Перелом ключицы

Возраст: 8 лет

Дата поступления в стационар: 8.10.14 в 19:55

Дата выписки: 15.10.14

Диагноз при поступлении: перелом правой ключицы

Диагноз клинический: закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы

Жалобы на момент курации:

На момент курации жалоб не предъявляла

Аn.morbi: со слов родственника больной, 8.10.14 около 16:00 упала с дерева, после чего почувствовала резкую боль и ограничение подвижности в области правой ключицы. Обратились в приемное отделение ГБУЗ ОДКБ, осмотрена дежурным травматологом, выполнено рентгенологическое исследование, госпитализирована в травматологическое отделение с диагнозом закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы со смещением. В 21:00 больной была проведена премедикация атропином и димедролом. В 21:30 в операционной под наркозом произведена закрытая ручная репозиция отломков. Наложена гипсовая повязка по Смирнову-Ванштейну.

An.vitae: растет и развивается в соответствии с возрастом. ТВС, вир.гепатиты, вен.заболевания - отриц. Профилактические прививки по календарю. Эпидемиологический анамнез спокойный. Аллергологический анамнез не отягощен.

St.praesens: состояние больной средней степени тяжести. Не лихорадит. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, сухие, физиологической окраски.

St.localis: в проекции акромиального конца правой ключицы определяется отек, резкая болезненность, движения в смежных суставах ограничены. Определяется пульсация лучевой артерии. Пальцы правой кисти теплые, чувствительность в них сохранена.

ОДА: общее развитие мышечной системы умеренное. Тонус нормальный.

Измерение длины конечностей:

Руки:

Плеча:

Предплечья:

Ноги:

Бедра:

Голени:

Подвижность в суставах верхней левой и нижних конечностей активная (правая верхняя конечность загипсована).

Измерение движении в суставах конечностей:

Плечевой сустав:

Сгибание (поднятие руки вперед) левая-160 гр, правая - 0

- Разгибание (отведение руки назад) левая - 70 гр, правая - 0

- Отведение: левая - 180 гр, правая - 0

Локевой сустав:

- Сгибание: левая - 150 гр, правая-0

- Разгибание: левая - 180 гр, правая - 0

- Пронация: левая - 80 гр,

- Супинация: левая - 90 гр

Лучезапястный сустав:

- Сгибание: 90 гр

- Разгибание: 45 гр.

- Отведение: радиальное - 30 гр, ульнарное - 35 гр.

Тазобедренный сустав:

- Сгибание: левая - 150 гр, правая - 135 гр.

- Разгибание: левая - 15 гр, правая - 20 гр.

- Отведение: левая - 70 гр, правая - 80 гр.

- Приведение: левая - 20 гр, правая - 25 гр.

- Ротация кнаружи: левая - 40 гр, правая - 45 гр.

- Ротация кнутри: левая - 35 гр, правая - 40 гр.

Коленный сустав:

- Сгибание: левый - 150 гр, правый - 150 гр

- Разгибание: правый, левый - 0 гр.

Голеностопный сустав:

- сгибание: левый - 40 гр, парвый - 40 гр.

- разгибание: левый, правый - 30 гр

Дыхательная система:

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная.

Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно брюшного типа, средней глубины. ЧДД -18 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

1) спереди:

а) слева - выше ключицы на 2 см.

2) сзади - уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

слева - 4см.


Таблица 1 Нижние границы легких.

Правое легкоеЛевое легкоеL.sternalisV м\р-L.parasternalisV ребро-L.medioclavicularisVI ребро-L.axillaris anter.VII р.VII р.L.axillaris med.VIII р.VIII р.L.axillaris poster.IX р.IX р.L.scapularisX р.X р.L.paravertebralisостистый отросток XIостистый отросток XI

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

При аускультации над легочной тканью определяется везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой. Хрипов, шума трения плевры, крепитации нет.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см кнутри от l.medioclavicularis sinistra. Толчок локализованный, нормальной высоты и силы. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая: правый край грудины.

Левая: 1 см кнаружи от сосковой линии

Верхняя: 3 ребро

При аускультации тоны сердца чистые, ясные, ритм правильный.

Пульс- 78 ударов минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения.

АД - 100\70 мм.рт.ст.

Система пищеварения.

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Язык влажный, чистый. Слизистая ротоглотки обычной окраски. Налета в зеве нет.

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательные.

При глубокой пальпации патологии не выявлено.

Селезенка не пальпируется.

В точке желчного пузыря болезненность не определяется. Симптомы Ортнера, Кера, Георгиевского-Мюсси отрицательные.

Мочеполовая система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Предварительный диагноз:

закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы

План обследования:

ОАК

ОАМ

Рентгенография правого надплечья в прямой проекции

Лабораторные данные:

ОАК ЭР-4,5х10.12 Гемоглобин - 143 г/л, цветовой показатель - 0,95

ОАМ цвет - соломенный, прозрачность - прозр., отн. Плотн. -1013, белок, сахар - отр.

Рентгенограмма - на рентгенограмме правой ключицы определяется косой перелом акромиального конца со смещением

Клинический диагноз:

закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы

План лечения:

Анальгин 5% 1,0 при болях

Физиотерапия- УВЧ №6

Дневник:

9.10.14

Состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в области правой ключицы. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, РИТМИчные, ЧСС 70/МИН, ад 90/60 мм РТ ст. Живот при пальпации мягкий, б/б. Физиологические отправления в норме.

Эпикриз: рентгенография перелом ключица

Больной находился на лечении в травматологическом отделении ГБУЗ ОДКБ с 8.10.2014 года.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли в левом надплечье, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации.

Анамнестическими данными: 20.10.2012 около 19 часов 30 минут упал на улице с высоты собственного роста на прямую вытянутую левую руку, около 20.00 того же дня был доставлен в травмпункт БСМП, где была оказана помощь: сделана рентгенограмма левой ключицы, выявлен закрытый перелом средней трети левой ключицы, пациент направлен в УЗ «ВДОКБ». Около 20.20 пациент был госпитализирован в стационар травматологического отделения УЗ «ВДОКБ».

На основании жалоб больного, данных анамнеза, локального статуса (лежит 8-образная бинтовая повязка, определяется крепитация отломков в области левой ключицы. Пальпаторно болезненность и отек в проекции левой ключице. Левая кисть теплая, подвижная. Ограничение пассивных и активных движений в левом плечевом суставе), больному был выставлен клинический диагноз: закрытый оскольчатый перелом средней трети левой ключицы со смещением отломков по ширине и длине.

Больному 28.10.2012 года была проведена операция - открытый остеосинтез спицей левой ключицы с трансплантацией аутокости с кортикальной пластинкой в место дефекта.

11.2012 пациент выписан из травматологического отделения. Продолжает лечение в дневном стационаре.

Теги: Перелом ключицы  Другое  Медицина, физкультура, здравоохранение
Просмотров: 8697
Найти в Wikkipedia статьи с фразой: Перелом ключицы
Назад