Качество медицинских услуг на примере филиала ГАУЗ "РНД МЗ РТ"

Содержание


Введение

. Теоретические аспекты качества услуг

.1 Понятие качества. История и современные реалии

.2 Сущность и содержание качества услуг

.3 Специфика качества медицинских услуг

. Анализ качества медицинских услуг в филиале ГАУЗ "РНД МЗ РТ" "Нижнекамский наркологический диспансер"

.1 Общая характеристика деятельности диспансера

.2 Система управления качеством в учреждении

.3 Анализ качества медицинской помощи

. Основные направления совершенствования медицинских услуг

.1 Изучение международного опыта в сфере качества медицинских услуг

.2 Проблемы улучшения качества медицинских услуг и пути их решения

Заключение

Список использованной литературы


Введение


В рыночной экономике огромное внимание уделяется проблемам качества. Это обусловлено наличием конкурентной среды. По методам осуществления конкуренция делится на ценовую (вытеснение конкурентов путем снижения, сбивания цены) и неценовую, при которой ту же цену предлагается товар с более высокими качественными параметрами и комплексом услуг, что означает в терминах маркетинга "товар с сопровождением". Только качество может привлечь потребителя. В данной работе исследуется качество медицинской помощи.

В настоящее время охрана и укрепление здоровья населения занимают приоритетное место в государственной политике стран с социально ориентированной рыночной экономикой. Одним из важнейших направлений совершенствования охраны здоровья населения является обеспечение общедоступности, качества и безопасности медицинских услуг.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения проблему улучшения качества медицинской помощи пытаются разрешить во всех странах мира. Связано это с тем, что медицинская помощь ненадлежащего качества является фактором, оказывающим негативное влияние как на показатели смертности, утраты трудоспособности и рождаемости, так и на эффективность применения бюджетных средств, выделяемых на развитие здравоохранения. Для улучшения качества медицинской помощи в нашей стране с 2006 г. реализуется национальный проект "Здоровье". Указом Президента Российской Федерации от 12.05.2009 № 537 "О стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года" определено, что решение задач национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации в среднесрочной и долгосрочной перспективе достигается, в том числе, путем развития систем управления качеством и доступностью медицинской помощи, подготовкой специалистов здравоохранения. Во всех субъектах Российской Федерации для улучшения качества медицинской помощи совершенствуется материально-техническая база и структура здравоохранения, повышается оплата труда медицинских работников, разрабатываются и внедряются стандарты медицинской помощи при разных заболеваниях. Вместе с ними предпринимаются системные действия, направленные на улучшение процесса оказания медицинской помощи за счет уменьшения количества и тяжести ошибок, обусловленных недостаточной квалификацией врачей.

Актуальность темы заключается в том, что медицинская помощь является масштабным продуктом, в качестве которого заинтересованы все лица, как непосредственные потребители услуг, так и все остальные объекты, будь то работодатели, родственники, либо государство. Каждый человек без исключения пользуется теми или иными медицинскими услугами с целью поддержания и укрепления своего здоровья. В экономических терминах физиологическая потребность в поддержании, сохранении здоровья и излечении и реабилитации выражается в спросе на медицинские услуги, а их удовлетворение - в предложении медицинскими учреждениями необходимого объема и вида услуг. При этом удовлетворение населения в медицинских услугах различно и зависит от уровня развития медицины, качества оказываемой медицинской помощи, дохода потребителя услуги, используемых технологий. Все вышесказанное определяет актуальность исследования, необходимость углубления теоретических и эмпирических знаний в данной области.

Цель исследования является определение понятие качества в целом, а также качества медицинских услуг.

Исходя из цели были поставлены следующие задачи исследования:

.изучить теоретические аспекты качества услуг.

.исследовать качество медицинских услуг на примере филиала ГАУЗ "РНД МЗ РТ" "Нижнекамский наркологический диспансер"

.определить основные направления совершенствования качества медицинских услуг.

Объектом исследования является медицинская организация - филиал ГАУЗ "РНД МЗ РТ" "нижнекамский наркологический диспансер".

Предметом исследования является система управления качеством медицинских услуг в лечебно-профилактическом учреждении.

Методы исследования: изучение уставной документации, нормативно-правовых актов, приказов Российской Федерации и Республики Татарстан, текущего архива организации, специальной литературы, а также использую источники удаленного доступа.

Структура работы: состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы и приложений.


1. Теоретические аспекты качества услуг


1.1 Понятие качества. История и современные реалии


В рыночной экономике проблема качества является важнейшим фактором повышения уровня жизни, экономической, социальной и экологической безопасности. Качество - комплексное понятие, характеризующее эффективность всех сторон деятельности: разработка стратегии, организация производства, маркетинг и др. Важнейшей составляющей всей системы качества является качество продукции. В современной литературе и практике существуют различные трактовки понятия качество. Международная организация по стандартизации определяет качество (стандарт ИСО-8402) как совокупность свойств и характеристик объекта (продукции или услуги), которые придают им способность удовлетворять установленные или предполагаемые потребности. Этот стандарт ввел такие понятия, как "обеспечение качества", "управление качеством", "спираль качества". Требования к качеству на международном уровне определены стандартами ИСО серии 9000. Первая редакция международных стандартов ИСО серии 9000 вышла в конце 80-х годов и ознаменовала выход международной стандартизации на качественно новый уровень. Эти стандарты вторглись непосредственно в производственные процессы, сферу управления и установили четкие требования к системам обеспечения качества. Они положили начало сертификации систем качества. Возникло самостоятельное направление менеджмента - менеджмент качества. В настоящее время ученые и практики за рубежом связывают современные методы менеджмента качества с методологией TQM (total quality management) - всеобщим (всеохватывающим, тотальным) менеджментом качества.

Стандарты ИСО серии 9000 установили единый, признанный в мире подход к договорным условиям по оценке систем качества и одновременно регламентировали отношения между производителями и потребителями продукции. Иными словами, стандарты ИСО - жесткая ориентация на потребителя. При этом речь идет о культуре производства. Качество можно представить в виде пирамиды (рис. 1.1.1.).


Рис. 1.1.1. Пирамида качества


Наверху пирамиды находится TQM - всеохватывающий, тотальный менеджмент качества, который предполагает высокое качество всей работы для достижения требуемого качества продукции. Прежде всего, это работа, связанная с обеспечением высокого организационно-технического уровня производства, надлежащих условий труда. Качество работы включает обоснованность принимаемых управленческих решений, систему планирования. Особое значение имеет качество работы, непосредственно связанной с выпуском продукции (контроль качества технологических процессов, своевременное выявление брака). Качество продукции является составляющей и следствием качества работы. Здесь непосредственно оценивается качество годной продукции, мнение потребителя, анализируются рекламации.

Для дальнейшего уточнения понятия управления качеством продукции целесообразно обратить внимание на трактовку понятия продукции и уточнить само это понятие. Необходимость такого уточнения обусловлена тем, что понятие продукция не совсем точно даже в инструктивных материалах, действующих в Российской Федерации. Так, в форме 2 "Отчет о прибылях и убытках" приведен показатель "выручка (нетто) от реализации товаров, продукции, работ, услуг...". Но ведь товары, работы и услуги входят в общее понятие продукция. Продукция - комплексное понятие. Это - результат деятельности фирмы, который может быть представлен товарами, продуктами (имеющими вещественную форму) и услугами (не имеющими вещественной формы). Услуги производственного характера (ремонт и т. п.) называют работами.

Для того чтобы произвести ту или иную продукцию, выполнить работу, оказать услугу, необходимо осуществить целый ряд операций, подготовительных работ. Конечное качество зависит от качества работы на каждом этапе.

Формирование качества продукции начинается на стадии ее проектирования. Так, в фазе исследования разрабатывают технические и экономические принципы, создают функциональные образцы (модели). После этого создают основу производственной документации и опытный образец. На стадии конструктивно-технологических работ подготавливают внедрение изделия в производство.

Качество работы, как уже отмечалось, непосредственно связано с обеспечением функционирования фирмы. Это - качество руководства и управления (планирование, анализ, контроль). От качества планирования (разработки стратегии, системы планов т. п.) зависит достижение поставленных целей и качество фирмы.

Понятие качества формировалось под воздействием историко-производственных обстоятельств. Это обусловлено тем, что каждое общественное производство имело свои объективные требования к качеству продукции. На первых порах крупного промышленного производства проверка качества предполагала определение точности и прочности (точность размеров, прочность ткани и т. п.).

Повышение сложности изделий привело к увеличению числа оцениваемых свойств. Центр тяжести сместился к комплексной проверке функциональных способностей изделия. В условиях массового производства качество стало рассматриваться не с позиций отдельного экземпляра, а с позиций стандарта качества всех производимых в массовом производстве изделий.

С развитием научно-технического прогресса, следствием которого стала автоматизация производства, появились автоматические устройства для управления сложным оборудованием и другими системами. Возникло понятие "надежность". Таким образом, понятие качества постоянно развивалось и уточнялось. В связи с необходимостью контроля качества были разработаны методы сбора, обработки и анализа информации о качестве. Фирмы, функционировавшие в условиях рыночной экономики, стремились организовать наблюдения за качеством в процессе производства и потребления. Упор был сделан на предупреждение дефектов.

Качество у производителя и потребителя - понятия взаимосвязанные. Производитель должен проявлять заботу о качестве в течение всего периода потребления продукта. Кроме того, он должен обеспечить необходимое послепродажное обслуживание. Особенно это важно для товаров, отличающихся сложностью эксплуатации, программных продуктов.

Вернемся к уточнению понятия качества. В литературе понятие качества трактуется по-разному. Однако основное различие в понятиях качества лежит между его пониманием в условиях командно-административной и рыночной экономики.

В командно-административной экономике качество трактуется с позиции производителя. В рыночной экономике качество рассматривается с позиции потребителя.

Качество изделия может проявляться в процессе потребления.

Понятие качества продукта с позиций его соответствия требованиям потребителя сложилось именно в условиях рыночной экономики.

Идея такого подхода к определению качества продукции принадлежит голландскими ученым Дж. Ван Этингеру и Дж. Ситтигу. Ими разработана специальная область науки квалиметрия. Квалиметрия - наука о способах измерения и квантификации показателей качества. Квалиметрия позволяет давать количественные оценки качественным характеристикам товара. Квалиметрия исходит из того, что качество зависти от большого числа свойств рассматриваемого продукта. Для того чтобы судить о качестве продукта недостаточно только данных о его свойствах. Нужно учитывать и условия, в которых продукт будет использован. По мнению Дж. Ван Этингера и Дж. Ситтига, качество может быть выражено цифровыми значениями, если потребитель в состоянии группировать свойства в порядке их важности. Они считали, что качество - величина измеримая и, следовательно, несоответствие продукта предъявляемым к нему требованиям может быть выражено через какую-либо постоянную меру, которой обычно являются деньги.

Вместе с тем нельзя рассматривать качество изолированно с позиций производителя и потребителя. Без обеспечения технико-эксплуатационных, эксплуатационных и других параметров качества, записанных в технических условиях не может быть осуществлена сертификация продукции.

Разнообразные физические свойства, важные для оценки качества, сконцентрированы в потребительной стоимости. Важными свойствами для оценки качества являются:

  • технический уровень, который отражает материализацию в продукции научно-технических достижений;
  • эстетический уровень, который характеризуется комплексом свойств, связанных с эстетическими ощущениями и взглядами;
  • эксплуатационный уровень, связанный с технической стороной использования продукции (уход за изделием, ремонт и т. п.);
  • техническое качество, предполагающее гармоничную увязку предполагаемых и фактических потребительных свойств в эксплуатации изделия (функциональная точность, надежность, длительность срока службы).

Преобладающая часть современного мирового производства представлена производством товаров. Поэтому то или иное изготавливаемое изделие воплощает в себе как потребительную стоимость, так и стоимость.

Следовательно, качество является комплексным понятием, отражающим эффективность всех сторон деятельности фирмы.

Понятие качества неоднократно обсуждалось научной общественностью и практиками. Большую роль в формировании современного представления о качестве сыграла Академия проблем качества Российской Федерации.

В результате деятельности Академии проблем качества сформировалось концептуальное видение качества как одной из фундаментальных категорий, определяющих образ жизни, социальную и экономическую основу для успешного развития человека и общества. Такое видение качества представляется достаточно емким и более четко определяет значение повышения качества.

Классическая философия качества прошла долгий эволюционный процесс. Выдающиеся теоретики и практики управления качеством такие, как Э.Деминг, Ф.Кросби, А.Фейгенбаум, Д.Джуран, В.Мессинг и Г.Тагути стали авторами многих жизнеспособных концепций управления качеством. Практика показала, что на определенных этапах социально-экономического развития они являлись зеркальным отражением интересов своих пользователей.

Этапы эволюционного процесса сменяли друг друга, по мере формирования квалифицированного потребительского общества.

Вначале был контроль качества. Эта концепция служила задачам, которые ставили перед собой производители. Это стремление снизить брак и добиться повышения качества продукции, услуг. Немалую роль в борьбе за повышение качества в США сыграл принятый закон о защите прав потребителей от недоброкачественной продукции. Ей на смену пришла концепция управление качеством, как управление процессами, связанными с повышением качества и удовлетворения потребителей. Лидером в погоне за высоким качеством стала послевоенная Япония, ограниченная природными ресурсами, она вынуждена была использовать стратегию развития национальной экономики ориентированную на экспорт. При этом ставка при поддержании высокой конкурентоспособности была сделана именно на высокое качество товаров. Опыт, наработанный японскими корпорациями в этой сфере, до сих пор изучается, как японский стиль менеджмента, в том числе и в системах управления качеством. Следующим этапов в эволюции стал менеджмент качества. Он включал современные взгляды на основе комплексного, системного подхода. Классическое определение менеджмента звучит примерно так - это процесс управления, состоящий из четырех этапов: планирование, организация, контроль и корректирование. Этот этап ознаменовался расцветом теоретической мысли, методик и практик в управления качеством. Это и бенчмаркинг качества, как постоянное контрольное тестирование и разработка мероприятий по совершенствованию, повышению качества. Появившаяся система стандартов менеджмента качества серии ИСО 9000, для кого-то стала нормой, для кого-то текущей задачей. Одним из интересных подходов разработал Д.Джуран - триады качества. В них качество, как многомерная категория разделяется на три аспекта: система, процесс, результат. Исследуя эти аспекты, он выявил наследственную связь - процесс наследует свойства системы, а результат соответственно процесса. Чем лучше показатели первых двух аспектов, тем продуктивнее конечный результат. По мнению некоторых аналитиков, следующим этапом эволюции стало планирование качества. Обусловило его наступление эра информационных технологий. Автоматизация затронула не только процессы планирования ресурсов, производства, продаж, но и создало информационные системы поддержки принятия управленческих решений. Новые возможности, позволяющие комплексно протестировать опытный образец нового продукта с учетом выявления и устранения технологических дефектов были предоставлены постоянно развивающимся инструментарием информационных систем проектирования. В это время наметился переход в приоритетах от нулевого дефекта к стопроцентному удовлетворению потребителя. Вследствие ужесточения конкуренции, высокая качество стало главной целью и необходимостью наряду с приемлемостью для потребителя ценою, которая постоянно снижается. А. Фейгенбаум разработал и внедрил концепцию тотального менеджмента качества. Кажется, она стала своеобразным апофеозом и вобрала множество прогрессивных подходов, мыслей, идей. Она была внедрена и успешно применяется во многих корпорациях. В ней сочетались и постоянное усовершенствование всех сфер деятельности корпорации, непрерывное обучение менеджеров и персонала теориям познания качества, изменяющимся условиям и подходам к качеству. Все работники от рядового до президента сделали борьбу за качество своей целью номер один, с учетом анализа, обеспечения, повышения и перспектив совершенствования качества.

Из других приоритетов этой системы можно выделить такие как:

·ориентацию на заказчика и овладение способностью и способами его привлекать и удовлетворять;

·умение слышать и различать позитивные настроения заказчиков;

·непрерывный процесс постановки все более высоких целей повышения качества;

·ориентация на групповую работу, использование опыта управления межличностными отношениями;

·непрерывное улучшение корпоративной культуры.

Одним из последних направлений в развитии систем управления качеством стал экологический менеджмент, возникший как ответная реакция на ухудшение экологии под влиянием деятельности промышленных корпораций, загрязняющих окружающую среду.

Один из видных современных теоретиков управления качеством В.Мессинг разработал концепцию "справочник по качеству", где воплотил комплексные и системные подходы к управлению качеством.

Лидерами теоретических исследований и практического применения на сегодняшний день остаются американцы. Об этом свидетельствует тысячи книг написанных ими о менеджменте качества. Больших успехов добились в своих разработках и исследованиях этой темы представители японской и немецкой школы управления качеством.

В современном мире глобализация предъявила свои требования к менеджменту качества. Мировое сообщество разделилось на два лагеря богатых и бедных, другими словами на группу индустриально-развитых стран с обществом квалифицированных потребителей и группу развивающихся государств с обществом условных потребителей, уровень которых, определяется их дифференцированным бюджетом. Удовлетворение локального потребителя основано на низких издержках высоком качестве и соответствующем уровне обслуживания. Потребители развивающихся стран, ограничены не высокой покупательной способностью. Поэтому глобальные корпорации используя географическую приближенность рынка сбыта, гибкость цепочки логистики, более дешевый труд, приобретают заводы, (автомобильные заводы, кондитерские фабрики) и выходят на рынок либо со своей, либо с местной продукцией. При этом они руководствуются своими финансовыми интересами и возможностями производителя. Выход на рынок с неразвитой конкурентной средой понижает требования к качеству, с учетом местных условий и экономической целесообразности. Специалисты по управлению качеством не перестают эпатировать о том, что качество не признает компромиссов, оно - абсолютная категория, безусловное требование безупречности.

В теории качество - исходная точка восходящей спирали удачи: высокое качество, гордость работников фирмы за высокое качество продукта, удовлетворение покупателей, высокая доля рынка, высокая выручка, низкие затраты, высокие прибыли, крупные реинвестиции, еще более высокое качество и т.д. по возрастающей. На практике - низкая релевантность информации, не оптимальные решения, снижение объемов продаж. Уход покупателей к конкурентам, при альтернативе смены высшего руководства, махинации с отчетностью, спад, не использование мощностей, убытки угнетают настроение инвесторов, за счет откладывания сбережений, падает текущая покупательная способность, высокие постоянные издержки запланированные при растущей экономике и рынке приводят к убыткам, акционеры теряют надежду, их пакеты акций превращаются в мусор.

Современные реалии в сфере управления качеством безусловно интересны тем, что есть много соответствующей литературы, высших учебных заведений, специализированных консалтинговых компаний, которые способны помочь понять современные тенденции в управлении качеством, и затем проверить теоретические разработки практикой.


.2 Сущность и содержание качества услуг


В настоящее время существует множество подходов к определению качества и его трактовок.

Голиков А.А. под качеством продукции понимает "совокупность и уровень потребительских свойств: благ природы, труда и продуктов труда, характеризующих их общественную полезность". Таким образом, качество - это комплексная характеристика продукта труда, отражающая совокупность всех свойств, относящихся к его потребительской стоимости".

По ГОСТ 15467-79 "Управление качеством продукции. Основные понятия. Термины и определения" качество продукции - совокупность свойств продукции, обуславливающих ее пригодность удовлетворить определенные потребности в соответствии с ее назначением.

В Международном стандарте ISO 8402:1994 качество определяется как совокупность свойств и характеристик продукции или услуги, которые придают им способность удовлетворять обусловленные или предполагаемые потребности. При этом определение качества относится как к товарам и услугам, так и к процессам производства товаров и услуг. Любая продукция (услуга) должна соответствовать определенным требованиям потребителей. Качество характеризует соответствие товара (услуги) этим требованиям. Свойства товара (услуги), которые характеризуют их пригодность к выполнению определенных требований, называются признаками, характеристиками качества.

Рассмотрим понятие качества услуги по государственному стандарту Российской Федерации ГОСТ Р 50691-94: услуга - результат непосредственного взаимодействия исполнителя и потребителя, а также собственной деятельности исполнителя по удовлетворению потребности потребителя. По функциональному назначению услуги, оказываемые населению, подразделяют на две группы:

? материальные услуги, обеспечивающие восстановление (изменение, сохранение) потребительских свойств изделий или изготовление новых изделий по заказу граждан, а также перевозку грузов и людей. В частности, к материальным услугам могут быть отнесены бытовые услуги, связанные с ремонтом и изготовлением изделий, жилищно-коммунальные услуги, услуги общественного питания, услуги транспорта и т.д.;

? социально-культурные услуги, обеспечивающие поддержание и восстановление здоровья, духовное и физическое развитие личности, повышение профессионального мастерства. В частности, к социально-культурным услугам могут быть отнесены медицинские услуги, услуги культуры, туризма, образования и т.д.

Качество услуги - совокупность характеристик услуги, определяющих ее способность удовлетворять установленные или предполагаемые потребности потребителя.

Уровень качества услуги - относительная характеристика качества услуги, основанная на сравнении фактических значений показателей ее качества с нормативными значениями этих показателей.

Система качества - совокупность организационной структуры, ответственности, процедур, процессов и ресурсов, обеспечивающая осуществление общего руководства качеством.

Обслуживание - деятельность исполнителя при непосредственном контакте с потребителем услуги.

Потребитель - гражданин, получающий, заказывающий либо имеющий намерение получить или заказать услуги для личных нужд.

Изучим основные виды социальных услуг.

Социальные услуги должны предусматривать помощь и всестороннюю поддержку гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации.

Социальные услуги в зависимости от их назначения подразделяют на следующие основные виды:

социально-бытовые, направленные на поддержание жизнедеятельности граждан в быту;

социально-медицинские, направленные на поддержание и улучшение здоровья граждан;

социально-психологические, предусматривающие коррекцию психологического состояния граждан для их адаптации в среде обитания (обществе);

социально-педагогические, направленные на профилактику отклонений в поведении и аномалий личного развития клиентов социальных служб, формирование у них позитивных интересов, в том числе в сфере досуга, организацию их досуга, оказание содействия в семейном воспитании детей;

социально-экономические, направленные на поддержание и улучшение жизненного уровня;

социально-правовые, направленные на поддержание или изменение правового статуса, оказание юридической помощи, защиту законных прав и интересов граждан.

При принятии решения о предоставлении клиентам конкретных социальных услуг учитывают интересы клиента, состояние его здоровья, специфику трудной жизненной ситуации, в которой находится клиент, содержание индивидуальной программы реабилитации (при наличии такой программы), кратковременность или долговременность потребности в этих услугах, материальные возможности клиента и другие объективные факторы.

Социальные услуги предоставляют клиентам в соответствии с Федеральными законами, Постановлениями Правительства Российской Федерации.

Работа учреждений в области качества услуг должна быть направлена на полное удовлетворение нужд клиентов, непрерывное повышение качества услуг и эффективности социальной адаптации и реабилитации граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Требования к системе качества услуг лежит полностью на руководстве организации представляющей услуги - сервисной организации. В организации должна быть определена и документально оформлена политика в области качества, представляющая задачи, основные направления и цели сервисной организации в области качества, необходимо обеспечить ее разъяснение и доведение до всех структурных подразделений и работников предприятия. Политика в области качества услуг направлена на реализацию следующих основных задач: удовлетворение потребителя с точки зрения профессиональных стандартов и этики, непрерывное повышение качества услуги, учет требований общества и защиты окружающей среды, эффективность предоставления услуги.

В системе качества организации должны быть четко определены полномочия, ответственность и взаимодействие всего персонала, осуществляющего руководство, исполнение услуг и контроль деятельности, влияющей на качество услуг.

Это, в частности, относится к обслуживающему персоналу, деятельность которого связана с:

) выявлением и регистрацией претензий, жалоб, рекламаций со стороны потребителей услуг;

) проведением мероприятий, направленных на их устранение и предупреждение;

) проверкой выполнения решений.

Для достижения целей в области качества должна быть создана структура системы для эффективного управления.

Сервисная организация должна определять требования к внутренней проверке качества исполнения услуг, обеспечить необходимыми средствами контроля (проверки) и назначить специально обученных сотрудников для ее проведения. Руководство организации должно периодически анализировать систему качества организации для того, чтобы можно было убедиться, что она удовлетворяет установленным требованиям и эффективна. Результаты подобных анализов используют для подтверждения достижения требуемого качества и эффективности функционирования системы. Анализ, проводимый руководством, обычно включает оценку результатов внутренних проверок, проводимых непосредственно руководством или представителем руководства, ответственным за функционирование системы.

Эффективное взаимодействие с потребителем включает информацию о:

характеристике услуги, ее области деятельности, доступности и затратах времени на ее предоставление;

ожидаемой стоимости услуги;

взаимосвязи между качеством услуги, условиями ее предоставления и стоимостью;

возможности влияния потребителей на качество услуги;

адекватных и легкодоступных средствах для эффективного общения;

возможности получения оценки качества услуги потребителем;

установлении взаимосвязи между предложенной услугой и реальными потребностями потребителя.

Материально-техническое обеспечение качества услуг должно обеспечивать соответствие установленным требованиям приобретаемой ею продукции (материалов, комплектующих изделий, оборудования, инструмента) или услуг, необходимых для осуществления производственной деятельности.

Организация, в случае необходимости, должна устанавливать и поддерживать в рабочем состоянии методы идентификации (например, маркировкой и этикетированием) изделий, материалов, комплектующих изделий, результатов выполненной услуги, а также технической и технологической документации (квитанции, наряды, паспорта заказов и т.д.) на них, обеспечивающих прослеживаемость использования или местонахождения данного объекта с целью выявления, например, возможных причин брака. Идентификация необходима на всех этапах предоставления услуги. А также определить, спланировать и обеспечить выполнение производственных процессов предоставления услуги в управляемых условиях. Управляемые условия должны включать следующее:

) документированные рабочие инструкции, определяющие способы производства (технологии) обслуживания, использование подходящего производственного оборудования и производственной среды, соответствие стандартам и программам качества;

) регулирование и управление процессами предоставления услуги;

) утверждение процесса оказания услуги и выбор оборудования, если в этом есть необходимость;

) критерии работы, которые должны быть определены в виде стандартов или на основе представительных выборок.

Проверку качества услуги и процесса ее предоставления следует проводить на соответствие обязательным требованиям нормативных документов, параметрам технического описания и технологии исполнения услуги. В ходе контроля качества следует подготавливать и использовать данные по этапам обслуживания, проверкам качества, жалобам и рекламациям потребителя, результатам социологического опроса. Необходимо определить контрольные точки основных этапов процесса предоставления услуги, которые подлежат проверке и контролю, и методы контроля (проверки) в зависимости от вида услуги, организационной структуры предприятия, важности характеристики и сложности контроля (проверки) на данном этапе. При установлении отклонений в процессе предоставления услуги должны быть приняты меры, направленные на его корректировку. Программа качества или документированные процедуры окончательного контроля и испытаний предусматривают, чтобы все виды контроля (проверки), включая специальные, полностью проводились либо при приемке, либо в процессе производства, а результаты удовлетворяли предъявляемым требованиям. Должен проводиться окончательный контроль (проверка) в соответствии с программой качества или документированными процедурами с целью доказательства соответствия услуги установленным требованиям.

Для специальных процессов при оказании услуг, результаты которых нельзя в полной степени проверить последующим контролем (например, морально - психологическое, физическое состояние потребителя в результате взаимодействия исполнителя и потребителя; отклонение характеристик услуги от требований потребителя), результаты могут быть оценены косвенными методами. При этом целесообразно предусматривать наиболее полный объем профилактических мероприятий и осуществлять контроль за их проведением.

С целью контроля и оценки качества услуг сервисная организация обязана:

) проверять и идентифицировать услугу в соответствии с документированными процедурами;

) устанавливать соответствие услуги определенным требованиям с помощью методов регулирования технологических процессов и процессов управления;

) обеспечить самоконтроль персонала, предоставляющего услугу, как составную часть процесса контроля;

) обеспечить приоритет потребителя в оценке качества услуг;

) ввести практику регулярной оценки степени удовлетворенности потребителя услуг путем проведения социологических опросов. Сравнение оценок потребителя и исполнителя услуги следует проводить постоянно, чтобы оценить совместимость двух мер качества и провести корректирующие действия, определить, насколько деятельность исполнителя услуг отвечает требованиям потребителя.

При оценке качества услуги используют следующие критерии:

а) полнота предоставления услуги в соответствии с требованиями документов и ее своевременность;

б) результативность (эффективность) предоставления услуги:

материальная (степень решения материальных или финансовых проблем клиента), оцениваемая непосредственным контролем результатов выполнения услуги;

нематериальная (степень улучшения психоэмоционального, физического состояния клиента, решения его правовых, бытовых и других проблем в результате взаимодействия с исполнителем услуги), оцениваемая косвенным методом, в том числе путем проведения социальных опросов, при этом должен быть обеспечен приоритет клиента в оценке качества услуги.

Исполнитель услуги должен разработать и поддерживать в рабочем состоянии процедуры, обеспечивающие получение информации от потребителя услуги. Анализ информации, получаемой от потребителя, необходим для того, чтобы обеспечить:

) правильное установление требований к услуге и условиям обслуживания и их отражение в документации;

) разрешение вопросов, связанных с расхождением требований, заложенных в систему, от требований потребителя;

) уверенность исполнителя услуги в своей способности выполнить требования потребителя.

Источниками получения соответствующей информации от потребителя являются: социологические обследования, информация обществ потребителей, средств массовой информации, муниципальных органов управления. Сервисная организация должна обеспечить на всех этапах предоставления услуги контроль и регулировку применяемых в технологическом процессе контрольно-измерительных приборов независимо от того, являются ли они его собственностью или взяты на прокат.

Сервисная организация должна определить процедуры по выявлению отклонений предоставляемой услуги от требований, установленных в документах системы, обязательных требований нормативных документов и условий договора с потребителем (квитанции, путевки, абонементы). Должен быть определен орган, несущий ответственность за проведение анализа и необходимых действий с услугой ненадлежащего качества и процедуры по устранению выявленных недостатков (повторное выполнение, переделка, уценка и т.д.). Исправленные результаты услуг, повторно оказанные услуги проверяются в соответствии с документированными и регламентированными процедурами и зарегистрированы.

Корректирующие воздействия следует проводить при обнаружении ненадлежащего качества предоставляемой услуги, применении несоответствующего оборудования и документации, нарушении технологического процесса, условий и сроков предоставления услуги. Сервисная организация должна устанавливать и поддерживать в рабочем состоянии процедуры сбора, заполнения, хранения, ведения и изъятия зарегистрированных данных о качестве (рекламаций, жалоб, результатов технического контроля) услуги, данных о проверке знаний производственного персонала и др.

Должны осуществляться внутренние проверки качества с целью проверки соответствия деятельности в области качества запланированным мероприятиям и определения эффективности функционирования системы качества. Проверку следует планировать на основе состояния и важности различных видов деятельности.

Сервисная организация должна поддерживать в рабочем состоянии процедуры определения потребностей и проведения обучения всего персонала, ответственного за работы, влияющие на качество. Персонал, ответственный за эту работу, должен иметь соответствующую квалификацию, знания и опыт.

В случае необходимости сервисная организация должна разрабатывать процедуры, обеспечивающие выбор статических методов, необходимых при сборе данных и их применении в процессе контроля качества, при отработке технологического процесса, анализе дефектов, прогнозировании спроса и требований потребителя, обработке результатов социологического обследования по удовлетворенности потребителей качеством услуг и условий обслуживания.

Руководитель учреждения несет полную ответственность за политику в области качества услуг, представляющую собой задачи, основные направления и цели учреждения в области качества. Он должен обеспечить разъяснение и доведение этой политики до всех структурных подразделений и сотрудников учреждения, четко определить полномочия, ответственность и взаимодействие всего персонала учреждения, осуществляющего руководство, исполнение услуг и контроль деятельности, влияющей на качество услуг.


1.3 Специфика качества медицинских услуг


В настоящее время охрана и укрепление здоровья населения занимают приоритетное место в государственной политике стран с социально ориентированной рыночной экономикой. По определению Всемирной организации здравоохранения, здоровье - это состояние физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Одним из важнейших направлений совершенствования охраны здоровья населения является обеспечение общедоступности, качества и безопасности медицинских услуг. Качество медицинских услуг обеспечивается наличием законодательной базы, стандартов, квалификацией персонала, управлением ресурсами, отношением медицинского персонала к пациентам. Поскольку здоровье "не может быть удовлетворено непосредственно, путем производства, предоставления, продажи потребителю товара под названием "здоровье" экономика способна удовлетворять эту специфическую потребность только посредством услуг и товаров, способствующих поддержанию и укреплению здоровья, предотвращающих болезни и излечивающих от них".

В экономических терминах физиологическая потребность в поддержании, сохранении здоровья и излечении и реабилитации выражается в спросе на медицинские услуги, а их удовлетворение - в предложении медицинскими учреждениями необходимого объема и вида услуг. При этом удовлетворение населения в медицинских услугах различно и зависит от уровня развития медицины, качества оказываемой медицинской помощи, дохода потребителя услуги, используемых технологий.

Ряд исследователей рассматривают медицину как одну из форм предоставления услуг населению, при этом они руководствуются официальным толкованием термина "услуга", принятым Международной организацией по стандартизации. Услуга ею представляется как результат непосредственного взаимодействия исполнителя и потребителя, а также собственной деятельности исполнителя по удовлетворению его потребностей.

Рассмотрим типовое определение понятия "медицинская услуга". Согласно отраслевому стандарту "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении", введенному в действие 1 февраля 2001 г., медицинская услуга - мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Согласно Методическим рекомендациям по расчету тарифов на медицинские услуги, утвержденным Минздравом РФ от 12 июля 1992 г., под медицинской услугой понимается вид медицинской помощи, оказываемой медицинскими работниками и учреждениями здравоохранения населению.

В соответствии с проектом федерального закона РФ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская услуга - мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, а также на медицинскую реабилитацию, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость и оказываемых работниками, имеющими высшее или среднее медицинское образование.

В научной литературе, в нормативных и правоприменительных актах термины "медицинская услуга" и "медицинская помощь" часто отождествляются и имеют сходное содержание.

Полагаем, что необходимо разграничить смысловое содержание данных понятий. В соответствии с проектом федерального закона РФ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг []. Необходимо отметить, что термин "медицинская помощь", прежде всего, направлен на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья, которое гарантирует государство, а оказание медицинской помощи подразумевает оказание ее бесплатно для населения за счет соответствующего бюджета. Поэтому "медицинская помощь" не может являться товаром и не имеет стоимостной оценки. В то же время можно привести одно из определений медицинской услуги как продукта, удовлетворяющего определенные потребности. Медицинская услуга - товар, имеющий ценность для человека из-за своей способности удовлетворять его потребности личного здоровья и являющийся средством решения проблем, возникающих из-за неудовлетворительного здоровья.

Таким образом, медицинские услуги можно представить товаром, тем более, что этот вид услуг успешно продается на рынке. Если рассматривать товар как результат, представленный материально, то в здравоохранении к нему относятся лекарственные препараты и средства, предметы ухода за больными, аппараты для оказания медицинских услуг.

В экономической литературе понятие "медицинская помощь" включает понятие совокупности медицинских услуг, т.е. оказание нескольких видов простых или сложных медицинских услуг. Поэтому полагаем, что термин "медицинская помощь" имеет более широкое значение, в его состав входит понятие "медицинская услуга".

То есть медицинская услуга - это вид медицинской деятельности, оказываемой медицинскими работниками, направленной на оздоровление организма, восстановление его физического и психического здоровья, имеющей самостоятельное законченное значение и стоимостную оценку.

В свою очередь под качеством медицинской помощи следует понимать содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации персонала, то есть способность врача снижать риск прогрессирования заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.

В условиях интеграции лечебно-профилактических учреждений с системой обязательного медицинского страхования возрастает актуальность проблемы качества медицинской помощи, подходов к ее оценке.

Оценка качества и эффективности медицинской помощи основана на сопоставлении фактически осуществленных мероприятий и достигнутых результатов с установленными "стандартами" или "эталонами" и являются одной из важнейших функций управления здравоохранением на различных уровнях.

Названные стандарты устанавливают требования к качеству профилактики, диагностики заболеваний, лечения, оздоровления и реабилитации больных и инвалидов (по законченным случаям) в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях.

Медико-экономические стандарты соответствуют гарантированному объему медицинской помощи (первичная медико-социальная помощь, специализированная помощь и др.), дифференцированы по уровню и задачам (первичная врачебная практика - первичное звено медико-социальной помощи, участковая больница, центральная районная больница, поликлиника, специализированные отделения клинических больниц и др.).

Медико-экономические стандарты представлены перечнем отдельных заболеваний, либо объединенных в группы близких этиологических заболеваний, с определенными по каждому из них задачами, специалистами, необходимым объемом лечебно - диагностических мероприятий, категорий сложности курации, оперативного вмешательства, стоимости медицинских услуг. Медико-экономические стандарты являются основой для оценки медицинской помощи, оказанной каждому конкретному пациенту.

Так как медицинские услуги при рыночных отношениях становятся товаром, они, как и любой товар, обладают потребительскими свойствами, одним из которых является качество. Структура, процесс и результат - общепризнанные компоненты организации лечебного процесса - также являются основными при определении качественного соответствия эффективности деятельности производителя медицинских услуг. Качественной медицинской услугой считается та, которая соответствует достижениям современной науки и передовой практики, положительно влияет на здоровье пациента и удовлетворяет его потребности. Иными словами, качество эквивалентно соответствию условий проведения услуги отраслевым стандартам, что определяется сертификатом соответствия.

В основу оценки эффективности деятельности ЛПУ положены следующие показатели качества: качество структуры (организационно-техническое качество ресурсов: материально-техническая база, оснащение, кадровый потенциал); качество процесса - соблюдение медицинских технологий (в этом смысле качество отражает полноту и достаточность диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий); качество результата - оценка результатов деятельности учреждения, отделения или службы по показателям результативности.

Известно, что в каждом лечебно-профилактическом учреждении и органе управления здравоохранением имеются подразделения (клинико-экспертные комиссии, комиссии исследования летальных исходов и др.), занимающиеся контролем качества медицинской помощи. После создания системы обязательного медицинского страхования количество врачей, контролирующих качество медицинской помощи, значительно возросло. Практически во всех Территориальных фондах обязательного медицинского страхования созданы специализированные отделы, сотрудники которых представляются как эксперты в области качества медицинской помощи. Данное положение позволяет предполагать, что на местах имеются структуры, которые выполняют указанные выше действия для оперативного и стратегического улучшения качества медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи населению Российской Федерации в лечебно-профилактических учреждениях действует в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и по согласованию с Фондом социального страхования Российской Федерации, а также медикоэкономических стандартов лечения.

Для контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации существует система ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Оно разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законами Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "О защите прав потребителей" и другими нормативными актами. Устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности на территории Российской Федерации.

Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.

Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.

Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:

оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;

экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;

расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение

оперативных коррегирующих воздействий;

контроль за реализацией управленческих решений.

Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.

На уровне лечебно-профилактических учреждений в соответствии с приказом Минздравмедпрома России № 5 от 13.01.95 "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности" экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико-экспертных комиссий учреждения (третья ступень экспертизы).

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза. Все случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки. Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, которой кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая. Методика экспертной оценки качества медицинской помощи и набор показателей, ее характеризующих, разрабатываются, утверждаются и согласовываются на региональном уровне. Изучение удовлетворенности медицинской помощью проводится также по принятой в регионе методике.

При оценке работы структурного подразделения, лечебно-профилактического учреждения, а также здравоохранения региона показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются показателями деятельности учреждения здравоохранения и состояния здоровья населения, такими как распространенность и поздняя выявляемость социально-значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, детей раннего возраста - аудиологическим скринингом, показатели абортов, младенческой и детской смертности и др.

Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей учреждения и органов управления здравоохранением и является предметом обсуждения среди сотрудников.

Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы.

Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи создается в субъектах Российской Федерации в соответствии с действующим законодательством в целях защиты прав граждан на охрану здоровья и содействия органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения. Под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции. Право на проведение вневедомственного контроля закреплено за названными субъектами Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей лечебно-профилактических учреждений, применяемых технологий, а также показателей объемов и результативности их деятельности.

Для повышения эффективности экспертной деятельности на территории субъекта Российской Федерации профессиональная медицинская ассоциация (или лицензионно-аккредитационная комиссия) формирует регистр внештатных экспертов по согласованию с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации и органом управления здравоохранением.

Ответственность за организацию и состояние вневедомственного контроля качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица организаций и учреждений, имеющих право на его проведение, в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством.

Вневедомственный контроль за деятельностью учреждений здравоохранения, а также физических лиц, осуществляют:

лицензионно-аккредитационные комиссии;

страховые медицинские организации;

территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функций страховщика);

страхователи;

исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации;

профессиональные медицинские ассоциации;

общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств обязательного медицинского страхования и социального страхования.

Службы качества медицинской помощи, предназначенные для организации и осуществления планомерных работ по непрерывному улучшению качества, были сформированы в медицинских учреждениях и учреждениях не входящих в государственную систему здравоохранения, для того чтобы система управления качеством медицинской помощи функционировала эффективно.

Таким образом, теоретическое изучение качества услуг показало:

Согласно международной организации по стандартизации качество - это совокупность свойств и характеристик продукции или услуги, которые придают им способность удовлетворять обусловленные или предполагаемые потребности.

Продукция - это комплексное понятие, в которое входит как товары, работы так и услуги, т.е. продукцией является результат деятельности фирмы, который может быть представлен товарами, продуктами (имеющими вещественную форму) и услугами (не имеющими вещественной формы), а услуги производственного характера (ремонт и прочее) называют работами.

По государственному стандарту Российской Федерации ГОСТ Р 50691-94: услуга - это результат непосредственного взаимодействия исполнителя и потребителя, а также собственной деятельности исполнителя по удовлетворению потребности потребителя. По функциональному назначению услуги, оказываемые населению, подразделяют на две группы:

·материальные услуги, обеспечивающие восстановление (изменение, сохранение) потребительских свойств изделий или изготовление новых изделий по заказу граждан, а также перевозку грузов и людей. В частности, к материальным услугам могут быть отнесены бытовые услуги, связанные с ремонтом и изготовлением изделий, жилищно-коммунальные услуги, услуги общественного питания, услуги транспорта и т.д.;

·социально-культурные услуги, обеспечивающие поддержание и восстановление здоровья, духовное и физическое развитие личности, повышение профессионального мастерства. В частности, к социально-культурным услугам могут быть отнесены медицинские услуги, услуги культуры, туризма, образования и т.д.

Здоровье - это состояние физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Одним из важнейших направлений совершенствования охраны здоровья населения является обеспечение общедоступности, качества и безопасности медицинских услуг. Качество медицинских услуг обеспечивается наличием законодательной базы, стандартов, квалификацией персонала, управлением ресурсами, отношением медицинского персонала к пациентам.

Медицинская услуга - это вид медицинской деятельности, оказываемой медицинскими работниками, направленной на оздоровление организма, восстановление его физического и психического здоровья, имеющей самостоятельное законченное значение и стоимостную оценку.

В научной литературе, в нормативных и правоприменительных актах термины "медицинская услуга" и "медицинская помощь" часто отождествляются и имеют сходное содержание.

Качество медицинской помощи - это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации персонала, то есть способность врача снижать риск прогрессирования заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.

Качество медицинской помощи определяется не только процессом соблюдения медицинских технологий, но и качеством ресурсов. Для контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации существует система ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.


2. Анализ качества медицинских услуг в филиале ГАУЗ "РНД МЗ РТ" "Нижнекамский наркологический диспансер"


.1 Общая характеристика деятельности диспансера


Филиал Государственного автономного учреждения здравоохранения "Республиканский наркологический диспансер" МЗ РТ "Нижнекамский наркологический диспансер" оказывает специализированную медицинскую помощь населению города Нижнекамска, Нижнекамского района и других прикрепленных районов.

Учреждение является некоммерческой организацией, финансируемой за счет средств республиканского бюджета и иных источников.

Место нахождения филиала ГАУЗ "РНД" МЗ РТ "ННД" : г. Нижнекамск, ул. Студенческая д. 33 (поликлиника и стационар) - 1.5 этажа. В своем составе учреждение имеет обособленное подразделение без права образования юридического лица по адресу: ул. Студенческая д. 31 (отделение медико-социальной реабилитации) - 1 этаж.

В своем подразделении диспансер имеет:

. Диспансерное отделение на 120 посещений.

. Амбулаторное отделение медико-социальной реабилитации.

. Химико-токсикологическая лаборатория.

. Круглосуточный стационар на 45 коек.

. Дневной стационар на 25 коек.

. Стационарное отделение медико-социальной реабилитации (СОМСР) - 7 коек.

. Анонимный кабинет.

Цель и задачи деятельности диспансера:

Основной целью наркологической службы города и района является развитие реабилитационного звена в структуре наркологической службы с совершенствованием лечебного процесса, продолжение работы над созданием целостной комплексной системы профилактики наркотизации населения города Нижнекамска и Нижнекамского района.

Основной задачей является организация и проведение комплекса мероприятий по профилактике и борьбе с алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией среди городского и сельского населения Нижнекамского района, а также четырех районах прикрепленных приказом МЗ РТ, входящих в зону его обслуживания.

Основные направления деятельности наркологической службы Нижнекамского района:

1.Профилактика

1.1.ННД проводит систематический анализ обстановки по алкоголизму, наркоманией, токсикоманией и эффективности проводимых мероприятий на территории обслуживания диспансером, в том числе в учреждениях УИН МЮ РФ.

1.2.Совместно с органами Управления внутренних дел, Управления здравоохранения, общественными, государственными и иными организациями независимо от форм собственности разрабатывает и организует силами медицинских работников общей лечебной сети проведение комплексных противоалкогольных и противонаркотических мероприятий, направленных на профилактику заболеваний алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией в детских коллективах, семьях больного, предприятиях, учреждениях, учебных заведениях.

1.3.Организует и контролирует работу по раннему и своевременному выявлению больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией путем проведения скринингового обследования, использования тест -систем.

.4.Оказывает консультативную помощь и дообследование лиц, выявленных при массовых профилактических осмотрах.

.5.Проводит комплексное обследование и лечение больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией в стационарных и амбулаторных условиях с применением современных средств и методов, а также реабилитационные мероприятия.

.6.Организует учет, регистрацию и регулярное диспансерное наблюдение за больными алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией и всеми контингентами лиц с повышенным риском заболевания алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией.

.7.Контролирует организацию профилактики алкоголизма, наркомании и токсикомании в стационарах и амбулаториях общей сети.

2.Выявление алкоголизма, наркомании и токсикомании:

2.1.Оказывает методическую и профилактическую помощь, лечебно-профилактическим учреждениям, промышленным предприятиям, учреждениям, организациям.

2.2.Проводит консультации больных, находящихся в других лечебно-профилактических учреждениях.

.3.Консультирует больных, страдающих алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией в пределах зоны обслуживания, а также направляет их на консультацию в Республиканский наркологический диспансер МЗ РТ с целью подтверждения диагноза лечения.

3.Лечение:

3.1.Госпитализирует больных в стационар, организует лечение в амбулаторных условиях.

3.2.Проводит экспертизу трудоспособности и направляет на МСЭК.

.3.Проводит мероприятия по комплексной социально-трудовой реабилитации больных алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией.

4.Межрайонный наркологический диспансер:

4.1.Комплектуется специалистами, имеющими специальное медицинское образование

4.2.Обеспечивает подготовку и повышение знаний врачей и средних медицинских работников лечебно-профилактических и санитарно-эпидемических учреждений здравоохранения по вопросам борьбы с алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией и внедряет в практику диспансера и учреждений здравоохранения современные методы профилактики, диагностики и лечения алкоголизма, наркомании, токсикомании

.3.Осуществляет организационно-методическое руководство, постоянный контроль деятельности лечебно-профилактических учреждений в проведении противоалкогольных и противонаркотических мероприятий, выездов врачей и среднего медицинского персонала в учреждения здравоохранения в зоне обслуживания для оказания практической и организационно-методической помощи по вопросам организации раннего выявления больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией, профилактической и диагностической работой контролируемой амбулаторной терапии.

.4.Осуществляет централизованный контроль и управление основными противоалкогольными и противонаркотическими мероприятиями в зоне обслуживания

.5.Разрабатывает совместно с Центром медицинской профилактики мероприятия по противоалкогольной и антинаркотической пропаганде, проводит совместно с мед. работниками общей лечебной сети санитарно-образовательную работу среди населения.

.6.Составляет совместно с УЗ, учреждениями здравоохранения, администрацией города и района, заинтересованными ведомствами комплексные планы, территориальные программы профилактики наркотизации населения, утверждает их соответствующими инстанциями. Разрабатывает постановления, распоряжения, решения Советов народных депутатов, участвует в их выполнении, а также осуществляет контроль за их выполнением другими учреждениями и ведомствами. Участвует в Республиканских программах.

.7.Предоставляет по городу в соответствующие вышестоящие организации и учреждения здравоохранения статистический, квартальный и годовой отчеты о состоянии профилактической работы заболеваемости.

.8.Систематически проводит анализ заболеваемости, смертности от него, диспансерной и стационарной помощи больным алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией в зоне курации диспансера.

Штаты и кадры:

Работа по укомплектованию медицинскими кадрами ведется в соответствии со штатным расписанием. Весь медицинский персонал являются высококвалифицированными специалистами в своей отрасли.

На 01.01.11 г. в Нижнекамском наркологическом диспансере работает 12 врачей, 39 человек среднего медицинского персонала, 3 медицинских психолога, 1 биолог, 1 специалист по социальной работе, 1 социальный работник. Сертификаты имеют: 12 врачей, 1 психолог, 39 - средний медицинский персонал, 1 биолог.


Таблица 2.1.1.

Состав медицинских работников на 01.01.11г.

должностиШтаты, ед.Физические лица, чел.Пол, чел.Женщин в отпуске по уходу за ребенком, чел.всегозанятомжврачи20,7520,751266-Средний мед. персонал51,2551,2539-395

Рис. 2.1.1. Состав медицинских работников


Таблица 2.1.2.

Число врачей, имеющих квалификационную категорию на конец 2008-2010 г.г.

Показатели2008 г.2009 г.2010 г.Имели категорию всего:545-Первую223-Вторую-- -Высшую322% от числа работающих врачей4033,342

Рис. 2.1.2. Общее число врачей, имеющих категории


Рис. 2.1.3. Среднее число врачей за 2008-2010гг. по категориям


Таблица 2.1.3.

Число среднего медицинского персонала, имеющего квалификационную категорию на конец 2008 - 2010 г.г.

Показатели2008 г.2009 г.2010 г.Имели категорию всего:202023-Первую5410-Вторую451 -Высшую111112% от числа работающего среднего медицинского персонала504858

Рис. 2.1.4. Общее число среднего медицинского персонала, имеющего категории


Рис. 2.1.5. Среднее число среднего медицинского персонала за 2008-2010гг. по категориям


Анализ деятельности Нижнекамского наркологического диспансера:


Таблица 2.1.4.

Состоящие на профилактическом учете в ННД (2008 - 2010 годы)

диагноз200820092010состоитсостоитСостоитАбс. дан.%Абс. дан.%Абс. дан.%Употребление алкоголя с вредными последствиями 717505594252838Употребление наркотических средств 70649,476957,584561Употребление токсических средств80,670,581ИТОГО143110013351001381100

Наблюдается рост лиц, состоящих на профилактическом учете по поводу употребления наркотических средств: 2008г. - 49,4 %, 2009г. - 57,5 %, 2010г. - 61 %, что говорит об улучшении качества взаимодействия с Госнаркоконтролем, другими службами УВД.


Рис. 2.1.6. Всего состоящих на профилактическом учете по годам


Таблица 2.1.5.

Заболеваемость наркологическими расстройствами, зарегистрированными впервые в жизни в Нижнекамском районе и г. Нижнекамскев 2008 - 2010 г.г.

Диагноз2008 г.2009 г.2010 г.На 100 тысяч населения На 100 тысяч населения На 100 тысяч населения Алкогольные психозы1920,419,9Хронический алкоголизм6168,370,8Наркомания1910,28,3токсикомания---Эпизодическое употребление наркотических средств8477,777,2Эпизодическое употребление токсических веществ1,1-0,8Эпизодическое употребление алкоголя2114,323Итого205190,9199,9

Рис. 2.1.7. Заболеваемость наркологическими расстройствами в 2008-2010г. на 100 тысяч населения


Из таблицы 2.1.5. наблюдается снижение заболеваемости наркоманией в Нижнекамском муниципальном районе и городе Нижнекамск. В 2008 году показатель впервые выявленных за употребление наркотических веществ без синдрома зависимости составлял 19 человек на 100 тыс. населения, то в 2010 году заболеваемость составила 8,3.

Наблюдается стабилизация заболеваемости лиц, употребляющих наркотические вещества без синдрома зависимости. Уменьшение заболеваемости наркоманией и стабилизация заболеваемости употребляющих наркотические средства без синдрома зависимости связана с тем, что проводится санитарно-просветительская работа в полном объеме.

Наблюдается стабилизация алкогольных психозов. По сравнению с 2008 годом идет увеличение заболеваемости хроническим алкоголизмом с 61 на 100 тысяч населения до 70,8 на 100 тысяч населения в 2010 году. Резкое увеличение заболеваемости по эпизодическому употреблению алкоголя с 14,3 на 100 тыс. населения в 2009 году до 23 на 100 тыс. населения в 2010 году. Такое увеличение связано с тем, что улучшилось взаимодействие с Управлением внутренних дел г. Нижнекамска и Нижнекамского муниципального района.

На рис. 2.1.7. видно, что заболеваемость наркологическими расстройствами, зарегистрированными впервые в жизни в Нижнекамском районе и г. Нижнекамске в 2008 - 2010 г.г. держится практически на стабильном уровне.

Руководителем филиала государственного автономного учреждения здравоохранения "Республиканский наркологический диспансер Министерства Здравоохранения Республики Татарстан" "Нижнекамский наркологический диспансер" является главный врач, который действует на основании генеральной доверенности, выданной главным врачом вышестоящей организации - государственного автономного учреждения здравоохранения "Республиканский наркологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан", которая находится в городе Казань. В свою очередь филиал, как и головное учреждение, относится к ведомству Министерства здравоохранения Республики Татарстан (Приложение № 3).


2.2 Анализ системы управления качеством в организации


В основу оценки эффективности деятельности Нижнекамского наркологического диспансера, как и в основу деятельности всех лечебно-профилактических учреждений положены следующие показатели качества:

качество структуры (организационно-техническое качество ресурсов: материально-техническая база, оснащение, кадровый потенциал); качество процесса - соблюдение медицинских технологий (в этом смысле качество отражает полноту и достаточность диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий);

качество результата - оценка результатов деятельности учреждения, отделения или службы по показателям результативности.

Для каждой службы в соответствии с перечисленными компонентами качества разработаны показатели и требования, названные стандартами. Каждый показатель отражает ту или иную сферу деятельности и порой функционально связан с целым рядом структурных подразделений. Так, оценка материально-технической базы диспансера строится с учетом технической и материальной характеристики здания, площади на койку, наличия и состояния централизованного отопления, водоснабжения, канализации, характеристики транспорта, санитарно-эпидемического состояния и др.

Техническое оснащение должно соответствовать профилю службы (отделения) и больницы в целом. Кадровый потенциал оценивается по профессиональному уровню врачей, среднего медицинского персонала, укомплектованности, усовершенствованию. Одновременно изучается объем диагностических и лечебных возможностей медицинского учреждения (его услугоемкость). Результат деятельности, организация работы и управление имеют свои оценочные критерии. Таким образом, стандарт - это категория, отражающая должное состояние функционирования изучаемого раздела работы.

В наркологическом диспансере ежемесячно проводится плановый ведомственный контроль качества медицинской помощи. А отчет по итогам работы составляется ежегодно за прошедший год. В свою очередь отчет представляется в вышестоящее учреждение - государственное учреждение здравоохранения "Республиканский наркологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан", т.к. Нижнекамский наркологический диспансер является филиалом данного учреждения. Совокупная комплексная оценка, выведенная на основе проведенной экспертизы, в зависимости от ее интегральной величины позволяет разделить все лечебно-профилактические учреждения на 5 условных категорий. Анализ совокупных данных контроля качества, позволяет выяснить к какой категории в данный период времени можно отнести наркологический диспансер.

Первая категория - это наивысшая оценка (общий интегральный коэффициент по шкале оценок 1,0-0,91), которая дается учреждению, продемонстрировать образцовое обслуживание.

Вторая категория (интегральный коэффициент 0,9- 0,81) указывает на то, что медицинское учреждение в целом соответствует необходимым стандартам, но нуждается в улучшении какой-либо службы с тем, чтобы достичь полного соответствия стандарту.

Третья категория (коэффициент 0,8-0,71) указывает на то, что в данном учреждении существует дефицит соответствия, и оно может выполнять ограниченный объем медицинской помощи. Если медицинское учреждение хочет получить более высокий статус, ему необходимо разработать план коррекции по определенным разделам. Этой категории соответствует большинство районных больниц.

Четвертая категория (коэффициент 0,7-0,61) указывает на то, что данное лечебное учреждение может оказывать только ограниченный объем помощи.

Учреждения, отнесенные к пятой категории (коэффициент соответствия их 0,6 и ниже), - это, как правило, небольшие участковые больницы и амбулатории.

Отнесение учреждений к определенной категории позволяет определить соответствие возможностей медицинских служб требованиям территориальных стандартов; определить меры по устранению выявленных нарушений для достижения необходимого уровня оказания медицинских услуг; сравнить уровни оказания медицинских услуг; сравнить уровни оказания медицинской помощи различными медицинскими учреждениями; контролировать выполнение плана мероприятий по устранению выявленных нарушений для достижения необходимого уровня оказания медицинских услуг; определить профессиональные возможности медицинской деятельности (что необходимо для заключения договора на объем оказываемой медицинской помощи); определить объем безопасной и качественной медицинской помощи, которую может получить пациент в конкретном лечебно-профилактическом учреждении.

Возрастающее значение стандартов медицинской помощи в деятельности наркологического диспансера обусловлено необходимостью обозначения ведущих ориентиров совершенствования медицинской помощи, самоконтроля в деятельности медицинского работника, обеспечения защиты населения от некачественного вмешательства, формирования адекватного ресурсного обеспечения.

Медицинские стандарты направлены на оптимизацию лечебно-диагностического процесса, используются в оценке деятельности врачей на уровне диспансера, страховых медицинских организаций путем сопоставления и расчета показателей соответствия, качества, дефектности и т.д.

Основными требованиями, на которых базируется разработка стандартов, является объективное отражение пути оптимального решения поставленных задач, практическая выполнимость, динамичность в организации лечебно-диагностического процесса.

По своей сущности и направленности медицинские стандарты могут рассматриваться как: структурно-организационные, как технологические и как результативные.

Разработанные отраслевые стандарты объема медицинской помощи, являющиеся по их направленности структурно-организационными, основаны на использовании:

международной классификации болезней;

единых классификаторов лечебно-диагностических и функциональных исследований, адаптированных с учетом международной классификации процедур в медицине;

государственного реестра лекарственных средств, разрешенных к применению в медицинской практике и промышленному производству.

Стандарты медицинской помощи предполагают согласованный и утвержденный структурно-организационный объем лабораторных и функциональных исследований, объем медикаментозного и оперативного лечения в соответствии с современным уровнем развития медицинской науки. Вместе с тем стандарты не исключают использование получившее признание новых диагностических методик, средств и способов лечения, позволяющих улучшать качество лечебно-диагностического процесса.

Стандарты медицинской помощи служат основой для оценки полноты и качества выполняемых услуг диспансера, защиты прав пациента, способствуя объективному установлению:

правильности выбора медицинской тактики - характера и объема лабораторных, функциональных исследований, методов лечения с учетом формы, течения и тяжести болезни;

нормативов оснащения медицинской техникой и оборудованием;

стоимости медицинских услуг при различных формах заболеваний;

возможности получения лечебными учреждениями лицензии на право оказания медицинской помощи в требуемом объеме и качестве, предоставляемом ее квалифицированными кадрами.

Система контроля качества медицинской помощи (КМП) должна определять соответствие фактически проводимых лечебно-диагностических мероприятий наркологического диспансера тем мерам, которые гарантированы гражданам нормативными документами, принятыми в Российской Федерации. В число этих документов входят:

Медикоэкономические стандарты.

Закон "О медицинском страховании граждан в РФ".

Основы законодательства в РФ "Об охране здоровья граждан".

(приказ №222 от 20.09.98г.)

Совместный приказ МЗ РФ и ФФОМС от 24.10.96г. №363/77 "О совершенствовании контроля КМП населению РФ".

Приказ МЗ МП РФ от 13.01.95г. №5 "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности".

Закон РФ "О защите прав потребителей" от 07.02.92г.

Постановление Правительства РФ от 25.03.96г. №350 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" и соответствующее Постановление Главы Администрации Томской области от 02.06.94г. №305.

Территориальная программа ОМС.

Приказ МЗМП РФ от 18.04.96г.№148 "О лицензировании медицинской деятельности"

Система оценки качества и эффективности медицинской помощи предусматривает ряд этапов:

. В учреждении проводится работа по расчету нормативной стоимости медицинской помощи и фактических затрат на ее оказание.

. Каждый врач самостоятельно или совместно с заведующим подразделением постоянно планирует конкретный результат в отношении каждого случая оказания медицинской помощи, отражая его в учетной документации.

. По окончании оказания медицинской помощи на данном этапе, эксперт оценивает, правильно ли запланирован конкретный результат, достигнут ли он, адекватно ли выбрана медицинская технология и указывает причины ее неправильного выбора или несоблюдения.

. Во всех подразделениях диспансера (поликлиника, стационарные отделения) регулярно проводится социологическое изучение удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием, а также удовлетворенность специалистов работой вспомогательных служб.

. Заполнение карт и анкет, сведений о произведенных затратах (подвергаются обработке с вычислением соответствующих показателей и составлением аналитических таблиц).

. Результаты обработки собранной информации доводятся до сведения соответствующих уровней управления, на основании чего вырабатываются управленческие решения и организуется их реализация.

Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи. Внутриведомственный контроль.

Внутриведомственный контроль в системе здравоохранения - это контроль за соблюдением медицинских технологий и стандартов лечебно-диагностического процесса. Внутриведомственный контроль предусматривает применение мер административного воздействия к лицам или учреждениям при выявлении дефектов при оказании медицинской помощи.

Система внутриведомственного контроля качества медицинской помощи в системе здравоохранения имеет многоуровневый характер: федеральный, территориальный, районный.

Экспертизу качества медицинской помощи на федеральном уровне, т.е. вневедомственный контроль, осуществляет Министерство здравоохранения и Минздравмедпрома Российской Федерации, профессиональные медицинские ассоциации, межведомственные комиссии. Они, прежде всего, определяют структурный подход к обеспечению качества помощи.

Территориальный уровень контроля качества осуществляют органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, профессиональные медицинские ассоциации. В основном они контролируют правильность заполнения медицинской документации согласно стандартов лечения. Проверяют стационарные истории болезни на соответствие стандартам госпитализации и карты амбулаторного больного.

В районах, городах, поселках структурно-технологические подходы в обеспечении качества медицинской помощи определяются органами управления здравоохранением и руководством лечебно-профилактического учреждения.

Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами наркологического диспансера и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения.

На уровне лечебно-профилактических учреждений в соответствии с приказом Минздравмедпрома Российской Федерации № 5 от 13.01.95г. "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности" экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделений (первая ступень экспертизы), зам. руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико-экспертных комиссий учреждения (третья ступень экспертизы).

Нижнекамский наркологический диспансер действует на основании стандартов лечения, установленных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации. Согласно данных стандартов для каждого вида диагноза существуют свои сроки госпитализации пациентов и методы лечения, выполнение которых ведет за собой оказание качественной медицинской помощи (Приложение № 1). Если больной находится на стационарном лечении более или менее положенного стандартами срока без заключения клинико-экспертной комиссии - это является одним из дефектов оказания медицинской помощи.

В свою очередь контроль качества медицинской помощи в диспансере осуществляется экспертным путем. Действует трехуровневая система ведомственной экспертизы качества:

I ступень экспертизы - заведующий отделением стационара, заведующий поликлиникой:

проводит экспертную оценку качества оказания медицинской помощи пациентам на разных сроках лечения с обязательным личным осмотром и записью в первичных медицинских документах, а так же осуществляет экспертную оценку медицинской документации по окончании периода временной нетрудоспособности или при переводе пациента на другой этап лечения;

проводит экспертизу не менее 50 % законченных случаев историй болезни выписанных больных и в диспансерном отделении - 50 % случаев лечения с обязательной регистрацией в журнале согласно приказа МЗ РФ № 328 от 23.08.1999г.

заведующим отделениями при нахождении больного более 30 дней на стационарное лечение на 29 день оформлять по врачебной клинико-экспертной комиссии листок нетрудоспособности, в том числе на 10 день нахождения на стационарном лечении в журнале стационара.

II ступень экспертизы - главный врач - председатель комиссии:

осуществляет выборочный текущий и по законченным случаям контроль (по медицинской документации или после личного осмотра пациентов) за исполнением функций по диагностике, лечению, реабилитации и экспертизе временной нетрудоспособности согласно стандартов лечения;

III ступень экспертизы - клинико-экспертная врачебная комиссия в составе: председателя комиссии, заместителя председателя комиссии - заведующего отделением и члена комиссии - врача психиатра-нарколога.

проводит экспертную оценку качества и эффективности лечебно-диагностического процесса согласно стандартов лечения.

Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. Для оценки качества медицинской помощи используются листы экспертной оценки лечения для стационарных и амбулаторных больных. По данным экспертной оценки ежемесячно составляются отчеты по результатам контроля за качеством ведения больных в амбулаторном и стационарных отделениях.

Качество медицинской помощи в наркологическом диспансере определяется квалификацией врачей и средних медработников, организацией работы отделений и поликлинических служб, лекарственным и материально-техническим обеспечением, финансовыми ресурсами, отношением медицинского персонала к пациентам и их родственникам.

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным случаям по медицинской документации, при необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

Экспертному контролю обязательно подлежат:

случаи летальных исходов;

случаи внутрибольничного инфицирования;

случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или времени нетрудоспособности);

случаи с расхождением диагнозов;

случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнуты экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом случайной выборки.

В течение месяца заведующий стационарным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, главный врач диспансера 30-50 экспертиз в течение квартала. Оценке подлежат истории стационарного больного, где оцениваются дефекты по результатам экспертизы качества, это наличие страхового полиса, отклонение от стандартов, дефекты ведения медицинской документации, дефекты лечения, дефекты диагностики, результаты исхода лечения и проставляется уровень качества лечения. Уровень качества лечения проставляется в баллах:

29,5-26 - хорошее качество лечения;

26-21 - удовлетворительное;

20 и ниже - неудовлетворительное.

В поликлинике заведующий отделением проводит экспертизу не менее 10% законченных случаев, заместитель председателя врачебной комиссии по клинико-экспертной работе не менее 30-50 экспертиз в квартал. Объем работы клинико-экспертной комиссии (КЭК) определен Положением об этой комиссии. Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая.

Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса:

в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;

выявляет дефекты и их причины;

готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

На каждый случай экспертной оценки заполняется карта экспертной оценки стационарного больного, амбулаторного больного.

В результате их обработки рассчитываются показатели, характеризующие их качество и эффективность медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи в диспансере осуществляется и путем ежедневного оперативного управления на утренних планерках, обхода заведующего отделением и главного врача, контроля ведения медицинской документации на консультациях специалистов. Для разбора врачебных ошибок, случаев расхождения диагнозов необходима хорошая организация лечебно-контрольных комиссий, комиссий по изучению летальных исходов, инфекционной комиссией и др. с соответствующими организационными выводами, которые должны находить свое отражение в приказах, распоряжениях и инструкциях.


Таблица 2.2.1.

Основные показатели направления экспертизы качества медицинской помощи в поликлинике

Направления экспертизыОсновные показателиСтруктураПоказатели кадрового потенциала, уровень материально-технического обеспечения, показатели обеспечения ресурсами.ПреемственностьОбъем догоспитального обследования, обоснованность направлений на госпитализацию, оценка возможности оказания неотложной помощи в поликлиникеТехнология лечебно-диагностического процессаФункция врача, оценка полноты, своевременности и обоснованности лечебных и диагностических мероприятий, соответствие оказанной медицинской помощи медико-экономическим стандартам, оценка полноты и своевременности профилактических мероприятий и реабилитационная работа, полнота и качество ведения медицинской документации.Оценка управления поликлиническим отделениемПоказатели планирования, оценка информационного обеспечения, анализ причин запущенности хронических заболеваний, психозов, туберкулеза.Оценка результатов деятельности амбулаторно-поликлинического учрежденияСтепень охвата нуждающихся в диспансерном наблюдении, уровень распространенности хронических и запущенных форм заболеваний, степень выявления ранних форм кожно-венерологических заболеваний, туберкулеза и пр.

Таблица 2.2.2.

Основные показатели и направления экспертизы качества медицинской помощи в стационарном отделении

Направления экспертизыОсновные показателиПреемственность с догоспитальным этапом адекватность и своевременность госпитализацииСрок ожидания и сроки поступления в стационар, своевременное установление клинического диагноза, количество полностью обследованных больных на догоспитальном этапе из числа направленных на плановую госпитализацию, количество расхождений направляющего и заключительного диагнозов, частота отказов в госпитализации, частота повторных госпитализаций в календарном году по соответствующим нозологическим формам, показатели летальности, полнота проводимого лечения по медикоэкономическим стандартам, соответствие основного диагноза современной клинической классификации болезни (МКБ-10) (Приложение № 2), обоснованность показаний к госпитализации.СтруктураПоказатели кадрового потенциала, уровень материально-технического обеспечения, показатели обеспеченности ресурсами.Технология лечебно-диагностического процессаОрганизация обследования, лечения и ухода за больным, объем деятельности, осуществляемой лечебными и поликлиническими подразделениями, научно-технологический уровень лечебно-диагностического процесса; комплексность, полнота обследования и его обоснованность, соответствие медикоэкономическим стандартам; взаимосвязь в работе отдельных подразделений стационара; исходы заболеваний и результаты лечения; качество ведения медицинской документации; средняя длительность пребывания больного на койке.Оценка достижения результатов леченияОбщий показатель летальности по стационару.Оценка управления стационаромПоказатели работы койки, показатели планирования деятельности стационара, оценка информационного обеспечения; сверхнормативные сроки пребывания в стационаре; показатель повторных госпитализаций.

.3 Анализ качества медицинской помощи


По заключению клинико-экспертной комиссии на основании экспертных оценок составляются отчеты по результатам контроля за качеством медицинской помощи в амбулаторном и стационарных отделениях. В отчете изучается общая характеристика работы медицинского учреждения, т.е. наркологического диспансера, объем и результаты ведомственной экспертизы качества медицинской помощи, показатели уровня качества лечения, структура, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи, ее нарушений на третьей ступени контроля и удовлетворение жителей качеством медицинской помощи, оказанной нашим лечебно-профилактическим учреждением, т.е. отсутствие или наличие жалоб на оказание медицинской помощи.


Таблица 2.3.1.

Анализ плана выполнения по медицинскому учреждению

Показатели2010Численность населения всего: из них:265691Детского52961Взрослого212730из них работающихЧисло участков / средняя численность населения на одном участке - взрослые - подростки 4/53183 1/52961Выполнение плана посещений по медицинскому учреждению100%В том числе: участки взросл. участки подрост. 100% 100%Общее число развёрнутых наркологических коек67 (7-СОМСР +45 кругл.стац. +15 днев.стац)Выполнение плана койко-дней по медицинскому учреждению100%Заболеваемость (на 100 тыс. насел.)199,9Распространённость (на 100 тыс. населения)1912,7

В данной таблице рассматривается общая характеристика работы медицинского учреждения: численность населения в Нижнекамском муниципальном районе и прикрепленных районах Республики Татарстан, из них количество взрослого и детского населения, а по социальному статусу, на какое количество населения приходится каждый участок (в диспансере 5 участков: 4 участка по месту жительства взрослого населения, 1 участок - подростковый. Он занимается профилактикой, лечением и реабилитацией несовершеннолетних пациентов). Также из таблицы мы видим общее число наркологических коек в диспансере и по отделениям. Оценивается выполнение плана по посещениям в поликлинике и по койко-дням в стационарных отделениях, т.е. насколько фактически выполненные мероприятия совпадают с планируемыми. Распространенность и заболеваемость в городе на 100 тысяч населения.


Таблица 2.3.2.

Объем и результаты ведомственной экспертизы качества медицинской помощи.

ПоказателиАбсолютно%Число проведённых экспертиз: Всего В том числе: Поликлиника Стационар2636 1015 1621100 38,5 61,5Число проведённых экспертиз на первой ступени всего1022100В том числе: Поликлиника Стационар 92 9309 91Число проведённых экспертиз на второй ступени всего486100В том числе: Поликлиника Стационар17 4693,5 96,5Число проведённых экспертиз на третьей ступени всего 1128100В том числе: Поликлиника Стационар906 22280,3 19,7

Рис. 2.3.1. Количество проведенных экспертиз качества на каждой ступени экспертизы


Из таблицы № 2.3.2. видно количество проведенных экспертиз всего, а также на каждой ступени контроля отдельно, из них по каждому отделению в том числе в процентном соотношении.

В каждой истории болезни и амбулаторной карте заполняется лист экспертной оценки медицинской карты стационарного и/или амбулаторного больного, по итогам которого определяется уровень качества лечения больного.

Ежемесячно 1 ступень экспертизы осуществляет выборочный текущий и по законченным случаям контроль по медицинской документации не менее 30 % законченных случаев. После чего составляется показатель уровня качества лечения по месяцам. Годовой показатель выводится усреднением месячных показателей уровня качества лечения.



Например: в 2010г. Оценка составила 51 б = 92 % /100 = 0,92


Показатели2008 г.2009 г.2010 г.Уровень качества лечения (УКЛ) медицинского учреждения0,940,910,92В том числе: Поликлиника Стационар 0,94 0,93 0,91 0,90 0,91 0,92

Рис. 2.3.2. Динамика уровня качества лечения


Показатели уровня качества лечения (диспансеризации) по Нижнекамскому наркологическому диспансеру составляют 0,92 (рис. 2.3.2). Совокупная комплексная оценка, выведенная на основе проведенной экспертизы, в зависимости от ее интегральной величины показывает, что Нижнекамский наркологический диспансер можно отнести к первой категории медицинских учреждений. Что говорит о хорошем качестве оказания медицинских услуг, как в поликлиническом, так и в стационарном отделениях. С другой стороны видно, что по сравнению с уровнем качества лечения 2008 года показатели УКЛ меньше на 0,02 единицы, но выше чем в 2009 году.


Таблица 2.3.4.

Структура, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи, ее нарушений на третьей ступени контроля (абсолютного число и % от общего числа проведенных экспертиз).

Наименование дефектов2008 г. 2009 г.2010 г.Абс.%Абс.%Абс.%Всего было проведено экспертиз109810011261001128100Выявлено дефектов всего151,37221,95161,4Из них: Дефекты ведения медицинской документации20,1830,27--Дефекты в проведении диагностических мероприятий--20,1810,09Дефекты в проведении лечебных мероприятий------Дефекты в постановке диагноза------Отклонения от стандартов60,5560,5350,4Дефекты в достижении конечного результата------Несвоевременное направление на КЭК70,64110,98100,8Несвоевременное направление в БМСЭ------Необоснованная выдача листка нетрудоспособности------Необоснованная госпитализация------Прочие ------

Рис. 2.3.3. Динамика роста проведенных экспертиз качества медицинской помощи в 2010г. по сравнению с 2008г.


Рис. 2.3.4. Преобладание дефектов КМП


Изучив рис. 2.3.3. можно сказать, что в наркологическом диспансере наблюдется не существенный рост проведения экспертиз качества медицинской помощи, т.е. осуществляется больший охват медицинской экспертизой обращения за медицинской помощью, но по сравнению с 2009г. в 2010г. существенно сокращается количество дефектов, которые выявила третья ступень контроля, т.е. клинико-экспертная комиссия. Эти дефекты в основном связаны с ненадлежащим ведением документации - не полный сбор анамнеза, не заполнение согласия на медицинское вмешательство, отсутствие подписи лечащего врача, не указан день постановки клинического диагноза, при дополнительном назначении того или иного препарата дежурными врачами не расписана цель назначения, не полный объем рекомендаций при выписке больного. Выявлено нарушение инструкции по учету и выдаче документов о временной нетрудоспособности - это несвоевременное направление на КЭК (рис. 2.3.4).


Рис. 2.3.5. Выявлено дефектов, всего в %.


На рис. 2.3.5. видно уменьшение количества выявленных дефектов всего в 2010 году по сравнению с 2009 годом, но незначительное увеличение по сравнению с 2008 годом. Также идет уменьшение по всем видам дефектов в 2010 году по сравнению с 2009 годом. В 2010 году наблюдается увеличение несвоевременного направления на клинико-экспертную комиссию в сравнении с 2008 годом, но уменьшение, если сравнивать с 2009 годом. Видно уменьшение показателя отклонение от стандартов, что вероятно связано с открытием реабилитационного отделения.


Таблица 2.3.5.

Показатели преемственности в работе амбулаторно-поликлинического и стационарного отделения, в %

№ п/пПоказатели2008 г.2009 г.2010 г.1.Показатель частоты отказов в госпитализации3,45,67,32.Распределение больных, госпитализированных по направлению поликлиники69,374,157,13.Удельный вес больных, госпитализированным по экстренным показаниям8,78,710,34.Повторность госпитализации в течение года по поводу данного заболевания, в %17,830325.Показатель своевременности госпитализации, в %96,694,495,86.Доля больных, полностью обследованных в поликлинике, из числа направленных в стационар в порядке плановой госпитализации, в %1623187.Доля расхождения диагнозов поликлиники и стационара, в %473,51. Причины отказов в госпитализации:

-не все больные хотят находиться на стационарном лечении от 15-20 дней согласно КСГ

-тяжелые сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые заболевания, легочная недостаточность, перенесенные травмы головы и т.д.)

-алкогольное опьянение тяжелой степени и вследствие этого выраженная агрессия по отношению к окружающим и медицинскому персоналу.

. Причины повторной госпитализации:

-у части выписанных больных не было установки на длительную ремиссию, и следовал повторный срыв с невозможностью выйти из запойного пьянства.

3. Причины недообследования:

-у больных, поступающих на стационарное лечение по направлению из поликлиники, берется кровь на RW и ВИЧ-инфекцию, а результаты флюорографии при себе имеют только часть больных, в т.ч. если сразу не госпитализировать, то в дальнейшем отказываются в госпитализации.

4. Расхождение диагнозов в основном заключается между делирием и алкогольным психозом; хроническим алкоголизмом и делирием (т.е. часть больных симулирует с целью поступления на стационарное лечение).

В настоящее время актуальна проблема - это несоблюдение сроков пребывания больного согласно стандарту госпитализации. Это происходит из-за того, что больные пишут заявления об отказе, мотивируя тем, что у них могут быть проблемы на работе, но в этом направлении ведется работа совместно с медицинскими психологами.


Таблица 2.3.6.

Экспертиза временной нетрудоспособности по стационарному отделению

Показатели2008 г.2009 г.2010 г.Число выданных листков нетрудоспособности205196215Общее число дней нетрудоспособности497944364564КЭК (число дней нетрудоспособности, свыше 30 дней)192110

Рис. 2.3.6. Число выданных листков нетрудоспособности


Рис. 2.3.7. КЭК (число дней нетрудоспособности, свыше 30 дней)


Анализируя данную таблицу можно сделать вывод о том, что число выданных листков нетрудоспособности возросло с 196 в 2009 году до 215 в 2010 году, а число дней нетрудоспособности, свыше 30 дней установленных стандартов, прошедших через клинико-экспертную комиссию было меньше по сравнению с 2009 годом в два раза.

Удовлетворение жителей качеством медицинской помощи - жалоб со стороны больных, либо их родственников в 2010 году не поступало.

Для поднятия уровня качества оказания медицинской помощи наркологическим больным в части реабилитации в филиале ГАУЗ "РНД МЗ РТ" "ННД" с 1 января 2010г. организовано стационарное отделение медико-социальной реабилитации, которое работает в тесном контакте с круглосуточным стационаром и амбулаторией. Больные, особенно наркозависимые, после прохождения курса лечения в круглосуточном стационаре переводятся в стационарное отделение медико-социальной реабилитации для прохождения среднесрочной реабилитации.


Таблица 2.3.7.

Длительность ремиссии

Наименование диагноза / год 2008 год 2009 год 2010 год Наркомания 7 % 21,6 % 84,6 % Алкоголизм 47,5 % 51 % 72,7 % Итого31,6 % 43,6 % 77,1 %

Рис. 2.3.8. Динамика роста ремиссии


Из рис. 2.3.8. видно, что длительность ремиссии, из закончивших курс реабилитации в 2010 году намного возросла, чем в 2008-2009 году. Это, несомненно, связано с прохождением среднесрочной реабилитации нарко- и алкогользависимыми. Ремиссия у наркозависимых увеличилась по сравнению с 2009 годом больше чем в 3 раза и составила 84,6 %, что говорит о хорошем качестве лечения в части реабилитации больных.


Таблица 2.3.8.

Показатели предоставленных медицинских услуг

№Виды услуг2008 год 2009 год2010год1.Купирование запоя6316357682.Фармаблок с последующими реабилитационными мероприятиями (кодирование)136153175Итого:767788943

Рис. 2.3.9. Динамика показателей удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг


Проанализировав показатели удовлетворенности потребителей качеством оказания услуг путем изучения увеличения спроса на услуги видно, что растет число оказываемых платных услуг населению. Обращаемость чаще всего зафиксирована после 3-5 дней запоя. Высокий рост лиц, обращающихся за медицинской помощью, связан с постоянным улучшением качества оказываемых услуг населению Нижнекамского муниципального района.

Таким образом, практическое изучение качества медицинской помощи на примере филиала ГАУЗ "РНД МЗ РТ" "Нижнекамский наркологический диспансер" позволяет сделать вывод:

- Основными направлениями деятельности наркологической службы Нижнекамского муниципального района является профилактика, выявление, лечение и реабилитация больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманией.

- Основой для оценки полноты и качества выполняемых услуг диспансера, защиты прав пациента служат стандарты медицинской помощи. Согласно данных стандартов для каждого вида диагноза существуют сроки госпитализации пациентов и методы лечения, выполнение которых ведет за собой оказание качественной медицинской помощи.

Ведомственный контроль качества медицинской помощи в диспансере осуществляется экспертным путем должностными лицами. Действует трехуровневая система ведомственной экспертизы качества:

I ступень экспертизы - заведующий отделением стационара, заведующий поликлиникой;

II ступень экспертизы - главный врач - председатель комиссии;

III ступень экспертизы - клинико-экспертная врачебная комиссия в составе: председателя комиссии, заместителя председателя комиссии - заведующего отделением и члена комиссии - врача психиатра-нарколога.

Качество медицинской помощи в данном лечебно-профилактическом учреждении находится на довольно высоком уровне. Это связано с высокой квалификацией как высшего, так и среднего медицинского персонала, с хорошей профилактической, лечебной и реабилитационной работой учреждения. На современном этапе реформирования здравоохранения в нашей стране первостепенная роль отводится первичной медицинской помощи, адаптации ее к условиям рынка, расширению объема оказываемых услуг, совершенствованию качества и эффективности медицинской помощи населению.

3. Основные направления совершенствования медицинских услуг


.1 Изучение международного опыта в сфере качества медицинских услуг


Высокое качество медицинской помощи - одно из главных достижений здравоохранения США. Американцы могут заслуженно гордиться высоким уровнем профессиональной подготовки медицинских кадров, заинтересованностью в постоянном улучшении результатов работы медицинских коллективов, оснащением больниц и других лечебных учреждений приборами и аппаратами для диагностики и лечения. Американские лекарства - одни из самых качественных в мире, сотни фармацевтических компаний других стран используют американские лицензии. Медицинская наука страны - передовая, ее достижения впечатляют.

Забота о сохранении здоровья - пожалуй, одна из самых приоритетных для каждого американца, а медицинская профессия традиционно одна из самых уважаемых и высоко оплачиваемых. В 1993 г. средний годовой доход американца составлял 28 тыс. долл., при среднем годовом доходе медицинской сестры - 34 тыс. долл., а врача - 134 тыс. долл.

Здравоохранение в стране осуществляется в условиях рынка. Подготовка студентов-медиков в университетах платная (в России, ФРГ, Франции, Италии и многих других стран бесплатно). Диплом врача выдается не государством, а частным университетом. Специализация врачей в университетах и обучающих госпиталях осуществляется по различным программам. Лицензирование резидентов проводится экзаменационной комиссией, назначаемой врачебной ассоциацией. Государство не вмешивается и в номенклатуру специальностей. Последипломное усовершенствование врачей отдано на откуп ассоциациям врачей (например, Колледж хирургов, Американская академия офтальмологии и др.). Коллеги как бы берут на себя ответственность за квалификацию специалиста. В ассоциациях врачей и медицинских сестер функционируют комитеты по качеству. Такие же комитеты есть и в крупных больницах. Их основная роль заключается в подготовке методических указаний, правил и т.п. Работа этих комитетов никем не координируется, информация о результатах их деятельности, в общем, не востребована.

Аккредитация больниц и других лечебных учреждений осуществляется частными фирмами (например, Объединенной комиссией по аккредитации) с помощью проверенных годами стандартов. Аккредитация не носит обязательного характера, клинические исходы, как правило, не анализируются. Результаты аккредитации носят, скорее, рекламный характер, работая на имидж больницы.

Медицинские работники перегружены работой с бумагами, проверкой и регистрацией страховых полисов, кодированием операций и процедур и т.п. Больницы вынуждены вводить в свои штаты специальные подразделения для административных целей.

На качество медицинской помощи существенно влияет возросшее до размеров эпидемии число судебных исков больных, недовольных результатами лечения. Только принятие в 1993 г. специального закона о профессиональной ответственности медицинских работников позволило ограничить число исков. Однако Дамоклов меч все еще остается незачехленным.

Страхование здоровья в США - дело прибыльное. Не случайно им занимаются более 1500 страховых компаний. Качество медицинской помощи от их деятельности зависит опосредованно через стремление страховщиков получить еще больше прибыли. Страховые компании интересуют неправильно выписанные счета за диагностические процедуры и лечение, неоправданное расширение показаний к оперативному вмешательству и дорогостоящим анализам. На это направлены их "копания" в историях болезни, процедуры получения "второго мнения" специально нанятых медиков и т.п. Конечно, от такого влияния медицинские работники не в восторге, страдают их корпоративные интересы. Наблюдающееся в последние годы слияние страховых компаний в крупные корпорации еще больше усложняет бумажный поток, влияющий не только на медиков, но и на потребителей услуг, больных.

Больные все в большей степени нуждаются в информации относительно возможностей лечебного учреждения, выбора лечащего врача, особенностей страхового пакета (плана).

В условиях нерегулируемого рынка, в которых функционирует здравоохранение страны, повысить влияние государства на охрану здоровья, на качество медицинской помощи чрезвычайно сложно. Поэтому многие американские политики полагают, что рынок медицинских услуг нужно делать регулируемым или путем обобществления (программы оказания помощи пенсионерам, беднякам ниже черты бедности), что было сделано в 1965 г., или усилением влияния координирующего государственного органа (Национального Бюро здоровья - НБЗ) и программы управления качеством медицинской помощи, принятой в 1993 г.

Разработку программы и мониторинг ее выполнения осуществляет совет, подчиненный НБЗ и состоящий из 15 членов, представляющий группы потребителей, "страховщиков", власти штатов, экспертов в области охраны здоровья.

Национальная программа управления качеством:

разрабатывает основные стандарты качества, показатели деятельности учреждений, вопросники для больных и периодически оценивает их применение для слежения за деятельностью системы;

контролирует проведение опросов больных, чтобы оценить доступ к медицинской помощи, использование медицинских услуг, исходы лечения, удовлетворенность больных. Как часть этих усилий, программа разрабатывает стратегию опросов, чтобы их результаты отражали возникающие у населения трудности, возможные при проведении обычных опросов, включая незастрахованных граждан, включенных в страховой план;

устанавливает минимальные стандарты качества "планов здоровья", возможностей доступа к страхованию;

координирует научные и технологические меры оценки способов измерения результатов лечения;

составляет ежегодные доклады о деятельности системы здравоохранения;

ежегодно оценивает эффективность стандартов качества, составляет перечень возможных к применению стандартов на пятилетний срок;

использует национальную сеть региональных центров для получения необходимых данных для управления качеством.

Таким образом, программа управления качеством устанавливает основной набор показателей деятельности применительно ко всем "планам здоровья", учреждениям и отдельным практикам. Она издает ежегодно отчеты оценок их деятельности, создавая общественную систему информирования потребителей медицинских услуг. В ее обязанности входит также представление ежегодных докладов для всех штатов с изложением сравнительной деятельности страховых планов и локальных программ.

При возможности получения статистически достоверных результатов деятельности отдельных учреждений, отдельных практиков такие доклады составляются для них. Доклады для штатов должны отражать основные тенденции, оцениваемые с помощью национальных стандартов доступна к помощи, оправданность лечения и исходы.

При выборе национальных стандартов качества применяются следующие критерии:

стандарты должны отражать важные аспекты помощи - частоту заболевания, смертность, стоимость лечения;

набор индикаторов должен быть репрезентативным для уровней услуг, оказываемых потребителям;

исследования должны быть достоверными, а полученные результаты должны быть правдивыми;

стандарты должны относиться к различным сторонам оцениваемого явления;

при оценке процесса лечения исходы лечения должны соотноситься со строгой научной очевидностью;

при оценке исходов лечения должны учитываться степени риска заболевания и контроль со стороны медицинских работников.

В каждом штате имеются свои программы управления качеством. В их обязанность входит следующее:

развивать и внедрять методики оценки качества, установленные федеральным правительством;

обеспечивать, чтобы "страховые планы" и медицинские учреждения использовали национальные стандарты через процедуры лицензирования и сертификации;

подготавливать сравнительные отчеты о деятельности "планов", медицинских учреждений и отдельных практиков;

установить программу технической поддержки выполнению задач по управлению качеством путем участия академических центров, обменом опытом работы участников программ, созданием практических правил и научных разработок, проведением образовательных курсов и т.п.

Для сбора информации в США используется сеть региональных центров, собирающая данные о количестве застрахованных, клинической деятельности, удовлетворенности пациентов, данные по оценке качества. Центры на уровне штатов обеспечивают улучшение медицинской практики и распространяют информацию о деятельности лучших.

Национальная программа для улучшения деятельности медицинских работников:

осуществляет социологические опросы населения по вопросам удовлетворенности больных, обеспеченности доступа к лечению и исходов лечения. Опросы должны включать категории лиц с угрозой неадекватной помощи;

разрабатывает практические рекомендации, помогающие медикам в достижении стандартов качества;

разрабатывает методические стандарты по разработке практических рекомендаций, правил оценки рекомендаций, разработанных в частном секторе;

осуществляет программу внедрения практических рекомендаций;

распространяет информацию о клинически неэффективных процедурах и способах лечения;

поддерживает исследования по управлению качеством, включая исследования исходов лечения, методов распространения информации, методов измерения качества, разработки электронных систем информации, новых методов организации работы;

устанавливает научные стандарты по оценке клинической обоснованности;

устанавливает приоритеты для оценки научных исследований и практических разработок для выявления заболеваний с высоким уровнем неопределенности в постановке диагноза и проведения лечения, большой разницы в подходах, высокой стоимости или частоты распространения.

В США около 80000 клинических лабораторий. Качество их работы регулируется специальным актом. Основная направленность их работы - защита качества при сокращении административных расходов.

Подлежат регуляции те лаборатории, которые:

выполняют большой объем анализов (более 50000);

используются при выполнении срочных исследований в экстренных случаях;

применяются для мониторинга медицинской помощи.

Законом 1993 г. в США было создано Национальное Бюро здоровья (НБЗ), ответственное за установление национальных стандартов и проведение работы по улучшению качества медицинской помощи. Национальное бюро здоровья состоит из 7 членов, назначаемых Президентом США с согласия Сената. По крайней мере, один из членов НБЗ представляет интересы штатов. Президент назначает также председателя бюро, подчиненного непосредственно хозяину Белого Дома. Председатель НБЗ может исполнять свои обязанности три срока по 4 года. Члены НБЗ назначаются максимум на два срока по 4 года. За бездеятельность или злоупотребления Президент может увольнять членов бюро или назначать на его место новых чиновников.

При назначении членов НБЗ учитывается их опыт, включая вопросы организации и финансирования здравоохранения, оказание медицинской помощи в регионах, защиту потребителей услуг, бизнес, медицинское право, оказание помощи всем категориям населения. Разумеется, обязательность гражданства США для всех членов НБЗ. Статус членов бюро - федеральные чиновники. На время их работы членам НБЗ запрещаются все другие виды деятельности, о чем они дают клятву при назначении на должность.

НБЗ нанимает штат служащих - исполнительного директора, офицеров и других служащих для выполнения функций учреждения. Бюро назначает комитет советников из представителей штатов, медицинских работников, предпринимателей, потребителей услуг (его деятельность описана выше).

Статус НБЗ приравнен к таким важным организациям, как Национальные Институты здоровья, Администрация по пищевым продуктам и лекарствам, Администрация по финансированию учреждения здравоохранения и др. Бюро может заключить контракты с Департаментом здравоохранения, другими правительственными и неправительственными учреждениями на проведение исследований и анализа, необходимых для выполнения его функций. Бюро имеет доступ ко всякой необходимой информации. Оно координирует выполнение исследований, касающихся качества медицинской помощи. Бюджет его более 100 млн. долл. в год.

НБЗ подготавливает и направляет Президенту и Конгрессу ежегодный доклад о состоянии системы здравоохранения, включая деятельность федеральных органов и правительств штатов, сведения о динамике качества медицинской помощи, другие темы. Годовой доклад включает рекомендации необходимых изменений в администрации, регуляции, законах, относящихся к здравоохранению и страхованию, а также полный отчет о деятельности и решениях Бюро за прошедший год.

Закон разграничил функции НБЗ и Министерства здравоохранения, которое продолжает отвечать за Медикер, Медикейд, организацию общественного здоровья. НБЗ осуществляет взаимодействие с правительствами штатов по созданию систем управления качеством в регионах.

Важным подразделением НБЗ является Комитет по лекарствам. В его обязанность входит общественный контроль качества и стоимости лекарственных средств, особенно при разработке новых лекарств, их сравнения с уже существующими. В контакте с Национальными Институтами здоровья комитет решает проблему "оправданной цены". При этом рекомендуется сравнивать цены на лекарства с таковыми в других развитых странах. В сомнительных случаях комитет может обращаться к фармацевтической компании по поводу стоимости лекарства. Однако комитет не имеет права прямо устанавливать цены.

Своевременная и полноценная информация является важнейшим элементом управления качеством медицинской помощи. Используя стандартные формы, унифицированные данные, электронные сети и национальные стандарты передачи, национальная система управления качеством должна обеспечить:

создание доступной и полезной информации для потребителей медицинских услуг;

определение состояния здоровья;

мониторинг и оценку системы здравоохранения;

разработку новых форм историй болезни;

анализ эффективности диагностических и лечебных методов;

упрощение административных мер с соответствующим сокращением их стоимости;

выявление нарушений в оказании помощи.

От Национальной информационной системы управления качеством требуется:

обеспечение конфиденциальности и приватности информации;

обеспечение взаимодействия между общественным и частным секторами;

разработка национальных стандартов клинической и управленческой деятельности;

обеспечение соответствующих связей между различными национальными программами.

НБЗ в сотрудничестве с частными учреждениями, властями штатов и другими организациями разрабатывает и внедряет общенациональные стандарты административной, клинической, финансовой и другой, относящейся к здравоохранению информации. Сложность задачи состоит в сближении документов страховых компаний и историй болезни. При этом основное внимание уделяется электронному варианту документа, что существенно облегчает передачу информации и уменьшает расходы.

В стандартизации нуждаются сведения, полученные путем опросов об удовлетворенности, возможности получения помощи, профилактике заболеваний. Интеграция данных опросов с медицинскими данными помогает выявить факторы риска, оценку состояния здоровья, выбор пациентом страховой компании или лечебного учреждения.

Программа управления качеством предполагает значительное ужесточение мер, основанных на федеральном законодательстве, по защите конфиденциальности информации в интересах больного. Эти меры одинаковы для всех штатов, страховщиков, медицинских работников. Для них характерно:

унификация прав больных на конфиденциальность с особым упором на защиту высокочувствительных сведений;

соответствующие технологии защиты;

разработка мер наказания за нарушения конфиденциальности;

создание в рамках НБЗ отдела по защите приватности медицинской информации.

Указанный отдел выполняет следующие функции:

устанавливает соответствующие стандарты по защите конфиденциальности;

отслеживает и оценивает соблюдение стандартов;

поддерживает научные исследования по данной тематике;

разрабатывает технологию соблюдения стандартов;

разрабатывает образовательные программы по обучению медицинских работников доступу к медицинской информации, а потребителей медицинских услуг их правам, касающимся сбору и раскрытию персональной информации.

Соединенные штаты Америки - страна, исповедующая рыночные отношения не только в сфере производства, но и в других областях, в том числе и в здравоохранении. Рынок всячески сопротивляется любому вмешательству государства в охрану здоровья. Вот почему США одними из последних попытались перейти к модели общественного здравоохранения. В 1965 г. они ввели программы оказания медицинской помощи пенсионерам (Медикер) и беднякам (Медикейд). Установление в 1972 г. системы капитации и предоплаты вызвало беспрецедентный рост числа и усиление влияния страховых компаний и объединение медицинского персонала амбулаторного профиля в коллективы.

Усилилось движение за качество медицинской помощи. Появилось значительное количество методических указаний и клинических правил, подготовленных врачебными ассоциациями и коллективами больниц. В крупных больницах функционируют комитеты по качеству. Однако анализа деятельности больниц и отдельных врачей нет. Работа по улучшению качества никем не координируется. Врачи и больные не получают необходимой информации.

Неохотно таким анализом занимаются и страховые компании. Их работа в этом направлении связана с соображениями экономии средств проверкой обоснованности показаний к хирургическим операциям и проведению дорогостоящих анализов и исследований.

Состояние медицинской помощи в стране оценивается кризисным как властями, так и отдельными гражданами ("broken" по Б.Клинтону). Медицинская инфляция продолжается. Вот почему в 1993 г. Конгрессом США была принята Программа управления качеством медицинской помощи и учреждено независимое, подчиненное непосредственно Президенту и Конгрессу США Национальное Бюро здоровья. В статье подробно изложены положения Программы и статус НБЗ, свидетельствующие об упорном стремлении властей установить регулируемый рынок в сфере медицинских услуг. Подчеркнем, что НБЗ - общественная организация, не подчиненная Минздраву страны и в какой-то мере координирующая всю работу, связанную со здоровьем нации. Аналогов такой организации в мире нет.


.2 Проблемы и пути улучшения качества медицинских услуг


Реализация Национального проекта в сфере здравоохранения, начало которому положено решением Президиума Государственного совета Российской Федерации по проблеме повышения доступности и качества медицинской помощи, указывает на то, что проблема качества медицинской помощи приобрела настолько масштабное значение, что ее решение с мест активно переведено на высший уровень государственного управления. Последнее является важным условием решения сложной проблемы, но не может абсолютно исключить возможности уклонения от цели или даже ее замены в процессе планирования и выполнения работ по одновременному повышению доступности и качества медицинской помощи на местах. Указанная возможность существует и поэтому требует заблаговременного выделения тех условий, которые могут препятствовать получению декларируемого результата.

Основным средством повышения доступности и улучшения качества медицинской помощи выбрано значительное увеличение финансирования здравоохранения. Дополнительные средства в основном предназначаются для: увеличения заработной платы с целью восполнения дефицита работников первичного звена здравоохранения; введения новых и переоснащения имеющихся медицинских учреждений; предоставления возможности применения значительно большего перечня медикаментов при оказании медицинской помощи льготным категориям граждан; создания центров высоких медицинских технологий и др. Можно с уверенностью предположить, что исполнение масштабных мероприятий откроет для населения новые возможности получения медицинской помощи. Что же касается врачей, то у них появится возможность своевременного оказания помощи с применением отсутствующих ранее средств диагностики и лечения. В этом случае возможность взаимодействия пациентов и врачей для удовлетворения совпадающих потребностей будет увеличена.

Повышение доступности и улучшение качества медицинской помощи, безусловно, являются тесно взаимосвязанными элементами для создания фундамента улучшения здоровья нации. Однако они не только имеют разные механизмы обеспечения, но в ряде случаев могут входить в противоречие, что будет препятствовать удовлетворению требований или ожиданий разных потребителей медицинских услуг. Например, в новом медицинском учреждении, оснащенном современными технологиями, будут продолжать работать врачи, чья реальная квалификация не позволит им избегать ошибок диагностики и лечения типично протекающих заболеваний, а следовательно, и препятствовать прогрессированию патологических процессов, что может, например, способствовать утрате трудоспособности пациентов. Встанет вопрос: "Какое влияние на качество и результаты медицинской помощи оказали материально-техническое обеспечение и приближение медицинской помощи к населению?". При поисках ответа на этот вопрос может возникнуть представление, что повышение доступности и улучшение качества медицинской помощи - это параллельно протекающие процессы, имеющие разных субъектов управления. Возможность же их положительного влияния на результаты медицинской помощи (увеличение числа выздоровевших, сокращение сроков временной утраты трудоспособности и т.п.) зависит от времени и места пересечения указанных процессов, но не стихийного, а по воле конкретного лица, принимающего решения на нижнем, среднем или высшем уровне управления лечебно-профилактической помощью населению. Пересечение доступности и качества будет определяться реальной возможностью не только своевременного обращения в хорошо оснащенное учреждение, но и возможностью оказания помощи врачами, квалификация которых позволяет оказывать медицинскую помощь надлежащего качества, т.е. без врачебных ошибок, способных повлечь за собой следствия, негативно влияющие на состояние пациента.

Указав на отсутствие прямой зависимости между повышением доступности медицинской помощи и улучшением ее качества, отметим следующее. Увеличение финансирования является прорывом в современной модернизации здравоохранения. Однако к массовому улучшению качества медицинской помощи эта мера не приведет до тех пор пока этой проблеме не будет уделено специальное внимание. Если учесть, что необходимость решения проблем качества в целях успешного ведения дел явилось основой разработки и постоянного усовершенствования многих теорий и концепций управления качеством, включая TQM, то анализ типичного положения с решением проблемы улучшения качества медицинской помощи целесообразно провести с использованием хотя бы части современных представлений о решении проблем качества.

Перспективы положительного влияния финансового обеспечения на качество медицинской помощи, определяются активным проведением как в центре, так и на местах тех мероприятий, которые создадут возможности согласованного применения производственного, технологического и управленческого подходов к решению проблемы улучшения качества медицинской помощи. Указанная возможность реализуется только в случае активного создания и развития систем управления качества медицинской помощи в подразделениях здравоохранения разного уровня с соблюдением основных положений и принципов концепции Непрерывного Улучшения Качества (TQM). Однако, если сопоставить готовность учреждений здравоохранения и ОМС разных территорий к развитию систем качества медицинской помощи со сложностью предстоящих работ, то начало их одновременного проведения на многих территориях обречено на неудачу. По этой причине работу по изменению ситуации следует начинать с создания систем управления качества медицинской помощи на инновационных площадках, которыми могут быть как учреждения здравоохранения разного уровня, так и территории. В настоящее время в стране создается сеть Территориальных управлений Росздравнадзора. В этой связи нужно отметить, что без участия новых структур в создании систем управления качества медицинской помощи у них не появится четко обозначенных объектов контроля и надзора. Последнее вытекает из принципа приоритета объекта управления, суть которого сводится к соблюдению ряда положений, включая то, которое гласит, что сформировать объект управления - значит определить состав образующих его единиц и то, к ведению какого из управляющих звеньев он должен быть отнесен.

Экономика качества.

Когда говорят о затратах на качество в традиционном, обыденном понимании, то обычно имеют в виду стоимость качества оказанных услуг для удовлетворения конкретных пожеланий или требований потребителя, которые он должен оплатить. Поэтому и существует распространенное мнение, что "за качество нужно платить" потребителю. Если потребитель (например, пациент или клиент страховой организации) хочет получить услуги более высокого качества, считается, что он должен за это заплатить, компенсируя дополнительные затраты производителя на обеспечение этого качества. Эта традиционная точка зрения проистекает от незнания или непонимания основных положений концепции TQM и, соответственно, тех выгод, которые, прежде всего производитель, получает в результате предоставления высококачественных услуг.

В современных условиях учреждения и организации, мотивированные на расширение потребительского рынка для победы в конкурентной борьбе за приобретение дополнительных доходов серьезное внимание уделяют экономике качества, стоимости качества. Активное развитие и применение данного направления управления качеством связано с тем, что при отсутствии к нему должного внимания организации несут значительные невосполнимые потери. Последнее связано с тем, что на исправление внутреннего и внешнего брака, переделку продукции, исправление ошибок, судебные издержки, и восстановление деловой репутации в сфере услуг уходит от 20 до 40 процентов всех доходов.

Отсутствие эффективной системы заблаговременного предупреждения ненадлежащего качества медицинской помощи и контроля за его состоянием в ходе лечебно-диагностического процесса не может не оказывать негативного влияния на издержки на несоответствие качества медицинских услуг требованиям их внутренних и внешних потребителей. Данные издержки в настоящее время в отечественном здравоохранении не учитываются. Однако это не означает, что этого не будет делаться в обозримой перспективе. Для того чтобы вопрос о возможности уменьшения невосполнимых потерь начал привлекать внимание практиков нужно пояснить содержание издержек на несоответствие и наметить их источники.

Издержки на несоответствие состоят из издержек на внутренний брак и издержек на внешний брак. К первой группе относятся затраты производителя на устранение выявленных им в процессе оказания услуги дефектов (ошибок), включая оказание качественной услуги, взамен не качественной. Издержками внешнего брака являются дополнительные затраты производителя на исправление несоответствий оказанных потребителю услуг (например, после выписки из больницы) по сравнению с теми, что он ему обещал, гарантировал. Эти затраты производителя являются его личными издержками, т.е. затратами, которые он не сможет вернуть в будущем за счет потребителя.

Применительно к проблеме качества медицинской помощи к издержкам на устранение внутреннего брака можно, например, отнести затраты на оказание дополнительной помощи в реанимационном отделении пациенту, ухудшение состояние которого явилось следствием неквалифицированных действий врача соматического отделения или затраты поликлиники в том случае, когда из стационара не переданы рекомендации по лечению больного в амбулаторных условиях. Реальность издержек на устранение внутреннего брака подтверждается, например, данными статьи М.М. Пискунова с соавт., в которой указывается, что при проведении одной из тематических экспертиз доля ненадлежащего КМП из-за ВО с негативным следствиями для состояния пациентов составила около 90% .

Что же касается реальности существования издержек на устранение внешнего брака, то она подтверждается, например, материалами ФОМС, в которых ежегодно указывается на миллионы рублей, потраченных на удовлетворение обоснованных жалоб граждан как в досудебном порядке, так и по решению суда.

Представляется, что отмеченное об издержках может способствовать изменению руководителями своего отношения к стоимости качества медицинской помощи. Однако освоение и внедрение в практику нового подхода нуждается во времени и проведении специальных исследований. В это же время реальное состояние качества медицинской помощи требует активного поиска новых возможностей по предупреждению его ненадлежащего состояния. Такая возможность имеется и заключается в проведении тематических экспертиз качества медицинской помощи по совокупностям случаев медицинской помощи.

Руководителям здравоохранения на местах, следует специально обратиться к литературе, посвященной Экономике качества и использовать ее для выбора подходов к минимизации тех невосполнимых потерь, которые имеют место в системе медицинской помощи. Если этого вовремя не сделать, то и далее не будет контраргументов мнению о том, что при существующем порядке распределения средств и контроля затрат здравоохранение способно освоить любые объемы финансирования без предъявления доказательств их положительного влияния на качества медицинской помощи.

Профессиональная ответственность врачей за качество медицинской помощи.

Выше упоминалась необходимость привлечения практикующих врачей, обладающих необходимыми знаниями, умениями и навыками лечебно-диагностической работы, к решению проблемы улучшения качества медицинской помощи. Решение этой задачи имеет принципиальное значение потому, что эта часть работников здравоохранения, состоящая из реальных "хозяев" лечебно-диагностического процесса, составляет фундамент любой по высоте вертикали управления отраслью. Действительно, если даже умозрительно из пирамиды здравоохранения любого уровня (учреждение, муниципалитет и т.д.) данную основу удалить, то вопрос о надстройках управления качества медицинской помощи отпадет сам по себе. Кроме этого, представители именно этой группы специалистов в состоянии как профессионально сформулировать требования к тактике ведения больных, так и определить соответствие этим требованиям при регистрации вариаций лечебно-диагностической деятельности на пользу пациентов. Изменение ситуации необходимо, но требует разработки и утверждения для практического применения как порядков стимулирования дополнительной работы высококвалифицированных врачей, так и правил их объединения для оформления экспертных рекомендаций по оперативным и отсроченным мероприятиям по устранению причин ненадлежащего качества медицинской помощи.

Опыт показывает, что перспективным вариантом решения данной задачи является формирование из числа авторитетных врачей регистра экспертов качества медицинской помощи (например, города, территории), действующих в соответствии с документированными и согласованными правилами. Однако нужно отметить, что имеются примеры, когда руководители здравоохранения на словах поддерживают стремление опытных врачей к систематическому участию в решении проблем качества медицинской помощи, а на деле, как минимум, не способствуют созданию указанного объединения специалистов. В основе данного положения может лежать много причин. Например, приверженность руководителя реактивному виду управления, недостаточная управленческая квалификация и др. Это управляемые факторы. Хуже будет развиваться ситуация в том случае, если мотивированному объединению специалистов препятствует опасение появления авторитетной группы профессионалов, которая в процессе мониторинга состояния качества медицинской помощи получит информацию о причинах не эффективного управления отраслью и/или ее частями, включая причины неудовлетворенности населения и медицинских работников организацией медицинской помощи. Проблема сложная, но ненадуманная. Возникновение ее вероятно, если учесть, что в тех странах, где вопросы материально-технологического обеспечения и оплаты труда персонала решаются лучше, чем у нас ряд авторитетных врачебных ассоциаций мира в 1999 году инициировали международный проект "Медицинский профессионализм". Из публикаций следует, что причиной этих действий послужила накопившаяся по всему миру масса фактов безответственности части представителей здравоохранения перед пациентами и обществом, как при оказании медицинской помощи, так и при распределении в условиях рыночных отношений всегда ограниченных медицинских ресурсов. Данная ситуация базируется на особенности экономических отношений между пациентом и врачом, согласно которой именно последний в подавляющем большинстве случаев определяет объем, качество и, в конечном итоге, цену медицинской услуги. Это касается и тех случаев, когда решения принимаются врачами низкой квалификации или теми, которые под давлением корпоративных или личных интересов, включая финансовые, не следуют фундаментальному принципу приоритета благополучия пациента. Последнее, как отмечено в Кодексе медицинского профессионализма, лежит в основе преодоления неизбежного сопротивления тех из окружающей профессиональной среды, кто действует и мыслит иначе. Поскольку разновидности медицинской деятельности имеют множество особенностей не доступных лицам без клинической компетенции, то число неверных решений при реорганизации здравоохранения, принятых без учета мнения профессиональной врачебной среды, из года в год увеличивается. Участники указанного проекта не только настаивают на активном объединении врачей - профессионалов для выявления и предупреждении врачебной ошибки и участия в реформах здравоохранения для улучшения качества медицинской помощи, но указывают на свою ответственность перед обществом за их результаты.

В нашей стране имеются предпосылки для применения клинической компетенции при решении проблем улучшения качества медицинской помощи. Они заключаются в существовании значительного числа профессиональных медицинских ассоциаций, включая те, которые основной целью объединения практикующих врачей определили их активное участие в улучшении качества медицинской помощи. Это, без сомнений, положительный факт. Однако нужно заметить, что потенциалом объединения профессионалов не смогут воспользоваться ни врачи, ни их руководители до тех пор, пока в структуре ассоциаций не будут созданы экспертные подразделения, применяющие согласованный понятийный аппарат качества медицинской помощи, а также единый метод оценки его состояния. Убеждены, что решение этой задачи позволит наиболее опытным врачам создать систему мероприятий по выявлению и предупреждению причин ненадлежащего качества медицинской помощи. В первую очередь, среди членов своего сообщества (хирургов, терапевтов и т.д.). Без решения данной задачи участие многих профессиональных медицинских ассоциаций в реализации Проекта будет ограничено декларированием своих прав на контроль качества медицинской деятельности.

Улучшение качества медицинской помощи является сложной управленческой проблемой, решение которой не может быть обеспечено только предоставлением новых возможностей оказания и получения медицинских услуг, открывающихся за счет значительного увеличения финансирования здравоохранения. Решению данной проблемы в рамках Национального Проекта должно быть уделено специальное внимание, предусматривающее реальное использование основных положений системного подхода, а также современных достижений научно-технического прогресса, предназначенных непрерывному улучшению качества продукции и услуг. Выбор данного подхода имеет принципиальное значение для достижения одной из главных целей модернизации отрасли потому, что вместе с реальными возможностями системного улучшения качества медицинской помощи имеются условия, без изменения которых по окончанию сроков Проекта обществу не удастся предъявить фактов массового решения проблемы. В этом случае остро может возникнуть вопрос не только о социальной, но и об экономической эффективности широкомасштабного нововведения. Возникновения данного вопроса хотелось бы избежать. Однако для этого на территориях, где целенаправленному улучшению качества медицинской помощи внимания в прошлые годы фактически не уделялось, руководителям важно понять, что перспективы успешного решения сложной проблемы лучше в том случае, когда имеется возможность применения опыта других регионов.

Таким образом, теоретическое изучение международного опыта в сфере качества медицинских услуг на примере Соединенных штатов Америки, а также проблем улучшения качества медицинских услуг в России и путей их решения показало:

Забота о сохранении здоровья - пожалуй, одна из самых приоритетных для каждого американца, а медицинская профессия традиционно одна из самых уважаемых и высоко оплачиваемых. В 1993 г. средний годовой доход американца составлял 28 тыс. долл., при среднем годовом доходе медицинской сестры - 34 тыс. долл., а врача - 134 тыс. долл.

- Здравоохранение в стране осуществляется в условиях рынка. Подготовка студентов-медиков в университетах платная (в России, ФРГ, Франции, Италии и многих других стран бесплатно). Диплом врача выдается не государством, а частным университетом. Последипломное усовершенствование врачей отдано на откуп ассоциациям врачей. В ассоциациях врачей и медицинских сестер функционируют комитеты по качеству. Такие же комитеты есть и в крупных больницах.

Аккредитация больниц и других лечебных учреждений осуществляется частными фирмами (например, Объединенной комиссией по аккредитации) с помощью проверенных годами стандартов. Аккредитация не носит обязательного характера, клинические исходы, как правило, не анализируются. Результаты аккредитации носят, скорее, рекламный характер, работая на имидж больницы.

- Основным средством повышения доступности и улучшения качества медицинской помощи выбрано значительное увеличение финансирования здравоохранения. Дополнительные средства в основном предназначаются для: увеличения заработной платы с целью восполнения дефицита работников первичного звена здравоохранения; введения новых и переоснащения имеющихся медицинских учреждений; предоставления возможности применения значительно большего перечня медикаментов при оказании медицинской помощи льготным категориям граждан; создания центров высоких медицинских технологий и др.

Повышение доступности и улучшение качества медицинской помощи, являются тесно взаимосвязанными элементами для создания фундамента улучшения здоровья нации.

Пересечение доступности и качества будет определяться реальной возможностью не только своевременного обращения в хорошо оснащенное учреждение, но и возможностью оказания помощи врачами, квалификация которых позволяет оказывать медицинскую помощь надлежащего качества, т.е. без врачебных ошибок, способных повлечь за собой следствия, негативно влияющие на состояние пациента.


Заключение


Теоретическое изучение качества услуг показало, что согласно международной организации по стандартизации качество - это совокупность свойств и характеристик продукции или услуги, которые придают им способность удовлетворять обусловленные или предполагаемые потребности. Продукция - это комплексное понятие, в которое входит как товары, работы так и услуги, т.е. продукцией является результат деятельности фирмы, который может быть представлен товарами, продуктами (имеющими вещественную форму) и услугами (не имеющими вещественной формы), а услуги производственного характера (ремонт и прочее) называют работами.

По государственному стандарту Российской Федерации ГОСТ Р 50691-94: услуга - это результат непосредственного взаимодействия исполнителя и потребителя, а также собственной деятельности исполнителя по удовлетворению потребности потребителя. По функциональному назначению услуги, оказываемые населению, подразделяют на две группы:

·материальные услуги, обеспечивающие восстановление (изменение, сохранение) потребительских свойств изделий или изготовление новых изделий по заказу граждан, а также перевозку грузов и людей. В частности, к материальным услугам могут быть отнесены бытовые услуги, связанные с ремонтом и изготовлением изделий, жилищно-коммунальные услуги, услуги общественного питания, услуги транспорта и т.д.;

·социально-культурные услуги, обеспечивающие поддержание и восстановление здоровья, духовное и физическое развитие личности, повышение профессионального мастерства. В частности, к социально-культурным услугам могут быть отнесены медицинские услуги, услуги культуры, туризма, образования и т.д. Здоровье - это состояние физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Одним из важнейших направлений совершенствования охраны здоровья населения является обеспечение общедоступности, качества и безопасности медицинских услуг. Качество медицинских услуг обеспечивается наличием законодательной базы, стандартов, квалификацией персонала, управлением ресурсами, отношением медицинского персонала к пациентам.

Медицинская услуга - это вид медицинской деятельности, оказываемой медицинскими работниками, направленной на оздоровление организма, восстановление его физического и психического здоровья, имеющей самостоятельное законченное значение и стоимостную оценку. В научной литературе, в нормативных и правоприменительных актах термины "медицинская услуга" и "медицинская помощь" часто отождествляются и имеют сходное содержание.

Качество медицинской помощи - это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации персонала, то есть способность врача снижать риск прогрессирования заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой. Качество медицинской помощи определяется не только процессом соблюдения медицинских технологий, но и качеством ресурсов. Для контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации существует система ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. качество услуга амбулаторный оздоровление

Практическое изучение качества медицинской помощи проводилось на примере филиала ГАУЗ "РНД МЗ РТ" "Нижнекамский наркологический диспансер". Исследовав качество медицинской помощи изучаемой медицинской организации, позволяет нам сделать некоторые выводы.

Основными направлениями деятельности наркологической службы Нижнекамского муниципального района является профилактика, выявление, лечение и реабилитация больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманией.

Основой для оценки полноты и качества выполняемых услуг диспансера, защиты прав пациента служат стандарты медицинской помощи. Согласно данных стандартов для каждого вида диагноза существуют сроки госпитализации пациентов и методы лечения, выполнение которых ведет за собой оказание качественной медицинской помощи. Ведомственный контроль качества медицинской помощи в диспансере осуществляется экспертным путем должностными лицами. Действует трехуровневая система ведомственной экспертизы качества:

I ступень экспертизы - заведующий отделением стационара, заведующий поликлиникой;

II ступень экспертизы - главный врач - председатель комиссии;

III ступень экспертизы - клинико-экспертная врачебная комиссия в составе: председателя комиссии, заместителя председателя комиссии - заведующего отделением и члена комиссии - врача психиатра-нарколога.

Качество медицинской помощи в данном лечебно-профилактическом учреждении находится на довольно высоком уровне. Это связано с высокой квалификацией как высшего, так и среднего медицинского персонала, с хорошей профилактической, лечебной и реабилитационной работой учреждения. На современном этапе реформирования здравоохранения в нашей стране первостепенная роль отводится первичной медицинской помощи, адаптации ее к условиям рынка, расширению объема оказываемых услуг, совершенствованию качества и эффективности медицинской помощи населению.

Изучение международного опыта в сфере качества медицинских услуг на примере соединенных штатов Америки позволило нам заключить, что забота о сохранении здоровья - пожалуй, одна из самых приоритетных для каждого американца, а медицинская профессия традиционно одна из самых уважаемых и высоко оплачиваемых. В 1993 г. средний годовой доход американца составлял 28 тыс. долл., при среднем годовом доходе медицинской сестры - 34 тыс. долл., а врача - 134 тыс. долл. Здравоохранение в стране осуществляется в условиях рынка. Подготовка студентов-медиков в университетах платная (в России, ФРГ, Франции, Италии и многих других стран бесплатно). Диплом врача выдается не государством, а частным университетом. Последипломное усовершенствование врачей отдано на откуп ассоциациям врачей. В ассоциациях врачей и медицинских сестер функционируют комитеты по качеству. Такие же комитеты есть и в крупных больницах. Аккредитация больниц и других лечебных учреждений осуществляется частными фирмами (например, Объединенной комиссией по аккредитации) с помощью проверенных годами стандартов. Аккредитация не носит обязательного характера, клинические исходы, как правило, не анализируются. Результаты аккредитации носят, скорее, рекламный характер, работая на имидж больницы.

Проблемы улучшения качества медицинских услуг в России и путей их решения показало, что на данный момент остается проблема финансирования системы здравоохранения, недостатка квалифицированных кадров из-за неудовлетворенности врачей и среднего медицинского персонала заработной платой, и как следствие не вовлеченности их в качественный лечебный процесс. Основным средством повышения доступности и улучшения качества медицинской помощи выбрано значительное увеличение финансирования здравоохранения. Дополнительные средства в основном предназначаются для: увеличения заработной платы с целью восполнения дефицита работников первичного звена здравоохранения; введения новых и переоснащения имеющихся медицинских учреждений; предоставления возможности применения значительно большего перечня медикаментов при оказании медицинской помощи льготным категориям граждан; создания центров высоких медицинских технологий и др. Повышение доступности и улучшение качества медицинской помощи, являются тесно взаимосвязанными элементами для создания фундамента улучшения здоровья нации.

Список использованной литературы


I. Нормативно-правовые акты

1.Гражданский кодекс Российской Федерации, ст. 779, п. 1.

2.ГОСТ 30335-95/ГОСТ Р 50646-94 Услуги населению. Термины и определения.

.ГОСТ Р 50691-94. Модель обеспечения качества услуг. Утв. Постановлением Госстандарта РФ от 29 июня 1994г. № 181. Введен 01.01.1995г.

4.Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 52142-2003 "Социальное обслуживание населения. Качество социальных услуг. Общие положения" (принят постановлением Госстандарта РФ от 24 ноября 2003 г. N 326-ст).

.Национальный стандарт российской федерации: социальное обслуживание населения, основные виды социальных услуг /SOCIAL SERVICE FOR THE POPULATION. MAIN TYPES OF SOCIAL SERVICES/ ГОСТ Р 52143-2003.

.Отраслевой стандарт ОСТ 91500.01.0007-2001 "Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения" (утв. приказом Минздрава РФ от 4 июня 2001 г. N 181).

.Международный стандарт ИСО 8402 Второе издание 1994-04-01 Управление качеством и обеспечение качества - Словарь.

.Международная классификация болезней (МКБ-10) (принят приказом Министерства здравоохранения Российской федерации № 170 от 27 мая 1997 года "О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра").

9.Методические рекомендации по расчету тарифов на медицинские услуги (утв. Минздравом РФ 12 июля 1992 г. N 1)

.Совместный приказ МЗ РФ и ФФОМС от 24.10.96г. №363/77 "О совершенствовании контроля КМП населению РФ".

.Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-I (с изменениями и дополнениями).

.Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 20 октября 2011 г. N 871 "О внесении изменений в постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 30.12.2010 N 1176 "Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан на 2011 год".

.Закон РФ "О защите прав потребителей" (с изменениями и дополнениями от 23.07.2008г. № 160-ФЗ).

.Федеральный закон N 1499-1 от 28 июня 1991 года. Закон о медицинском страховании граждан в Российской Федерации (в ред. Закона РФ от 02.04.93 N 4741-1; Указа Президента РФ от 24.12.93 N 2288; Федерального закона от 01.07.94 N 9-ФЗ).

.Федеральный закон от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

.Приказ Минздрава Российской Федерации от 28 апреля 1998г. № 140 "Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных.

.Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 15 октября 2008г. № 1020 "Нормативы длительности госпитализации в круглосуточных, дневных стационарах и сроки реабилитационного лечения, оказывающих наркологическую помощь населению Республики Татарстан".

.Совместный приказ министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24 октября 1996г. № 363/77.

II. Специальная литература

19.Шабров А.В., Чавпецов В.Ф., Качество медицинской помощи: проблемы и перспективы совершенствования: Матер. междунар. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. -168 с.

20.Индейкин Е.Н. Система управления качеством медицинской помощи в США / Е.Н. Индейкин // Качество медицинской помощи. - 2004. - № 1. - С.

.Мыльникова И.С. Минздрав РФ планирует перенести ответственность за обеспечение качества медицинской помощи на медицинских работников / И.С. Мыльникова // Качество медицинской помощи. - 2003. - № 1, С. 3-5.

22.Митрошин А.Н., Чавпецов В.Ф. Возможные преграды и меры по их предупреждению при исполнении решений Государственного совета РФ в части улучшения качества медицинской помощи / А.В. Шабров, А.М. Таранов, В.Ф. Чавпецов.// Проблемы улучшения качества медицинской помощи и подходы к их решению: Сб. научно-практ. работ - СПб., 2005.- С. 178-201.

23.Егорова, Е.С. Качество услуг социально-экономической организации : монография / Е.С. Егорова. - Тамбов : Изд-во Тамб. гос. техн. ун-та, 2007. - 88 с.

.Коробкова О.К. Экономическая трактовка понятия "медицинская услуга". / О.К. Коробкова // Экономическая теория. - 2010. С. 65-67.

.Чавпецов В.Ф., Колабутин В.М., Карачевцева М.А., Михайлов С.М. Управление ЛПУ. Общие вопросы, Обеспечение качества медицинской помощи, Приоритетный национальный проект и Концепция развития здравоохранения. / Чавпецов В. Ф., Колабутин В. М., Карачевцева М. А.,Михайлов С. М. // Заместитель главного врача. - 2009. - № 9. - С. _______

.Скляр Т.М. Медико-экономические стандарты в финансировании стационаров. / Т.М. Скляр. // Главврач. - 2011. - № 2. - С. _____

.Сибирский Государственный Медицинский Университет. Факультет усовершенствования врачей. Кафедра социальной медицины, экономики и управления здравоохранением. Система контроля качества и эффективности медицинской помощи. (учебно-методическое пособие). Томск 1999 г

28.Григорович, Б.Г. Информационные методы в управлении качеством / Б.Г. Григорович, С.В. Юдин, И.О. Козлова, В.В. Шильдин. - М. : Изд-во "Знание", 2001- ____с.

29.Загорулько А. М. Концепция формирования механизма повышения социально-экономической эффективности и качества услуг в организациях здравоохранения / А. М. Загорулько // Вестн. ИНЖЭКОНа. Сер. Экономика. - 2007. - Вып. 2. - С. 78-83.

.Мазур, И.И. Управление качеством : учеб. пособие для студентов вузов, обучающихся по специальности "Управление качеством" / И.И. Мазур, В.Д. Шапиро; под общ. ред. И.И. Мазура. - 2-е изд. - М.: Омего-Л, 2005. - 400 с.

.Огвоздин, В.Ю. Управление качеством: Основы теории и практики: учеб. пособие. - 4-е изд. / В.Ю. Огвоздин. - М.: Издательство "Дело и сервис", 2002. - 160 с.

.Ребрин, Ю.И. Управление качеством: учебное пособие / Ю.И. Ребрин. - Таганрог : Изд-во ТРТУ, 2004. - 174 с.

.Соловьева, Ю.А. Методы экспертных оценок : метод. указ. / Ю.А. Соловьева; СибГРГУ. - Новокузнецк, 2004. - 28 с.

.Фейгенбаум, А. Контроль качества продукции / А. Фейгенбаум. - М.: Экономика, 1994. - 471 с.

.Басовский Л.Е., Протасьев В.Б. Управление качеством: Учебник: - М.: ИНФРА-М, 2003. - 212 с.

.Ильенкова С.Д. Управление качеством. Учебник для вузов: - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2003. - 334с.

.Салимова Т.А. Управление качеством: учеб. по спец. "Менеджмент организации". - 2-е изд., стер. - М.: Омега-Л, 2008. - 414с.

.Ефимов В. В. Средства и методы управления качеством: учеб пособие. - М.: КНОРУС, 2009. - 232с.

.Минько Э.В., Кричевский М.Л. Качество и конкурентоспособность. - Спб: Питер, 2004. - 286с.

III. Текущий архив

40.Годовой отчет филиала ГАУЗ "РНД МЗ РТ" "ННД" общий.

41.Отчет по форме № 16-эксперт "Экспертиза качества медицинской помощи".

42.Устав ГАУЗ "Республиканский наркологический диспансер" МЗ РТ.

IV. Источники удаленного доступа

43.#"justify">44.#"justify">Приложение № 1


Нормативы длительности госпитализации в круглосуточных, дневных стационарах и сроки амбулаторного лечения, оказывающих наркологическую помощь населению Республики Татарстан

Код Наименование КСГКод по МКБ-10Нормативный срок леченияКругло- суточныедневномАмбулаторное (прием)Острая алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение) тяжелой степени (алкогольное опьянение средней и легкой степени специальной терапии не требуют)F10.02 дня1 деньЗлоупотребление алкоголем (употребление с вредными последствиями для здоровья)F10.110 дней10 дней1 деньСиндром зависимости от алкоголя начальная стадия, фаза обострения F10.2.4.115 дней25 дней1 деньСиндром зависимости от алкоголя начальная стадия, фаза поддерживающего леченияF10.2.2.160 дней1 деньСиндром зависимости от алкоголя средняя стадия, фаза обострения, абстинентный синдром, степень тяжести - легкая F10.2.4.2 F10.315 дней20 дней1 деньСиндром зависимости от алкоголя средняя стадия, фаза обострения, абстинентный синдром, степень тяжести - средняя F10.2.4.2 F10.320 дней20 дней1 деньСиндром зависимости от алкоголя средняя стадия, фаза обострения, абстинентный синдром, тяжелая степеньF10.2.4.2 F10.325 дней-1 деньСиндром зависимости от алкоголя, средняя стадия, период поддерживающего леченияF10.2.2.2-25 дней1 деньСиндром зависимости от алкоголя конечная стадия, фаза обострения, абстинентный синдром, тяжелой степени (легкие и средние тяжести расстройства для конечной стадии не характерны) F10.2.4.3 F10.330 дней-1 деньСиндром зависимости от алкоголя конечная стадия F10.2.3.315 дней30 дней1 деньСостояние отмены алкоголя с делирием (алкогольный делирий, белая горячка)F10.412 дней-1 деньАлкогольное психотическое расстройство, преимущественно галлюцинаторное (острый и подострый алкогольный галлюциноз)F10.5.2.20 дней-1 деньАлкогольное психотическое расстройство, преимущественно бредовое (алкогольный параноид, алкогольный паранояйя, алкогольный бред ревности)F10.5.1.30 дней-1 деньАлкогольное психотическое расстройство, преимущественно полиморфное, с исходом в амнестический синдром (алкогольная энцефалопатия, корсаковский психоз)F10.5.3. F10.6.40 дней-1 деньОпийная интоксикация, степень тяжести - тяжелая ( легкая и средняя степень тяжести специальной терапии не требуют)F11.03 суток-1 деньСиндром зависимости от опиоидов. Острый абстинентный синдром. Степень тяжести - легкаяF11.2.4.2. F11.3.-5 дней1 деньСиндром зависимости от опиоидов. Острый абстинентный синдром. Степень тяжести - средняяF11.2.4.2 F11.3.7 дней-1 деньСиндром зависимости от опиоидов. Острый абстинентный синдром. Степень тяжести - тяжелаяF11.2.4.2. F11.3.12 дней-1 деньСиндром зависимости от опиоидов. Постабстинетное состояние (вторая фаза абстинентного синдрома)F11.2.1 F11.3.21 дней-1 деньСиндром зависимости от опиоидов. Фаза ремиссииF11.20. F11.23.-180 дней (6 месяцев)90 днейИнтоксикация вследствие употребления каннабиноидовF12.01 суткиИнтоксикация вследствие употребления каннабиноидов, острый абстинентный синдромF12.24 F12.307 дней1 деньИнтоксикация вследствие употребления каннабиноидов,. Фаза ремиссииF12.2030 дней1 деньИнтоксикация седативными и снотворными веществами. Степень тяжести - тяжелая ( при легкой интоксикации лечение не требуется)F13.05 дней-1 деньНаркомания и токсикомания вследствие употребления седативных или снотворных веществ. Состояние отмены с делирием и судорожными припадками.F13.24. F13.41.14 дней-1 деньНаркомания и токсикомания вследствие употребления седативных или снотворных веществ. Состояние отмены, абстинентный синдром.F13.21. F13.3.12 дней-1 деньНаркомания и токсикомания вследствие употребления седативных или снотворных веществ. Постабстинентный синдром (вторая фаза абстинентного синдрома)F13.24. F13.3.25 дней-1 деньНаркомания и токсикомания вследствие употребления седативных или снотворных веществ. Конечная стадия. Деменция.F13.2.2.3. F13.7.3. 90 дней1 деньИнтоксикация кокаином. Степень выраженности - тяжелая ( при легкой интоксикации специальных терапевтических мероприятий не требуется)F14.03 суток-1 деньНаркомания вследствие употребления кокаина. Психотическое состояниеF14.24. F14.5.10 дней1 деньНаркомания вследствие употребления кокаина. Абстинентный синдромF14.24. F14.3.10 дней1 деньНаркомания вследствие употребления кокаина. Фаза ремиссииF14.20.180 дней90 днейИнтоксикация, вызванная употреблением других стимуляторов F15.03 суток1 деньНаркомания вследствие употребления других стимуляторов. Психотическое состояние.F15.2.4. F15.537 дней1 деньНаркомания вследствие употребления других стимуляторов. Абстинентный синдромF15.2.4. F15.310 дней1 деньНаркомания вследствие употребления других стимуляторов. Фаза ремиссии.F15.20180 дней90 днейИнтоксикация вследствие употребления галлюциногеновF16.03 суток1 деньИнтоксикация вследствие употребления летучих растворителей F18.02 суток-1 деньНаркомания вследствие употребления летучих растворителей. Абстинентный синдром.F18.2.4. F18.320 дней1 деньНаркомания вследствие употребления летучих растворителей. Фаза ремиссииF18.2.0.90 дней1 деньОстрая интоксикация, вызванная одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществF19.05 дней1 деньСиндром зависимости вызванный одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществF19.221 дней1 деньАмбулаторная судебно-наркологическая экспертизаZ - 02,890 минутМедицинское освидетельствование на состояние алкогольного опьяненияZ - 02,930 минутМедицинское освидетельствование на состояние наркотического опьянения алколоидами группы опияZ - 02,945 минутМедицинское освидетельствование на состояние наркотического опьянения каннабиноидамиZ - 02,945 минутМедицинское освидетельствование на состояние производными барбитуровой кислотыZ - 02,945 минутМедицинское освидетельствование на состояние опьянения амфетаминамиZ - 02,945 минутМедицинское освидетельствование на состояние опьянения кокаиномZ - 02,945 минутМедицинское освидетельствование на состояние одурманивания клофеллиномZ - 02,945 минутМедицинское освидетельствование на состояние одурманивания димедроломZ - 02,945 минутМедицинское освидетельствование на состояние наркотического опьянения метамфетаминамиZ - 02,945 минутМедицинское освидетельствование на состояние одурманивания производными ¼-бензодиазепинаZ - 02,945 минут


Теги: Качество медицинских услуг на примере филиала ГАУЗ "РНД МЗ РТ"  Диплом  Менеджмент
Просмотров: 32737
Найти в Wikkipedia статьи с фразой: Качество медицинских услуг на примере филиала ГАУЗ "РНД МЗ РТ"
Назад