставление различных социально-бытовых услуг разового или постоянного характера лицам, нуждающимся в такой помощи;

обеспечение постоянного и комплексного социально-бытового обслуживания нетрудоспособных людей;

предоставление бесплатного культурно-бытового, юридического и медицинского обслуживания, организация питания лиц, находящихся на обслуживании центра;

оказание бесплатной помощи на дому нетрудоспособным пенсионерам и инвалидам, организация обеспечения продуктами и предметами санитарно-бытового назначения, медикаментами, услугами здравоохранения, коммунально-бытового обслуживания, бытового хозяйства и др.;

организация натуральной, гуманитарной и срочной помощи социального характера;

оказание дополнительных услуг, не входящих в круг должностных обязанностей сотрудников центра. [зайнышев127-128]

Социально-консультативная помощь клиентам, направлена на их адаптацию в обществе, ослабление социальной напряженности, создании е благоприятных отношений в семье, а также на обеспечение взаимодействий личности, семьи общества и государства.

Эта помощь ориентирована на их психологическую поддержку, активизацию усилий в решении собственных проблем и предусматривает: выявление лиц, нуждающихся в социально-консультативной помощи; профилактику различного рода социально-психологических отклонений; работу с семьями, в которых живут граждане пожилого возраста и инвалиды; консультативную помощь в обучении, профессиональной ориентации и трудоустройстве клиентов; обеспечение координации деятельности государственных учреждений и общественных объединений для решения проблем граждан пожилого возраста и инвалидов; правовую помощь в пределах компетенции органов социального обслуживания.

Организацией и координацией социально-консультативной помощи занимаются центры социального обслуживания, а также органы социальной защиты населения, которые создают для этих целей соответствующие подразделения.

Социально-психологическая реабилитация инвалидов.

Социально-психологическая реабилитация - это комплекс услуг, направленных на оказание психологической помощи инвалидам для достижения целей социально-психологической реабилитации, а именно: на восстановление (формирование) способностей, позволяющих им успешно выполнять различные социальные роли (семейные, профессиональные, общественные и другие) и иметь возможность быть реально включенным в разные области социальных отношений и жизнедеятельности, на формирование социально-психологической компетентности для успешной социальной адаптации и интеграции инвалида в общество.

В социально-психологической реабилитацию входит:

. Психологическое консультирование, ориентированное на решение социально-психологических задач;

. Психологическая диагностика;

. Психологическая коррекция;

. Психотерапевтическая помощь;

.Оказание психологической помощи, в том числе беседы, общение, выслушивание, подбадривание, мотивация к активности, психологическая поддержка жизненного тонуса клиентов; психологическое просвещение;

. Социально-психологический тренинг;

. Психологическая профилактика;

. Социально-психологический патронаж.

. Проведение занятий в группах взаимоподдержки, клубах общения;

.Экстренная психологическая (в том числе по телефону) и медико-психологическая помощь;

Психологическое консультирование представляет собой специально организованное взаимодействие между психологом и клиентом, нуждающимся в психологической помощи, с целью разрешения проблем в области социальных отношений, социальной адаптации, социализации и интеграции. К основным методам психологического консультирования относятся: беседа, интервью, наблюдение, активное и эмпатическое слушание.

Психологическое консультирование включает в себя: выявление значимых для клиента проблем, социально-психологического содержания в области межличностных взаимоотношений, общения, поведения в семье, в группе (учебной, трудовой), в обществе, при разрешении различных конфликтных ситуаций, проблем личностного роста, социализации и других; обсуждение с клиентом выявленных проблем с целью раскрытия и мобилизации внутренних ресурсов для их последующего решения; оказание первичной психологической помощи в решении выявленных социально-психологических проблем, в восстановлении адекватных социальных отношений и в формировании позитивной установки на социально-психологическую реабилитацию; предварительное определение типа (вида) необходимой в дальнейшем услуги по социально-психологической реабилитации, уточнение ее содержания в каждом конкретном случае.

Психологическое консультирование должно обеспечить оказание клиентам квалифицированной помощи в правильном понимании и налаживании межличностных взаимоотношений, связанных со способами предупреждения и преодоления семейных конфликтов, с методикой семейного воспитания, с формированием семейных и супружеских отношений в молодых семьях и созданием в них благоприятного микроклимата и др.

Социально-психологическое консультирование должно на основе полученной от клиента информации и обсуждения с ним возникших у него социально-психологических проблем помочь ему раскрыть и мобилизовать свои внутренние ресурсы и решить его проблемы. В ходе консультации произошло разрешение или снижение актуальности психологической проблемы, субъективное облегчение эмоционального состояния.

Психологическая диагностика заключается в выявлении психологических особенностей клиента, определяющих специфику его поведения и взаимоотношений с окружающими, возможности его социальной адаптации с использованием психодиагностических методов и анализе полученных данных в целях социально-психологической реабилитации.

Основные методы психодиагностики - это тестирование и опрос, методическим воплощением которых являются, соответственно, тесты и опросники, которые называются также методиками

Психологическая диагностика включает в себя оценку: состояния высших психических функций и динамики психической деятельности, лежащих в основе формирования социального интеллекта и социально-психологической компетентности клиента; состояния эмоционально-волевой сферы (неустойчивость, ригидность, пластичность, возбудимость, уровень тревожности), отражающего субъективную реакцию инвалида на воздействия социального окружения в виде описания выявленных нарушений и степени их выраженности; особенностей личностных качеств клиента (включая ценностные ориентации, мотивационную сферу, самооценку, уровень притязаний), отражающих совокупность внутренних условий, через которые преломляются внешние воздействия, и определяющих способ взаимодействия клиента с социумом; психологического компонента реабилитационного потенциала, реабилитационных возможностей клиента в области социальной реабилитации; социально-психологического аспекта реабилитационного прогноза.

Психологическая диагностика включает в себя следующие этапы: анализ исходной документации на обследуемого (медицинской и социальной); конкретизацию целей и задач психодиагностики и планирование ее программы; собеседование; проведение психологической реабилитационно-экспертной диагностики; обработку и анализ психодиагностических данных; подготовку заключения по результатам психодиагностики; разработку психологической составляющей индивидуальной программы реабилитации инвалида с конкретизацией содержания и направленности услуг по социально-психологической реабилитации.

Психодиагностика и обследование личности должны по результатам определения и анализа психического состояния и индивидуальных особенностей личности клиента, влияющих на отклонение в его поведении и взаимоотношениях с окружающими людьми, дать необходимую информацию для составления прогноза и разработки рекомендаций по проведению коррекционных мероприятий.

Психокоррекция - это система мероприятий, направленных на исправление недостатков психологии или поведения человека с помощью специальных средств психологического воздействия.

Психологическая коррекция заключается в активном психологическом воздействии, направленном на преодоление или ослабление отклонений в развитии, эмоциональном состоянии и поведении клиента с целью: восстановления оптимального функционирования психологических механизмов, обеспечивающих полноценное включение инвалида в разнообразные сферы социальных отношений и жизнедеятельности, формирование социально-психологической компетентности в соответствии с возрастной нормой и требованиями социальной среды; профилактики нежелательных негативных тенденций в личностном развитии инвалида, социализации на всех уровнях социума. Психологическая коррекция преимущественно ориентирована на сохраненные, но недостаточные для успешной социальной жизнедеятельности психические функции.

Психокоррекция проводится в форме групповых различные по тематике и сложности сюжета ролевые игры, учебные занятия, или индивидуальной психокоррекции, обеспечивающих создание необходимых условий для исправления и развития психических функций и качеств, связанных с социальной адаптацией клиента

Психокоррекция, как активное психологическое воздействие, должно обеспечить преодоление или ослабление отклонений в развитии, эмоциональном состоянии и поведении клиентов (неблагоприятных форм эмоционального реагирования и стереотипов поведения отдельных лиц, конфликтных отношений родителей с детьми, нарушений общения у детей или искажения в их психическом развитии и т.д.) для приведения указанных показателей в соответствие с возрастными нормами и требованиями социальной среды. Результатом проведения психологической коррекции является достижение задач, поставленных в плане индивидуальной коррекционной работы клиента.

Арттерапия - это вид психотерапии и психологической коррекции, основанный на искусстве и творчестве, с целью воздействия на психоэмоциональное состояние пациента.

Колоссальную помощь терапия искусством оказывает и клиентам в период реабилитации после инсульта, когда требуется восстановление моторики пальцев и чувствительности. Занятия с глиной, песком, деревом, различными природными материалами дает возможность создавать предметы искусства, одновременно развить мышцы, полностью восстановиться после тяжелых заболеваний.

Лепка из глины - разновидность арт-терапии, полезно при решении следующих проблем: агрессия, раздражительность; неуверенность в себе; страхи, фобии, панические атаки; неврозы; депрессии; внутренняя дисгармония; Глинотерапия - это проективная методика, она помогает актуализировать на символическом уровне динамику внутреннего мира человека. Глина передает характер и эмоции человека. Вымешивание глины позволяет подумать, осмыслить, выбрать, принять решение. Процесс вымешивания глины носит терапевтический характер. Глинотерапия позволяет отреагировать, осознать и переработать психотравматический опыт; это безопасный способ разрядки разрушительных тенденций, опирается на здоровый потенциал психики, прибегает к ресурсам, способствует бучению новым моделям поведения и развитию творчества.

Важен сам процесс творчества, конечный продукт творчества. Формирование энергии собирания, удержания и расслабления - это один из глубинных смыслов лепки из глины. Можно научиться собирать, накапливать энергию, научиться ее удерживать и расслабляться на символическо-действенном уровне. Таким образом, лепка куба на бессознательно-символическом уровне формирует энергию собирания; лепка шара формирует энергию удержания; лепка плоскости позволяет расслабиться. Вылепить из глины свое состояние или проблему, идею или движение, а потом созерцать продукт своего творчества - все это реально. Когда взрослый изучает свое творение, внутреннее чувство гармонии подсказывает им, какие изменения необходимы его скульптуре. И здесь начинается волшебство.

В реальности осуществляется настоящая метаморфоза, когда взрослый изменяет свою скульптуру, делает ее гармоничной.

Есть немало взрослых, которым сложно контролировать свои эмоции. Благодаря лепке человек может научиться управлять собой. Так осмысленная лепка может научить регуляции эмоций, владению ими. Точно также человек может вылепить свое желание или идею. Рассмотреть и внести гармонизирующие изменения. Корректируя глиняную форму, пациент фактически своими руками изменяет внутреннюю и внешнюю ситуацию к лучшему. И это настоящее волшебство.

Из методов лечения при развитии депрессии во время и вследствие инсульта, хотелось бы обратить внимание на два вида воздействия:

Лечение пластическим изобразительным творчеством (живопись, мелкая пластика, графика) - таким образом происходит воздействие на психоэмоциональное состояние больного. Для этого необходимо: активизация общения с психотерапевтом или в группе; дифференциация своих переживаний; творческое самовыражение, позволяющее снизить эмоциональное напряжение за счет отреагирования переживаний и их сублимации; через активизацию побуждения пациентов к самостоятельному творчеству развитие целеполагания и мотивации к выздоровлению.

Музыкотерапия - психотерапевтический метод, использующий музыку в качестве терапевтического средства при лечении депрессии. Позволяет символически, на уровне чувств или образов, создать у пациента модели выхода из состояния напряженности, и пережить «разрядку» как реальный, управляемый процесс. Музыку применяет психолог в двух формах: активная (музыкальная деятельность - воспроизведение, импровизация, проигрывание); рецептивная (процесс восприятия музыки с терапевтической целью)

Музыкотерапия, включающая как подбор специальных музыкальных произведений, так и использованием любимых ранее пациентами мелодий. На начальных этапах коррекции нами наиболее часто применялась спокойная по темпу музыка (обычно вторая часть классических произведений), а перед выпиской - музыка сильная, энергичная, стимулирующая, воодушевляющая, динамичная, несущая позитивный настрой. Позволяет символически, на уровне чувств или образов, создать у пациента модели выхода из состояния напряженности, и пережить «разрядку» как реальный, управляемый процесс. Психолог использует музыкотерапию и все ее компоненты - физический, эмоциональный, умственный, социальный, эстетический и духовный, чтобы помочь пациентам пережить свою болезнь и ускорить процесс реабилитации. Главная цель лечения для пациентов - улучшение их качества жизни в самых различных ее аспектах, моторные (двигательные) навыки, стремление познавать, социальное поведение, эмоциональное и аффективное развитие. Для этого используется музыка, пение, прослушивание композиций и обсуждение музыки, движение под музыку и танец. Музыкотерапия может быть использована на всех этапах развития болезни и в период реабилитации.

Оказание психологической помощи, в том числе беседы, общение, выслушивание, подбадривание, мотивация к активности, психологическая поддержка жизненного тонуса клиентов: выявление проблем, лежащих в основе психологического дискомфорта клиента, в процессе беседы, общения, выслушивания; первичное снятие негативных последствий травмирующей ситуации, возникшей проблемы путем подбадривания, мотивации к активности; направление клиента к специалисту (при необходимости). Продолжительность психологической помощи составляет не менее 10 минут. Результатом оказания психологической помощи является оказание своевременной поддержки клиенту, направленной на предупреждение усугубления психического состояния, создание условий для оказания дальнейшей профессиональной психологической поддержки. (басов 101)

Психологическая профилактика заключается в содействии: в приобретении психологических знаний, повышении социально-психологической компетентности; формировании потребности (мотивации) использовать эти знания для работы над собой, над своими проблемами социально-психологического содержания; создании условий для полноценного психического функционирования личности инвалида (устранение или снижение факторов психологического дискомфорта в семье, на работе и в других социальных группах, в которые инвалид включен), для своевременного предупреждения возможных психических нарушений, обусловленных, в первую очередь, социальными отношениями.

Психологическая профилактика нацелена на раннее выявление состояний социально-психологической дезадаптации и систематический контроль за ее проявлениями, на обеспечение и поддержку психологического благополучия, предупреждение возможных нарушений системы взаимоотношений в микро-, мезо- и макросоциумах за счет актуализации психологических механизмов социальной адаптации и компенсации клиентов.

Психопрофилактическая работа представляет собой комплекс мероприятий, направленных на приобретение клиентом психологических знаний, формирование у него общей психологической культуры, своевременное предупреждение возможных психологических нарушений.

Социально-психологический тренинг заключается в активном психологическом воздействии, направленном на снятие у клиента последствий психотравмирующих ситуаций, нервно-психической напряженности, на развитие и тренинг отдельных психических функций и качеств личности, ослабленных в силу заболевания, но необходимых для успешной адаптации в новых социальных условиях, на формирование способностей, позволяющих успешно выполнять различные социальные роли (семейные, профессиональные, общественные и другие) и иметь возможность быть реально включенным в разные области социальных отношений и жизнедеятельности.

Психологический тренинг проводят в виде системы упражнений, групповой дискуссии, ролевой и деловой игры, психогимнастических и релаксационных упражнений, которые моделируют специальные условия деятельности для тренинга определенных психических функций и качеств, ответственных за социальную адаптацию клиента.

Психологические тренинги, как активное психологическое воздействие, должны обеспечивать снятие последствий психотравмирующих ситуаций, нервно-психической напряженности, прививать социально ценные нормы поведения людям, преодолевающим асоциальные формы жизнедеятельности, формировать личностные предпосылки для адаптации к изменяющимся условиям. Тренинг когнитивных функций - групповые занятия, направленные на поддержание функций памяти, внимания, мышления; развития наглядно-образного мышления. Проведение занятий в группах взаимоподдержки, клубах: формирование групповой сплоченности; отреагирование и обсуждение прошлого травматического опыта, а также возможно будущего; минимизация негативного самовосприятия; выработка психологических и организационных средств для преодоления кризисных ситуаций; оказание комплексной социально-психологической поддержки.

Результатом проведения занятий в группах взаимоподдержки, клубах общения является содействие клиентам в выходе из состояния дискомфорта (если оно есть), поддержка и укрепление их психического здоровья, повышение стрессоустойчивости, уровня психологической культуры, в первую очередь в сфере межличностных отношений и общения.

Социально-психологический патронаж заключается, в систематическом наблюдении за инвалидами для своевременного выявления ситуаций психического дискомфорта, обусловленных проблемами адаптации клиента в семье, на производстве, в социуме в целом, и оказания, при необходимости, психологической помощи: о коррекции и стабилизации внутрисемейных отношений (психологического климата в семье); коррекции межличностных отношений в рабочей группе, трудовом коллективе, коррекции отношений субординации; организации обучения членов семьи методам психологического взаимодействия с клиентом; оказанию психологической помощи семье в целом как ближайшему социальному окружению инвалида.

Специалист осуществляет социально-психологический патронаж в соответствии с планом-графиком посещений клиента.

Результаты проведения социально-психологического патронажа: клиенты вовлечены в позитивную контактную среду; на основе систематического наблюдения за клиентами обеспечивается своевременное выявление ситуаций психического дискомфорта, личностного конфликта и других ситуаций, могущих усугубить их трудную жизненную ситуацию, и создаются условия для своевременного оказания социально-психологической помощи клиенту.

Социально-педагогическая реабилитация клиентов перенесших инсульт.

Социально-педагогическая реабилитация - это совокупность услуг по коррекции и компенсации функций, приспособлению клиента к условиям социальной среды педагогическими методами и средствами.

Социально-педагогическая реабилитация включает в себя: социально-педагогическую диагностику; социально-педагогическое консультирование; педагогическую коррекцию; коррекционное обучение; педагогическое просвещение; социально-педагогический патронаж и поддержку.

Социально-педагогическая диагностика заключается в выявлении и анализе особенностей образовательного статуса инвалида и членов его семьи, ограничений способности к обучению, в оценке сохранности общеобразовательных и профессионально важных качеств, определяющих способности и возможности в области образования, потребности в получении социально-педагогических услуг.

Социально-педагогическое консультирование заключается в оказании помощи инвалиду в получении образовательных услуг с целью принятия осознанного решения по выбору уровня, места, формы и условий обучения образования, мероприятий, обеспечивающих освоение образовательных программ на оптимальном уровне, по подбору и использованию необходимых учебных пособий и технических средств обучения, учебного оборудования с учетом особенностей образовательного потенциала инвалида и степени ограничений способности к обучению.

Педагогическая коррекция направлена на развитие и исправление психических и физических функций клиента педагогическими методами и средствами. Педагогическая коррекция осуществляется в процессе индивидуальных и групповых занятий с логопедом, с педагогом-дефектологом, афазиологом.

Коррекционное обучение включает в себя обучение жизненным навыкам, персональной сохранности, социальному общению, социальной независимости, пользованию техническими средствами реабилитации, языку жестов клиентов с нарушениями речи и членов их семей, восстановление социального опыта специальными педагогическими методами, учитывающими имеющиеся у клиента нарушения функций организма и ограничения способности к обучению.

Педагогическое просвещение - это просвещение клиентов и членов их семей, специалистов, работающих с клиентами, в области знаний об инвалидности, методах и средствах реабилитации и интеграции инвалидов в общество.

Социокультурная реабилитация инвалидов

Социокультурная реабилитация - это комплекс мероприятий, цель которых заключается в помощи клиенту достигнуть и поддерживать оптимальную степень участия в социальных взаимосвязях, необходимый уровень культурной компетенции, что должно обеспечивать возможность для позитивных изменений в образе жизни и наиболее полную интеграцию в общество за счет расширения рамок его независимости.

Услуги по социокультурной реабилитации включают в себя: обучение клиента навыкам проведения отдыха, досуга. Проведение мероприятий, направленных на создание условий возможности полноценного участия в социокультурных мероприятиях, удовлетворяющих социокультурные и духовные запросы клиентов, на расширение общего и культурного кругозора, сферы общения (посещение театров, выставок, экскурсии, встречи с деятелями литературы и искусства, праздники, юбилеи, другие культурные мероприятия).

Разработка и реализация разнопрофильных досуговых программ (информационно-образовательных, развивающих, художественно-публицистических, спортивно-развлекательных и т.п.), способствующих формированию здоровой психики, развитию творческой инициативы и самостоятельности.

Социально-бытовая адаптация инвалидов

Социально-бытовая адаптация - приспособление индивида к новым условиям жизни, быта, предусматривающий улучшение положения, психологического самочувствия, согласованность с намерениями, интересами, предпочтениями. Социально-бытовая адаптация ориентирована на клиентов, не владеющих необходимыми социально-бытовыми навыками и нуждающихся во всесторонней ежедневной поддержке в микросоциальной среде.

Социально-бытовая адаптация включает в себя обучение клиента навыкам личной гигиены, самообслуживания, в том числе с помощью технических средств реабилитации.

До назначения мероприятий по социально-бытовой адаптации необходимо, провести диагностику возможностей клиентак выполнению действий по самообслуживанию. Экспертная диагностика способности к самообслуживанию включает, в первую очередь, проведение проб, оценивающих следующие функции верхних конечностей: способность действовать пальцами; способность действовать кистью; способность тянуть или толкать предмет; способность передвигать предметы; способность действовать обеими руками; пробы на выполнение таких действий по самообслуживанию, как пользование столовыми приборами, чашкой, тарелкой; нарезание продуктов, открывание банок и т.д.; причесывание, умывание, надевание обуви, завязывание шнурков, пользование кранами и т.д.

Когнитивно-поведенческая терапия, включающая информирование, рационально-разъяснительные беседы, проработку иррациональных представлений о себе, других, мире, работа с когнитивными установками.

Включение в комплексную терапию методов психологической коррекции в острый и ранний восстановительный период после инсульта существенно повышает эффективность общего лечебного воздействия. Психокоррекционные воздействия могут быть следующих видов: убеждение, внушение, подражание, подкрепление.

Также применяют индивидуальную и групповую психокоррекцию. В ин-дивидуальной психолог работает с клиентом один на один при отсутствии посторонних лиц. Достоинством индивидуальной психокоррекции является то, что она обеспечивает конфиденциальность, тайну и по своему результату бывает более глубокой, чем групповая. Все внимание психолога направлено только на одного человека. Индивидуальная психокоррекция удобна тем, что лучше раскрывает особенности клиента, снимает у него психологические барьеры, которые неизбежно возникают и с трудом преодолеваются в том случае, когда человеку приходится откровенно высказываться в присутствии других людей.

Но этот вид психокоррекции малоэффективен при решении проблем межличностного характера, для которых необходима работа в группе. В групповой работа происходит с клиентом и его родными, эффект достигается за счёт взаимодействия и взаимовлияния людей друг на друга.

Объектом психокоррекционного воздействия психолога являются реактивноличностные наслоения (снижение самооценки, потеря веры в выздоровление), особенно выраженные у больных с тяжелыми дефектами двигательных, сенсорных и других функций(осипова)

Задача психолога в социально-психологической реабилитации после инсульта это профилактика повторных инсультов.

Для этого психолог собирает сведения об имеющихся у больного факторах риска, и организовать профилактическое лечение с их учетом. Повторные инсульты в подавляющем большинстве развиваются по тому же механизму, что и первые, поэтому необходимо определить возможный генез первого инсульта. Для профилактики повторного внутримозгового кровоизлияния необходимо проведение психологических бесед.

Работу с речевыми нарушениями проводят логопедическими методами. Это единственная психическая функция, которая по медицинской логике имеет возможность восстановления или компенсации.

С больными проводится реабилитация.

. Психологическая - психотерапия, коррекционное воспитание, нейропсихологическая реабилитация .

. Профессионально-образовательная - обучение и профессиональное переобучение, профориентация, социально-экономическое и юридическое консультирование и др.,

. Социально-бытовое и трудовое устройство. [холостова соц раб]

Привлечение клиентов к участию в группах взаимоподдержки, клубах общения должно обеспечивать оказание им помощи в выходе из состояния дискомфорта (если оно есть), поддержании и укреплении психического здоровья, повышении стрессоустойчивости, уровня психологической культуры, в первую очередь в сфере межличностных отношений и общения.

2.2 Исследование межличностных отношений больных, перенесших инсульт и их родственников

Возникновение проблем во внутрисемейных отношениях между родными и клиентом перенесших инсульт, связано в первую очередь с изменением социальных ролей и обязанностей в семье. Логика социальной роли члена семьи, может приводить к болезненным как для семьи, так и для самого клиента последствиям. В результате у клиента может появиться чувство вины, ненужности, обузы; у членов семьи - скрытые или явные агрессия или недовольство. Супружеские конфликты на этой почве могут привести к распаду семьи. В таких семьях семейные взаимоотношения наиболее неблагоприятны.[Басов 153-154]

К ухудшению психического состояния семьи инвалида могут привести трудности, связанные с длительной физической реабилитацией такого члена семьи, возрастными изменениями. Одновременное их преодоление может быть очень трудным. Сам клиент должен все знать о своем заболевании, возможных последствиях, возрастных кризисах, это поможет ему быстрее адаптироваться к новым условиям жизни.

Неблагоприятный психологический климат проявляется в виде эмоционального дискомфорта у членов семьи, наличия тревоги отчуждения, что препятствует эффективной реализации функций жизнедеятельности семьи.

Если восстановление нарушенных функций у пациента затягивается, долго не возвращаются свобода движений, память, речь, навыки самообслуживания, то у родственников больного накапливается хроническая усталость и эмоциональная, и физическая, и так называемая «усталость от ответственности». Как и сам клиент, ухаживающий за ним член семьи переживает гнетущее чувство тревоги, а порой его тоже покидает надежда на возвращение к прежней жизни, которая теперь, издалека, кажется благополучной и беззаботной.

Клиент перенесший инсульт даже при полном восстановлении нарушенных функций (и тем более при сохранении того или иного неврологического дефицита) требует к себе большего внимания, чем до болезни, а его родственники вынуждены менять свой привычный уклад жизни, ориентируясь на нужды и потребности больного. Они переживают от случившимся не меньше, а часто и больше самого пациента. На плечи родственников внезапно обрушивается огромная дополнительная нагрузка: в первый месяц они разрываются между домом, службой и посещениями больницы, затем, после выписки, начинается освоение нелегкой работы ухода за лежачим больным. Процесс интеграции больного, перенесшего инсульт, в семью достаточно сложен. Для него характерен выраженный синдром дезадаптации как пациента, так и его родственников.

Факт наличия заболевания одного из членов семьи является стрессом. При этом семьи сталкиваются не только с необходимостью оказания физической помощи больному, но и с некоторой неадекватностью его поведения, перед которой родственники часто оказываются беспомощными, не знают, как реагировать на этот факт. Таким образом, в семьях постинсультных больных увеличивается «семейная нагрузка», которая выражается в физическом и психологическом напряжении, в финансовых затруднениях, в социальном ограничении здоровых членов семьи, в необходимости их адаптации к новой домашней ситуации, что по-разному может отражаться на личностных характеристиках всех членов семьи. Родственники больных, осуществляющие непосредственный уход за больным, проходят несколько стадий адаптации - кризисное состояние, стадии лечения, осознания, приспособления к пациенту. Очень часто родственники и знакомые, не осуществляющие непосредственного ухода за пациентами, переходят на другой уровень общения с больным, или вообще от него отказываются.

К сожалению, в России около 40% родственников вообще не имеют возможности по их мнению оказывать помощь в уходе за больными ввиду занятости или приходят эпизодически, чтобы принести воду, продукты, и, в принципе, этого считают достаточно. Только 11% родственников непосредственно принимают участие в уходе за родными, перенесшими инсульт. Но и есть такая категория родственников, которая отказываются от своих родных еще в стационаре, и социальный работник помогает определить таких граждан в определенные учреждения, для дальнейшего проживания (дома-интернаты для престарелых и инвалидов, дома для одиноких престарелых, психоневрологические интернаты).[Скворцова 208]

Одним из важнейших показателей социально-психологического комфорта людей является их удовлетворенность жизнью. Эмоциональное состояние членов семей клиента перенесшего инсульт характеризуется тревожностью, неуверенностью в завтрашнем дне, пессимизмом. Наиболее неблагополучна в социально-психологическом смысле группа, в которой сочетаются различные неблагоприятные показатели психологического самочувствия - неудовлетворенность жизнью, низкая самооценка, настороженное отношение к окружающим и к мерам по социальной защите, высокая тревога за будущее на бытовом уровне и т.п. В эту группу входят преимущественно семьи с плохим материальным положением и жилищными условиями, мужчины среднего возраста, особенно неработающие. Эти семьи нуждаются в особо тщательно разработанных мерах социальной и психологической помощи, с учетом специфики их экономического положения и психологического самочувствия.

В межличностных отношениях клиентов перенесших инсульт и их родственников в острой стадии заболевания вне зависимости от тяжести функционального состояния пациента выявлен ряд общих нарушений на эмоциональном, когнитивном и поведенческом уровнях, включающих: переживание социальной изолированности; отсутствие понимания последствий заболевания и неопределенность в построении взаимоотношений в новых социально психологических условиях; социально-психологическая депривация, замкнутость и отстраненность от других людей; низкий уровень самоконтроля, коммуникативная индифферентность, пассивность поведения со стороны пациентов; возникновение стиля гиперопеки в стиле общения, чрезмерный контроль над собой и действиями больного со стороны ухаживающих родственников.

Следовательно, для решения проблем семей, имеющих в своей структуре такого пациента, необходимо консолидировать помощь разных специалистов и организаций: психолога (занимается диагностикой проблем психологического климата в семье); органов здравоохранения (занимаются диспансерным наблюдением, санаторно-курортным лечением, реабилитацией); исполнительной власти (организация семейных предприятий, реабилитационных центров).

Значимым фактором, влияющим на личность клиента инсультом и его адаптацию в новых социально-психологических условиях, является характер межличностных отношений в семье. Тем не менее, несмотря на важность семейного фактора в восстановлении клиентов перенесших инсульт, исследованию социально-психологических аспектов функционирования семей на разных этапах реабилитации и улучшению внутрисемейных отношений уделяется недостаточно внимания.

Для успешного преодоления последствий инсульта необходимо активное участие родственников пациентов в реабилитации с целью снижения у больного негативных реакций на болезнь и формирования установок на лечение и выздоровление. Для благоприятного психологического климата в семье характерны следующие признаки: открытость в проявлении чувств, сплоченность, доброжелательность друг к другу, чувство защищенности и эмоциональной удовлетворенности, гибкость взаимоотношений между членами семьи, поддержка при столкновении с трудностями, возможность всестороннего развития личности каждого члена семьи, гордость за принадлежность к своей семье, ответственность.

Поскольку более половины больных, имеющих те или иные последствия инсульта, являются людьми семейными, все большее значение приобретают психологические методы реабилитации, направленные не только на коррекцию внутренней картины болезни самого больного, но и на изменившиеся внутрисемейные отношения, и на социально-психологическую адаптацию больных Обусловленное заболеванием снижение качества жизни больного (изменение ролевых функций, материальные затруднения, относительная социальная изоляция), делают необходимым участие членов семьи в реабилитационном процессе, в создании лечебной перспективы, в формировании у пациентов трудовых установок, а также в смягчении негативных стрессовых реакций на болезнь и инвалидизацию. Таким образом, построения внутрисемейных отношений в новых социально-психологических условиях; выявление факторов, детерминирующих наиболее эффективное развитие этих отношений на разных этапах течения заболевания, и определение путей повышения эффективности реабилитации и ресоциализации за счет оптимизации системы межличностных отношений в семье.

Психолого-педагогическая работа с родственниками должна быть, по нашему мнению, направлена на: формирование адаптации к новой жизненной ситуации, формирование эмоционально ровного отношения к больному, лишенного гиперопеки, проявлений жалости, игнорирования и обесценивания интересов больного. Важное значение в реабилитационной работе с больными сосудистыми заболеваниями головного мозга должно быть уделено психологической реабилитации, которая помогает добиться выработки правильной установки в отношении трудовой и бытовой деятельности. Существует определённая взаимосвязь семейного функционирования и социально-психологической адаптации. Коррекция, выявленных нарушений в семье, может опосредованно способствовать повышению качества жизни больных.

Психологическое сопровождение членов семьи - направленное на созда-ние позитивной внутрисемейной ситуации, дающее им возможность: во-первых, регулярно получать индивидуальные консультации специалистов (в первую очередь психологов) по вопросам взаимодействия с инвалидом и другими членами семьи; во-вторых, участвовать в тренингах коммуникативных умений и личностного роста, обучающих навыкам эффективного взаимодействия в семье. Зачастую, родственники больных бывают растеряны, подавлены случившимся, и не всегда осознают, что от их эмоциональной реакции на произошедшее с близким человеком, зависит очень многое в его комплексной реабилитации.

Консультирование - это одна из наиболее значимых и экстренных видов социально - психологической помощи семье клиента перенесшего инсульт. Консультирование позволяет узнать потребности семьи, их отношение к получаемым услугам. Выстраивание отношений с семьей и людьми с ограниченными возможностями в процессе оказания им помощи - для социального работника порой весьма сложное дело. В то же время, некоторые клиенты нуждаются в посторонней помощи, и чаще всего испытывают глубокие эмоциональные перегрузки из-за потери самостоятельности. В таких сложных ситуациях не только социальному работнику, но и членам семьи необходимо обладать навыками построения и поддержания конструктивным, эмоционально позитивных взаимоотношений в семье. Чаще всего члены семей обращаются за помощью к консультанту по вопросам оказания конкретных социальных услуг, переживания тяжелой утраты и острого горя, потери функциональной способности, трудностей или конфликтов в общении, связи прошлого с настоящим, адаптации к новым обстоятельствам или условиям жизни, а также за эмоциональной поддержкой.

Психологические тренинги в данном случае ориентированы на формирование у клиента и членов их семьи новых умений навыков, которые помогают управлять своим эмоциональным состоянием, микросредой семьи, ведут к выбору конструктивных жизненных стратегий, и как следствие, укрепляют отношения между членами семьи. В таких тренингах используется сочетание приемов индивидуальной и групповой работы, ролевые игры в микрогруппах, приемы арттерапии, игротерапии. Интенсивная работа в тренинговой группе позволяет новым умениям и навыкам быстро закрепиться в поведении участников. Поэтому наиболее эффективно прохождение тренингов всем членам семьи в одной группе.

Помощь в организации совместного досуга - это система мероприятий по вовлечению семей инвалидов в активную социальную жизнь, создание благоприятных условий для их физической, психологической и творческой самореализации. Часто семьи имеют скудные представления об организации совместного досуга. В этом случае специалисты социальных служб могут привлекать такие семьи к встречам в клубах общения для инвалидов и их близких. Мероприятия, проходящие в таких клубах, эмоционально обогащают жизнь семьи, являются образцом для подражания.

Включение в раннюю реабилитацию социально-психологической работы с клиентом перенесший инсульт, и их родственниками достоверно«улучшает динамику показателей межличностных отношений, наблюдаемых в, острой стадии заболевания во время традиционного восстановительного лечения, а также способствует увеличению эмоциональной близости и открытости в отношениях пациентов и ухаживающих за ними родственников; росту взаимопонимания, взаимоподдержки и удовлетворенности взаимоотношениями; снижению избыточного контроля со стороны, родственников; увеличению уровня самоконтроля и личностной активности со стороны пациентов; рост удовлетворенности взаимоотношениями и качеством психологического климата в семье;

По ходу реабилитации у больных инсультом и их родственников снижается интенсивность негативных переживаний, уменьшается страх и растерянность перед ситуацией болезни; улучшается отношение к своему настоящему и будущему; снижается уровень социально-психологической депривации и изолированности.

В связи с этим, для достижения наилучшей результативности восстановительного обучения важную роль приобретает необходимость психолого-педагогического сопровождения родственников, направленная на создание позитивной внутрисемейной ситуации. Зачастую, родственники больных бывают растеряны, подавлены случившимся, и не всегда осознают, что от их эмоциональной реакции на произошедшее с близким человеком, зависит очень многое в его комплексной реабилитации.

Также важно сформировать у родственников представление о том, что больной не должен быть эмоционально изолирован от остальных членов семьи, не испытывать одиночества. Больной, перенесший инсульт, нуждается в сочувствии, поддержке, эмпатии (особенно в ситуациях неуспеха), ощущении защищенности со стороны своей семьи.

Обязательным условием восстановления является сохранение за больным во все время болезни его места в семье, которая ничем не дает почувствовать временную трудность в общении». Выражение невнимания или пренебрежения, напротив, затягивает восстановление. Поэтому, важно своевременно сформировать отношение семьи к больному и его возможностям. В противном случае, становится неизбежным изменение личности больного, появляется его зависимость от остальных членов семьи. Больной либо уходит в себя, либо подчиняется семье, становится подавленным.

Психологический климат в семье клиентов перенесших инсульт церебральным инсультом оказывает значимое влияние на динамику межличностных отношений пациентов и их родственников в процессе ранней реабилитации и является существенным фактором в повышении уровня социально-психологической адаптации больных и их родственников. Чем лучше качество психологического климата в семье в начале реабилитационных мероприятий, тем более выражено снижение показателей социальной изолированности к концу острой стадии инсульта у пациентов и ухаживающих за ними родственников и тем лучше способность восприятия и оценки поддержки со стороны членов семьи. Здоровый психологический климат в семье - это успешное восстановления утраченных функций.

Анализ социально-психологических особенностей адаптации инвалидов и членов их семей к существующей ситуации выявляет четыре основных типа этой адаптации: активно-позитивная позиция, для которой характерно стремление поиска самостоятельного выхода из сложившейся ситуации, сопровождающееся благоприятными социально-психологическими особенностями личности каждого члена такой семьи (достаточно высокой самооценкой, удовлетворенностью жизнью и т.п.).

К сожалению, представителей этого типа крайне мало; пассивно-негативная позиция, в которой неудовлетворенность своим положением (наряду с отсутствием желания самостоятельно улучшить его) сопровождается заниженной самооценкой, психологическим дискомфортом, настороженным отношением к окружающим, тревожностью, ожиданием катастрофических последствий даже от бытовых неурядиц и другими негативными социально-психологическими особенностями; пассивно-позитивная позиция, которая при объективно неудовлетворительном социально-экономическом положении семьи и низкой самооценке ее членов приводит в целом к относительной удовлетворенности, существующей ситуацией и, как следствие, отсутствие желания активно менять ее в лучшую сторону. Эта позиция характерна для семей, в которых клиентами перенесшие инсульт, являются люди старших возрастных групп; активно-негативная позиция, которая при психологическом дискомфорте и неудовлетворенности жизнью, семья не отрицает желания самостоятельно изменить свое положение, однако практических последствий это не имеет в силу ряда субъективных и объективных обстоятельств. Такая позиция более характерна для семей, где клиенты перенесшие инсульт среднего возраста.

2.3 Комплексный социальный проект социально-психологической реабилитации больных, перенесших инсульт «Жизнь после инсульта»

Проблема церебрального ишемического инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость в связи со значительной частотой его развития, высоким процентом инвалидизации и смертности. Широкая распространенность острых нарушений мозгового кровообращения, высокие показатели смертности и летальности при данном заболевании и значительный процент инвалидов среди выживших (80%) ставят инсульт на одно из первых мест в ряду медико-социальных проблем.

В современных научных исследованиях доказано, что максимально положительный эффект от лечения может быть достигнут только при наличии в сосудистом отделении реабилитационной службы.

Реабилитация больных с заболеваниями и повреждениями нервной системы является одной из актуальных проблем здравоохранения.

По данным статистики, в России ежегодно происходит более 400 тыс. инсультов. Больные, пережившие инсульт, нуждаются в проведении разнообразных реабилитационных мероприятий, наблюдении со стороны участковых или семейных врачей, невролога поликлиники, опеке социальных органов, заботе со стороны родных и близких.

Только совместные усилия реабилитологов, врачей поликлиник, социальных работников, родных и близких позволят больным после инсульта восстановить полностью или частично нарушенные функции, социальную активность (а в значительной части случаев и трудоспособность), приблизить качество жизни к доинсультному периоду. Реабилитация после инсульта включает восстановление способностей и навыков, которыми обладал больной до инсульта, и максимально возможную реинтеграцию больного в общество. С целью исследования основных социальных проблем пациентов, перенесших инсульт, нами был проведен опрос родственников пациентов Регионального сосудистого центра ГКБ №1.

В проведенном анкетировании участвовал 21 человек в возрасте от 30 до 80 лет. Мы получили следующие результаты:

.Анализ результатов ответов респондентов на блок вопросов «Наличие у родственников навыков по уходу за тяжело больным родственником» показал, что большинство респондентов не имеют представления о том, как правильно ухаживать за пациентом и были бы не против получить по данному вопросу консультацию у специалиста (рис. 1, 2).

Рисунок 1 - Распределение ответов респондентов на вопрос «Оцените по 5-бальной шкале насколько Вы знаете, как необходимо ухаживать за больным с нарушением мозгового кровообращения»

Рисунок 2 - Распределение ответов респондентов на вопрос «Приходилось ли Вам когда-либо ухаживать за тяжело больным родственником?»

.Анализ результатов ответов респондентов на блок вопросов «Наличие юридической осведомленности у родственников об основах социальной помощи пациентам, перенесших инсульт» показал низкий уровень правовой компетентности родственников пациентов, перенесших инсульт в данной области (рис. 3, 4).

Рисунок 3 - Распределение ответов респондентов на вопрос «Имеете ли Вы представление об юридических основах социальной помощи пациентам, перенесшим инсульт?»

Рисунок 4 - Распределение ответов респондентов на вопрос «Оцените по 5-балльной шкале уровень Вашей юридической осведомленности об основах социальной помощи лицам, перенесшим инсульт»

.Анализ результатов респондентов на блок вопросов «Психологические проблемы больных, перенесших инсульт» показал, что 100% респондентов столкнулись с некоторыми психологическими проблемами своих больных родственников, однако им не хватило знаний оказать им помощь, поэтому они считаю, что этим должен заниматься квалифицированный специалист (рис. 5, 6, 7).

Рисунок 5 - Распределение ответов респондентов на вопрос «С какими психологическими проблемами Вы столкнулись, имея дома пациента, который перенес инсульт?»

Рисунок 6 - Распределение ответов исследуемых на вопрос «Знали ли Вы, как помочь родственнику преодолеть психологические трудности?»

Рисунок 7 - Распределение ответов респондентов на вопрос «Как вы считаете, нуждается ли Ваш родственник, перенесший инсульт в квалифицированной психологической помощи?»

.Анализ результатов ответов респондентов на блок вопросов «Степень информированности по вопросам социально-бытовой реабилитации и профилактики вторичного инсульта» показал низкий уровень осведомленности родственников больных инсультом по вопросам социально бытовой реабилитации и профилактике.

Рисунок 8 - Распределение ответов исследуемых на блок вопросов «Степень информированности по вопросам социально-бытовой реабилитации и профилактики вторичного инсульта»

Полученные в результате исследования данные подтверждают необходимость создания комплексного социального проекта, способного решить проблему социально-психологической реабилитации лиц, перенесших инсульт.

Цель проекта: социально-психологическая реабилитация пациентов, перенесших инсульт

Задачи проекта:

.Информирование пациентов, перенесших инсульт и их родственников по вопросам социально-бытовой реабилитации и профилактики вторичного инсульта;

.Обучение родственников пациентов, перенесших инсульт навыкам обслуживания больных;

.Психологическая помощь пациентам, перенесшим инсульт;

.Повышение уровня компетентности пациентов, перенесших инсульт и их родственников в правовых вопросах.

Сроки реализации проекта: 6 месяцев, с 01.09.14 по 01.02.15 гг.

Целевая группа: больные, перенесшие инсульт и их родственники.

Методы реализации проекта.

Проблема: социальная дезадаптация лиц, перенесших инсультЦель проекта - социально-психологическая реабилитация пациентов, перенесших инсультИнформирование пациентов, перенесших инсульт и их родственников по вопросам социально-бытовой реабилитации и профилактики вторичного инсультаОбучение родственников пациентов, перенесших инсульт навыкам обслуживания больныхПсихологическая помощь пациентам, перенесшим инсультПовышение уровня компетентности пациентов, перенесших инсульт и их родственников в правовых вопросахМетод 1.1Метод 2.1Метод n.1Метод 1.nМетод 2.nМетод n.nРисунок 9. Структурные компоненты проекта «Жизнь после инсульта»

Создание подобного социального проекта позволяет расширить знания о психотерапевтических методах в социальной реабилитации клиентов, которые позволят осуществить ступенчатый подход к максимальной интеграции клиентов в общество, а также повысить уровень компетентности (осведомленности) по психолого-психотерапевтическим методам. Использование программного социального подхода обеспечивает эффективное применение новых информационно-просветительских технологий и организационных подходов в современном российском обществе.

Проект будет считаться реализованным в результате выполнения запланированных мероприятий.

УровниНазвание мероприятияСсылка на приложениеАнкета для родственниковПриложения АСтруктура цикла ознакомительно-интерактивных лекций «Новая жизнь»для клиентов, перенесших инсульт и родственников.Приложение БАрттерапевтическое занятие по музыкотерапии «………»Приложение В«Тренинг когнитивных функций» с клиентами, перенесших инсульт.Приложение ГРисунок 10 - Наименования приложений

Приложение А

Анкета для родственников

Уважаемый респондент!

Предлагаем Вам заполнить анкету. В анкете 15 вопросов и варианты ответов. Внимательно прочитайте и отметьте вариант ответа (вариант, наиболее Вам близкий) к каждому вопросу. Анкетирование анонимное.

Результаты данного анкетирования помогут в решении проблем, связанных с социально-психологической реабилитацией после инсульта, поэтому просьба отнестись к анкетированию со вниманием.

. Кем вы приходитесь пациенту, больным инсультом?

. Супруг(а)

. Сын

. Дочь

._________________

. Оцените по 5-балльной шкале Ваши знания о том, как необходимо ухаживать за больным с нарушением мозгового кровообращения (1- «абсолютно не знаю», 2 - «отлично знаю»)

Шкала:

12345

. С какими психологическими проблемами вы столкнулись, имея дома пациента, который перенес инсульт?

. Страх остаться инвалидом

. Стыд за состояние беспомощности

. Постинсультная депрессия

. Тяжело переживал разрыв с прежним образом жизни

._________________________________________________

( напишите)

. Знали ли Вы, как помочь родственнику преодолеть психологические трудности?

. Имею четкое представление, как помочь в такой ситуации

. Не имею четких представлений, как помочь в такой ситуации

. Имеете ли Вы представление об юридических основах социальной помощи пациентам, перенесших инсульт?

. Нет, не имею

. Да, имею

. Оцените по 5-балльной шкале уровень Вашей юридической осведомленности об основах социальной помощи пациентам, перенесших инсульт

Шкала:

12345

. Хотели бы вы получить правовую консультацию об основах социальной помощи пациентам, перенесших инсульт?

. Да, хотел(а) бы

. Нет

. Имеете ли Вы четкое представление о методах профилактики инсульта?

. Да, имею

. Нет, не имею

. Затрудняюсь ответить

. Вел ли Ваш родственник, перенесший инсульт здоровый образ жизни?

. Да.

. Нет.

. Затрудняюсь ответить

. Как Вы думаете, нуждается ли Ваш родственник, перенесший инсульт в помощи, чтобы отказаться от вредных привычек и перейти к здоровому образу жизни?

. Да.

. Нет.

. Затрудняюсь ответить.

. Как Вы считаете, нуждается ли Ваш родственник в социально-бытовой реабилитации?

. Да

. Нет

. Затрудняюсь ответить

. Приходилось ли Вам когда-либо ухаживать за тяжело больным родственником?

. Да

. Нет

. Как Вы считаете, нуждается ли Ваш родственник, перенесший инсульт в квалифицированной психологической помощи?

. Да

. Нет

. Затрудняюсь ответить

. Укажите Ваш пол

. Мужской

. Женский

. Укажите Ваш возраст: ________

Благодарим за сотрудничество. Желаем Вам крепкого здоровья.

Приложение Б

Структура цикла ознакомительно-интерактивных лекций «Новая жизнь»

Данный цикл лекций позволяет информировать клиентов, перенесших инсульт и их родственников о заболевании, его типах и факторах, приводящих к его развитию и возможности предоставления юридической и социальной помощи.

№Наименование темыСодержание1Что необходимо знать об инсульте.Определение инсульта, его виды и периоды заболевания. Ишемический инсульт. Причины и механизмы развития. Факторы риска развития инсульта и основы первичной профилактики. Постинсультная депрессия.2Возвращение домойПсихологическая подготовка родственников к выписке и возвращению больного домой. Оптимизация обслуживания и самообслуживания клиента в домашних условиях. Возможности предоставления лечебной, юридической, социальной, патронажной и реабилитационной помощи. Учреждения, предоставляющие средства по лечению, профилактики и уходу.3Юридические основы социальной помощи клиентам, перенесшим инсульт.Инвалидность: понятие, порядок и условия оформления. Реабилитация инвалидов. Обеспечение жизнедеятельности инвалидов: материальное обеспечение клиентов, социальное обслуживание.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: -Федеральный закон № 323 ФЗ от 21.11.2011 г. <#"justify">2«О социальной защите инвалидов Российской Федерации»: Федеральный закон № 181- ФЗ от 24.11.1995 г.

Амлаев К.А. Качество и доступность медицинской помощи в условиях реализации национального проекта «Здоровье» Врач. 2008, № 1, - С. 82-84.

2Аникеева О.А. Бузтерева О.С. Технологии социальной работы в различных сферах жизнедеятельности: Учебное пособие. - М.: Инфра-М, 2009. - 379 с.

3Виленский Б.С., Тупицын Ю.Я. Аффективно-эмоциональные нарушения, осложняющие инсульт // Неврол. журн. - 2003. - Т. 8, № 2, - C. 23-26.

4Герасименко Н.Ф. Сверхсмертность населения - главная демографическая проблема России в контексте европейских тенденций здоровья. Здравоохранение РФ, 2009, № 3, - C. 4-10.

5Германова Е.В. Роль социальных аспектов и институтов для профилактики и контроля за сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеющими статус социально значимых // Современные научные исследования и инновации.2012,№5

6[Электронныйресурс] URL:#"justify">Гулина М.А. Словарь-справочник по социальной работе. - СПб.: Питер, 2008. - 400с.

8Димов А.С., Максимов Н.И. К обоснованию системного подхода в превенции внезапной сердечной смерти как возможного пути решения проблемы сверхсмертности в России (обзор литературы). Часть I. Кардиоваскулярные аспекты сверхсмертности в России: анализ ситуации и возможности профилактики // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2013, 12(2), - C. 98-104.

9Емельянова Е. В. Скажи депрессии «Прощай!» или как избавиться от проблем / Е. В. Василюк. - СПб. : Изд-во «Речь», 2004. - 120 с.

Заболеваемость населения России в 2010 году. Статистические материалы. Ч. 4. Москва, 2011. -152 с.

Здоровый образ жизни и профилактика заболеваний / Под редакцией Н.Д Ющука, И.В. Маева, К.Г. Гуревича.: Издательство «Перо», 2012. 659 с.

Здравоохранение в России 2011. Статистический сборник. М., Росстат, 2011. - 326 с.

Кисилёва М. В. Арт-терапия в практической психологии и социальной работе / М. В. Кисилева. - М.: Речь, 2007. - 130 с.

Козина Г.Ю., Тугаров А.Б. Теория и практика социальной работы в здравоохранении: учебное пособие. - Пенза: ПГПУ, 2010. -128 с.

Колошина Т.Ю. Арт-терапия: Методические рекомендации. М.; Издательство Института психотерапии и клинической психологии, 2002. - 84с.

16Константинов В.В., Красильников И.А. Психологическая адаптация: опыт исследования и диагностика. Учебное пособие. - Пенза, 2008. -158 с.

Копытин А.И. Системная арт-терапия: теоретическое обоснование, методология применения, лечебно-реабилитационные и дестигматизирующие эффекты. Автореф. дисс. на соискание уч. степени доктора мед. наук. - СПб, 2010.

18Копытин А.И. Арт-терапия психических расстройств. - СПб.: Речь, 2011. - 368 с.

19Лебедева Л. Д. Практика арт-терапии: подходы, диагностика, система занятий. - СПб.: Речь, 2003. - 256 с.

Лебедева-Несевря Н.А. Социология здоровья: учеб. пособие для студ. вузов / Н.А. Лебедева-Несевря, С.С. Гордеева. - Пермь: Перм. гос. нац. иссл. ун-т, 2011. - 238 с.

21Мамедов М.Н., Чепурина Н.А. Суммарный сердечно-сосудистый риск: от теории к практике / под ред. акад. РАМН Р. Г. Оганова - Москва, 2007. 40 с.

Мартыненко С.В. О перспективах маркетинговых исследований деятельности лечебно-профилактических учреждений в системе муниципального здравоохранения // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения, 2009, № 7, - С. 63-64.

Медведева Г.П. Деонтология социальной работы: учебник для студентов учреждений ВПО. - М.: Академия, 2011. - 224 с.

Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение / В. А. Медик, В. К. Юрьев. М.: Профессионал, 2009. - 432 с.

Мировой отчет по неинфекционным заболеваниям. ВОЗ, Женева, 2010.

Немсцверидзе Э.Я. Программа профилактики болезней системы кровообращения в амбулаторно-поликлиническом учреждении// Здравоохранение. 2011, №11, - С. 66-70.

Новосибирская область 2013: статистический ежегодник/ Территориальный орган ФСГС по Новосибирской области. - Н., 2013. 93 с.

1.Ю.Л. Тревога и ее терапия // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2002. - Т. 4, № 2. - С. 46-48.

Пурнис Н.Е. Арттерапия. Аспекты трансперсональной психологии. СПб.: Издательство «Речь», 2008. - 208 с.

29Рудестам К.Э. Групповая психотерапия. - М., 2000. - 267 с

30Сердечно-сосудистые заболевания. Информационный бюллетень ВОЗ, N°317, 2013.

31Система защиты прав пациентов в Российской Федерации: проблемы и перспективы улучшения. Аналитический доклад / Авторы: Колонуто А.Е., Крашенинникова Ю.А., Кузнецов Е.Б., Митина Д.А. Под редакцией Крашенинниковой Ю.А. - М.: Фонд содействия развитию науки, образования и медицины, 2009г. - 44 с.

32Социальная работа в здравоохранении / Учебник для студентов вузов. Под редакцией Л.М. Мухарямовой и И.Б. Кузнецовой-Моренко. - Казань, 2011. - 372 с.

33Технологии социальной работы в различных сферах жизнедеятельности: учебное пособие / под ред. П. Д. Павленка. - М.: ИНФРА-М, 2009. - 379 с.

34Технология социальной работы: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений /Под ред. И.Г. Зайнышева. - М.: Гуманит. изд. Центр ВЛАДОС, 2002. - 240 с.

35Холостова Е.И. Социальная работа: учебное пособие. Издательство: Дашков и К, 2010. - 859 с.

36Шепелева Л.Н. Программы социально-психологических тренингов. - СПб.: Питер, 2006. - 426 с.

Шихова Ю.А. Социальный портрет больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (на примере г. Старый Оскол) // Молодой учёный. 2010, т. 2, № 12 (23), - С. 160-163.

Шкловский В.М. Важнейшие аспекты нейрореабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга. Федеральный справочник. Здравоохранение России. Т. 13, 2012. - 396 с.

Школа здоровья, жизнь после инсульта. Материалы для пациентов./ под редакцией В.И. Скворцовой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 88 с.

Якушев А.В. Социальная защита. Социальная работа. - М.: А-Приор, 2012. - 224 с.

Ялом И.Д. Теория и практика групповой психотерапии. - СПб.: Питер, 2000. - 640 с.