Управление бюджетными расходами Астраханской области в сфере здравоохранения

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

«Управление бюджетными расходами Астраханской области в сфере здравоохранения»

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

.1 Развитие системы здравоохранения в Российской Федерации

.2 Методы оценки эффективности расходов в сфере здравоохранения

ГЛАВА II. АНАЛИЗ БЮДЖЕТНЫХ РАСХОДОВ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

.1 Развитие системы здравоохранения Астраханской области в период с 2011 по 2013 годы

.2 Динамика расходов бюджета Астраханской области на здравоохранение и их эффективность

ГЛАВА III. ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАСХОДОВАНИЯ БЮДЖЕТНЫХ СРЕДСТВ

В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

.1 Проблемы финансирования здравоохранения

.2 Пути совершенствования эффективности расходования

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

На бюджеты субъектов Российской Федерации возложена основная нагрузка по финансовому обеспечению социальных обязательств государства в области среднего, общего и профессионального образования, здравоохранения, физической культуры и спорта, социального обеспечения населения. При этом роль региональных бюджетов в социально-экономическом развитии регионов страны усиливается проводимой в Российской Федерации государственной политикой.

Одним из главных показателей социально-экономического развития государства является здоровье населения. Проблема низкого уровня здоровья населения в Российской Федерации обусловлена как проблемами в сфере здравоохранения, так и демографическими, социально-экономическими процессами, низкой эффективностью расходов на здравоохранение и не может быть решена без изменения сложившихся механизмов функционирования системы здравоохранения, объемов ее финансового обеспечения, пропорций распределения финансовых ресурсов в рамках системы.

Актуальность темы дипломного исследования подчеркивается тем, что основная цель при создании системы финансирования здравоохранения состоит в эффективном формировании, распределении и использовании финансовых ресурсов для решения основной задачи - обеспечения здоровья населения. Ее реализация не может быть осуществлена в действующих условиях, поскольку применяется для решения единой задачи многоканальная система финансирования, предполагающая использование следующих источников финансирования организаций здравоохранения: средства бюджетов всех уровней; средства, направляемые на ОМС в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»; средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений, физических лиц; иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации.

Главной проблемой организации финансирования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения является множественность источников и методов их финансирования за предоставление населению медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования. При таком количестве разнородных источников финансирования трудно согласовать и направить средства на реализацию единой цели. Кроме того, у бюджетов всех уровней разнообразные цели и задачи, среди которых проблемы финансирования здравоохранения не всегда являются первостепенными. Это приводит к негативным последствиям, связанным с недофинансированием здравоохранения, прежде всего в дотационных регионах.

Целью данной дипломного исследования является изучение особенностей управления бюджетными расходами Астраханской области в сфере здравоохранения.

Для достижения поставленной цели дипломного исследования необходимо решение следующих задач:

-изучить развитие системы здравоохранения в Российской Федерации;

-рассмотреть методов оценки эффективности расходов в сфере здравоохранения;

-проанализировать развитие здравоохранения Астраханской области в период с 2011 по 2013 годы;

-изучить динамику расходов бюджета Астраханской области на здравоохранение и оценить эффективность финансирования здравоохранения;

-выявить проблемы финансирования здравоохранения;

-проанализировать пути совершенствования эффективности расходования бюджетных средств в области здравоохранения.

Объектом исследования является бюджет Астраханской области.

Предметом данного исследования является эффективность финансирования здравоохранения.

Практическая значимость исследования заключается в возможности применения рекомендаций по совершенствованию бюджетных расходов в сфере здравоохранения.

Структура работы состоит из введения, трех глав, заключения и списка литературы.

ГЛАВА I . ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1.1 Развитие системы здравоохранения в Российской Федерации

Проблемы, накопившееся в здравоохранении России, вызывают серьезную обеспокоенность в обществе, практически сформировался консенсус по поводу того, что в этой области необходимы существенные перемены. Об этом свидетельствуют как объективные, так и субъективные показатели, характеризующие такие параметры системы здравоохранения России, как: - состояние здоровья населения; - состояние собственно системы здравоохранения; - оценка населением состояния своего здоровья и его отношение к системе здравоохранения в целом и реформам - в частности.

Система здравоохранения - это совокупность всех организаций, институтов и ресурсов, главной целью которых является улучшение здоровья. Для функционирования системы здравоохранения необходимы кадровые ресурсы, финансовые средства, информация, оборудование и материалы, транспорт, коммуникации, а также всеобщее управление и руководство. В рамках системы здравоохранения должны оказываться услуги, чутко реагирующие на потребности и справедливые с финансовой точки зрения, при уважительном отношении к людям.

Субъективная оценка населением состояния своего здоровья подтверждает данные статистики. Социологические опросы показывают низкую самооценку населением состояния здоровья. Субъективная оценка населением реформы здравоохранения достаточно настороженная. Это свидетельствует о том, что серьезного улучшения положения дел в системе здравоохранения пока не произошло.

Система здравоохранения может быть организована по-разному, однако в настоящее время здравоохранение, как система в глобальном масштабе, испытывает серьезные проблемы, которые требуют реакции и очевидно будут в перспективе определять ее организацию. Старение населения стало важнейшей социально-демографической проблемой в развитых странах. С одной стороны, происходит рост спроса на медицинские услуги, а с другой - увеличение демографической нагрузки на работающих, что осложняет проблему финансирования здравоохранения. Увеличение спроса на медицинские услуги вызвано так же развитием современных технологий, которые дают новые возможности в области лечения различных заболеваний, и соответственно, почву для появления новых ожиданий со стороны населения.

Рост неравенства в доступе к медицинским услугам отмечается многими специалистами, и это несмотря на то, что в последнее время этот вопрос привлекает внимание на самых высоких уровнях. Происходит изменение тенденций в состоянии здоровья и структуре заболеваемости населения. На первый план в развитых странах выходят хронические заболевания, которые требуют других подходов к организации лечения и профилактики, чем инфекционные заболевания.

Угрозы для здоровья вытекают из действий человека, взаимодействия человека и окружающей среды и несчастных случаев и стихийных бедствий. К их числу можно отнести проблему с вакцинацией. Добровольность вакцинирования во многих странах и ложное чувство безопасности, когда в условиях высокого уровня вакцинирования снижается риск заболевания и родители отказываются от прививок, может в свою очередь привести к снижению уровня вакцинирования, повышению риска заболеваемости и возникновения эпидемий. Эволюция вирусов и повышение их устойчивости к соответствующим лекарствам ведет к появлению новых и возобновлению уже известных инфекционных заболеваний. Появились эпидемии таких инфекций, как ВИЧ и птичий грипп. Другая сторона рисков связана с деятельностью человека. Жизнь общества стала в значительной степени зависеть от атомной энергии и химических процессов. Поэтому эпидемиологическая обстановка зависит от безопасности соответствующих мощностей и правильного использования получаемых продуктов.

Основная цель при создании системы финансирования здравоохранения состоит в эффективном формировании, распределении и использовании финансовых ресурсов для решения основной задачи - обеспечения здоровья населения. Ее реализация не может быть осуществлена в действующих условиях, поскольку применяется для решения единой задачи многоканальная система финансирования, предполагающая использование следующих источников финансирования организаций здравоохранения: ·средства бюджетов всех уровней; средства, направляемые на ОМС в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»; средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений, физических лиц; иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации.

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 27.09.2013) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»// Собрание законодательства РФ, 30.09.2013, N 39, ст. 4883(далее - Закон).

Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

Фонды ОМС представляют собой централизованные источники финансовых ресурсов для целей медицинского страхования как формы социальной защиты населения. Основные задачи ОМС:

-обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

-обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС в субъектах РФ, т.е. выравнивание условий деятельности территориальных фондов по финансированию ОМС;

-обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

-участие в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд - является страховщиком по обязательному медицинскому страхованию в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Полномочия и функции территориального фонда утверждены Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.01.2011 № 15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования».

Задачами ТФОМС являются:

-обеспечение предусмотренных законодательством <consultantplus://offline/ref=E241AE207EF27085E061C592DF4A3F31B78652B30E0E4B583D6CFE9EBAFEBE6A5046468CBDACA653G3c3G> РФ прав граждан в системе ОМС;

-обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках ТП ОМС и базовой <consultantplus://offline/ref=E241AE207EF27085E061C592DF4A3F31B78652B30E0E4B583D6CFE9EBAFEBE6A5046468CBDACA355G3c2G> программы ОМС;

-создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;

-обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой <consultantplus://offline/ref=E241AE207EF27085E061C592DF4A3F31B78652B30E0E4B583D6CFE9EBAFEBE6A5046468CBDACA355G3c2G> программы ОМС независимо от финансового положения страховщика.

Финансовые средства Федерального фонда ОМС находятся в государственной собственности РФ, они не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Финансовые средства Федерального фонда ОМС образуются за счет:

-части страховых взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов, независимо от форм собственности, на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых законодательством РФ;

-взносов территориальных фондов на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;

-ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ обязательного медицинского страхования;

-добровольных взносов юридических и физических лиц;

-доходов от использования временно свободных финансовых средств фонда.

Изучение развития системы здравоохранения в Российской Федерации показало, что в настоящее время система здравоохранения России сталкивается как со специфическими проблемами, обусловленными особенностями ее социально-экономического развития, так и с общими проблемами, возникающими в области обеспечения здоровья населения и имеющими глобальный характер. Здравоохранение представляет собой динамично развивающуюся отрасль, в которой постоянно разрабатываются новые лекарственные препараты и методы лечения, появляется возможность лечить ранее неизлечимые болезни. Однако все это приводит к удорожанию медицинских услуг, к увеличению потребности в финансовых ресурсах.

Изучение развития системы здравоохранения показывает необходимость рассмотрение эффективности расходов на здравоохранение и методов ее оценки.

1.2 Методы оценки эффективности расходов в сфере здравоохранения

Благосостояние того или иного государства в будущем всегда зависит от возможности правительства обеспечить развитие и функционирование всеобщей и общедоступной системы здравоохранения. В основе определения актуальных стратегических и текущих направлений такого развития, особенно в условиях ограниченности выделяемых ресурсов, должна находиться деятельность по обоснованному установлению приоритетов. Определение приоритетов в сфере здравоохранения - это задача медиков, эпидемиологов, экономистов, политиков, представителей средств массовой информации. Так, анализируя картины смертности и заболеваемости, медики-эпидемиологи вносят свой вклад в процесс принятия решений посредством выявления таких заболеваний, которые по своим распространенности и последствиям (неоправданная инвалидность, преждевременная и предотвратимая смертность) приводят общество к наибольшим социальным и экономическим потерям. Задача экономистов и органов управления здравоохранением - сопоставление эффективности различных решений по развитию отрасли с точки зрения требуемых затрат и результатов. На текущие и долгосрочные приоритеты сильное влияние оказывает целый ряд факторов, включая бюджетные ограничения, спрос на услуги и политическое давление. Представители средств массовой информации и общественные организации разъясняют населению основные элементы государственной и региональной политики и обеспечивают общественный контроль над развитием отрасли.

Для распределения ресурсов между различными направлениями движения к этой цели важное значение будет иметь внедрение механизма бюджетирования, ориентированного на результат, и в частности, методов оценки эффективности расходов в здравоохранении. БОР рассматривает финансирование здравоохранения как процесс, в котором ресурсы используются для получения результата, связанного с улучшением состояния здоровья и продлением жизни населения. Поэтому необходимыми составляющими БОРа являются оценка результативности организации медицинской помощи (отраслевой уровень) и оценка результативности лечения и профилактики болезней (уровень учреждений здравоохранения), которые должны определить, приводит ли изменение условий финансирования к желаемым результатам.

Оценка эффективности расходов в здравоохранении может быть условно разделена на 3 уровня:

-социальная эффективность (характеризуется показателями общественного здоровья - смертность от управляемых причин, первичный выход на инвалидность, временная нетрудоспособность по болезни и пр.). Оценка проводится на макроуровне органами исполнительной и законодательной власти с участием общественных организаций и населения;

-структурная эффективность (характеризуется показателями Программы госгарантий по видам медицинской помощи - скорая, стационарная, амбулаторно-поликлиническая, стационаро-замещающая). Оценка проводится на уровне отрасли здравоохранения муниципального образования или в целом региона органами управления здравоохранения;

-медико-экономическая эффективность (характеризуется показателями достижения результата в лечении тех или иных заболеваний при применении различных методов и схем лечения). Оценка проводится на уровне учреждений здравоохранения органами управления учреждений.

На каждом уровне может быть использован один из 4 применяемых на практике методов анализа эффективности затрат. Это:

-метод минимизации затрат;

-метод «затраты - результативность»;

-метод «затраты - выгода»;

-метод «затраты - полезность».

Метод минимизации затрат сводит принятие решения к простому выбору наиболее дешевого варианта, но вовсе не ограничивается лишь оценкой затрат. Для формирования квалифицированного мнения о преимуществе того или иного варианта необходимо быть уверенным, что различий результатов вариантов нет или что эти различия несущественны.

На макроуровне этот метод в здравоохранении практически не применяется, поскольку трудно достичь общественного согласия.

На отраслевом уровне примером применения данного метода в здравоохранении может быть региональная программа внедрения стационаро-замещающих технологий вместо дорогостоящего стационарного лечения. Но при этом сокращение количества коек и перераспределение ресурсов в дневные стационары в любом случае не должно привести к ухудшению показателей здоровья населения по сравнению с базовым вариантом. Базовым вариантом является состояние этих показателей до начала реструктуризации системы. Так, стоимость 1 койко-дня в стационаре в среднем дороже в 3-4 раза, чем стоимость 1 дня пребывания в дневном стационаре. Но лечение в дневном стационаре должно быть назначено тогда, когда оно замещает аналогичный набор простых медицинских услуг или повторяет стандартную медицинскую технологию, проводимую в стационаре. Например, одинаковые хирургические вмешательства, проведенные в стационарных и амбулаторных условиях, которые не вызвали осложнений у пациентов, и лечение в дневном стационаре не дали рецидива болезни, не привели к увеличению смертности, инвалидности или жалоб пациентов. В то же время должны быть учтены транспортная доступность дневного стационара (особенно в сельской местности) и социальные факторы (возможность получения бесплатных лекарств для льготной категории больных в амбулаторных условиях).

Метод минимизации затрат может применяться и при разработке медико-экономических стандартов (протоколов) лечения отдельных заболеваний. Для этого должно создаваться несколько вариантов стандарта лечения.

-Простой (минимальный) - с применением простейших лекарств, простейших операций и манипуляций и минимумом диагностических исследований на простой диагностической аппаратуре.

-Сложный (расширенный) - с применением максимально эффективных схем лекарственного лечения, применением манипуляций и оперативных вмешательств по последнему слову достижений медицинской науки и возможностей оборудования мирового класса.

-Оптимальный (средний) представляет собой некое усредненное значение от первых двух вариантов.

Для анализа эффективности расходов в здравоохранении по методу минимизации затрат используются следующие показатели:

-характеризующие структуру финансирования здравоохранения из различных источников в целом и в расчете на душу населения (бюджет, средства ОМС);

-характеризующие структуру финансирования по видам помощи (стационарная, амбулаторная, стационарозамещающая, скорая);

-характеризующие структуру финансирования организаций здравоохранения по экономической классификации затрат;

-износа основных фондов в здравоохранении;

-объемов медицинской помощи на душу населения в разрезе видов медицинской помощи.

Экономический анализ по методу «затраты - результативность» предполагает сравнение вариантов расходования средств, направленных на достижение единой цели и различающихся не только затратами, но и степенью достижения конечного результата. Важно, что, используя метод «затраты - результативность», можно сопоставлять совершенно разные программы здравоохранения, направленные на единую цель. Так, можно сравнивать программы, направленные на лечение кардиологических заболеваний, профилактику туберкулеза, почечный диализ при отказе почек и т.д. Главное - чтобы эти программы ставили единую цель (например, продление жизни населения).

Разработка бюджетов всегда связана с конкуренцией отраслей за общественные ресурсы. При внедрении методов бюджетирования для законодательной и исполнительной власти важно определение приоритетов финансирования под понятные, прозрачные цели и с перспективой достижения определенных (измеримых) результатов.

На макроуровне и на отраслевом уровне метод «затраты - результативность» должен найти в ближайшем будущем широкое применение, так как без него очень трудно перейти от планирования затрат к планированию результатов при разработке региональных и местных бюджетов (к бюджетированию, ориентированному на результат). Применительно к эффективности в здравоохранении анализ по методу «затраты - результативность» предполагает оценку результатов по увеличению сроков жизни населения, сокращению заболеваемости по тому или иному виду болезней, повышению качества оказания медицинских услуг населению и т.д.

Для оценки эффективности здравоохранения по методу «затраты - результативность» наряду с перечисленными показателями объемов медицинских услуг (койко-дни на 1000 человек по профилям и уровням оказания медицинской помощи, количество пролеченных больных, количество посещений на 1000 человек, количество вызовов «скорой помощи» на 1000 человек, количество дней пребывания в дневных стационарах на 1000 человек) можно использовать группу следующих показателей для измерения результатов деятельности системы здравоохранения и ее учреждений:

-заболеваемость населения (число заболеваний, зарегистрированных у больных с впервые установленным диагнозом; на 1000 человек), в том числе по основным классам болезней;

-совокупность всех больных данной болезнью, обратившихся в амбулаторно-поликлинические учреждения как в текущем, так и в предыдущие периоды и состоящих на учете на конец отчетного периода;

-заболеваемость населения с временной утратой трудоспособности характеризуется числом календарных дней временной нетрудоспособности;

-первичная инвалидность - число лиц, впервые признанных инвалидами в текущем году;

-смертность;

-количество жалоб населения на качество оказанных медицинских услуг.

В некоторых случаях, когда сравнительная оценка рассматриваемых вариантов не может быть сведена к рассмотрению одного обобщающего натурального показателя, а результат можно выразить в денежном измерении (например, при сокращении дней нетрудоспособности), целесообразно проводить анализ по методу «затраты - выгода». В этом случае результаты измеряются при помощи денежной выгоды, которая сравнивается с затратами на реализацию программы. Для этого необходимо перевести такие эффекты, как количество дней нетрудоспособности, которых удалось избежать, обретенные годы жизни, отсутствие осложнений и др., в их денежный эквивалент. Это не всегда легко, но для некоторых типов эффектов часто бывает не только приемлемо, но и возможно.

Результаты такого анализа можно выразить либо в форме отношения денежных затрат к денежной выгоде, либо в виде простой суммы (возможно, отрицательной), выражающей нетто- прибыльность (или убыточность) одной программы относительно другой.

Действительно, программы здравоохранения в разных регионах могут ставить перед собой различные цели, которые по ряду причин могут одновременно привести как к положительному, так и к отрицательному результату.

На макроуровне и отраслевом уровне данный метод может применяться в здравоохранении при выборе условий предоставления товарного кредита или условий лизинга на приобретение дорогостоящего медицинского оборудования (магнитно-резонансные томографы, рентгеновские цифровые аппараты и т.д.), производство крупных строительных работ в кредит. Под выгодой в этом случае понимают меньшую ставку по кредиту.

Многие результаты оказания медицинских услуг невозможно выразить в денежном измерении. Невозможно, например, в рублях оценить роль психотерапевтических процедур в период лечения, или роль повышения квалификации персонала в улучшении качества оказания медицинской помощи, или эффект снятия острой боли при применении анестезии.

В этом случае в качестве единого показателя для разнородных результатов на практике применяют метод, отражающий результат, выраженный в некотором сводном неденежном показателе, - например в годах жизни, скорректированных по качеству или в годах жизни, скорректированных по степени инвалидности.

Для того чтобы оценить число QALY, каждому состоянию при каждом виде заболеваний присваивают коэффициенты полезности от 0 (смерть) до 1 (полностью здоров). Далее выигранные годы умножаются на коэффициент полезности, что в итоге и дает число QALY. Например, если ожидаемая продолжительность жизни населения в регионе в результате проводимых реформ в здравоохранении повышается на 5 лет со средним коэффициентом качества добавленных лет жизни, равном 0,7, то результат проводимых реформ оценивается как 0,7 * 5 = 3,5 QALY. Такой метод называется анализом «затраты - полезность».

Оценка коэффициентов полезности проводится экспертным путем и сопряжена с рядом методологических сложностей, связанных, с одной стороны, с отбором квалифицированных экспертов, четкой формулировкой задач, а с другой - с субъективностью оценок и сложностью обработки полученного материала.

Рассмотрение методов оценки эффективности расходов в сфере здравоохранения показало, что важность и актуальность применения методов оценки эффективности затрат в российском здравоохранении на сегодняшний день очевидна и все чаще рассматривается в контексте современного реформирования здравоохранения, в частности, при переходе с механизма финансирования отрасли к принципам бюджетирования, ориентированного на результат, когда эффективность использования имеющихся материальных ресурсов становится ключевым показателем эффективности функционирования отрасли в целом. Оценка эффективности затрат средств бюджета и обязательного медицинского страхования имеет важное значение в управлении деятельностью здравоохранения региона, позволяет отслеживать результаты программно-целевого планирования и повышать его эффективность. Метод «затраты - результативность» является наиболее адекватным методом экономического анализа в случае рассмотрения эффективности внедрения региональных программ здравоохранения, поскольку он позволяет выбрать один из возможных альтернативных вариантов для достижения поставленной цели, которой может служить, к примеру, увеличение продолжительности жизни населения.

Рассмотрев теоретические аспекты финансирования системы здравоохранения, перейдем к анализу бюджетных расходов в сфере здравоохранения.

ГЛАВА II. АНАЛИЗ БЮДЖЕТНЫХ РАСХОДОВ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

2.1 Развитие системы здравоохранения Астраханской области в период с 2011 по 2013 годы

Министерство здравоохранения Астраханской области проводит государственную политику в сфере здравоохранения, включая вопросы организации медицинской профилактики, в том числе инфекционных заболеваний и СПИДа, медицинской помощи и медицинской реабилитации, фармацевтической деятельности.

Основными задачами министерства являются участие в выработке и реализации государственной политики в области охраны здоровья населения Астраханской области, нормативно-правовое регулирование в сфере государственного здравоохранения и фармацевтической деятельности, организация системы профилактических мероприятий, медицинской помощи населению, проведения медицинской реабилитации, охрана здоровья матери и ребенка, оказание специализированных видов медицинской помощи.

Министерство осуществляет следующие основные функции: управление здравоохранением, в том числе: отраслевое программирование на долгосрочный этап, на планируемый год; управление лечебной и профилактической деятельностью системы здравоохранения Астраханской области; управление специализированной медицинской помощью; регулирование отношений, возникающих в сфере обращения лекарственных средств, в пределах предоставленных полномочий.

Министерство осуществляет свою деятельность непосредственно и во взаимодействии с федеральными органами исполнительной власти, исполнительными органами государственной власти Астраханской области, органами местного самоуправления муниципальных образований Астраханской области, объединениями работодателей, общественными организациями и иными организациями по вопросам, относящимся к его компетенции. (рисунок 1)

Рисунок 1. Структура министерства здравоохранения Астраханской области

Рассмотрим развитие системы здравоохранения в Астраханской области.

Население Астраханской области по состоянию на 01.01.2014 составляет 1016,5 тыс. человек, в том числе городское население - 676,1 тыс. человек, сельское - 340,4 тыс. человек, дети - 202,2 тыс. человек. Город Астрахань - единственный город Астраханской области с населением свыше 520 тыс. человек. Другие города Астраханской области с численностью менее 50 тыс. человек. Большинство населения Астраханской области (57%) сосредоточено в трёх городах - Астрахани, Ахтубинске, Знаменске. В состав Астраханской области входит 11 районов.

Таблица 1.

Численность населения на 1 января; тысяч человек

201120122013Все население1015,01013,81016,5городское676,6676,1676,1сельское338,3337,7340,4

Рисунок 2. Численность населения на 1 января; тысяч человек

На территории Астраханской области функционирует 61 учреждение здравоохранения Астраханской области (далее - ЛПУ), из которых 56 учреждений оказывают амбулаторную, стационарную и скорую медицинскую помощь, сеть которых представлена следующим образом:

больничные учреждения - 28, в том числе: 23 больницы, из них 11 центральных районных больниц (далее - ЦРБ) (в их состав входят 148 фельдшерско-акушерских пунктов (далее - ФАП), 25 участковых больниц, 1 районная больница, 41 врачебная амбулатория, 3 обособленных поликлинических подразделения, расположенных в сельской местности), 7 городских больниц (в том числе 1 центральная городская больница и 2 для оказания медицинской помощи детям), 3 областные больницы (в том числе 1 учреждение для оказания медицинской помощи детям), 2 специализированные больницы (инфекционная, психиатрическая);

диспансеры - 6 (онкологический, кожно-венерологический, наркологический, противотуберкулезный, кардиологический, врачебно-физ-культурный);

городские амбулаторно-поликлинические учреждения - 15 (в том числе 5 учреждений для оказания медицинской помощи детям);

центры - 6 (крови; медицинской профилактики; по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями; стоматологический; пластической хирургии и косметологии, медицины катастроф);

городская станция скорой медицинской помощи - 1;

учреждения охраны материнства и детства - 5 (в том числе 1 учреждение родовспоможения, 3 дома ребенка, центр планирования семьи и репродукции);

подразделения общей врачебной практики - 97.

Первый уровень оказания медицинской помощи обеспечивает население первичной, в том числе первичной специализированной медико-санитарной, помощью. В городе Астрахани этот вид помощи детям оказывают 4 детские поликлиники, взрослому населению - 9 городских поликлиник, из которых 2 обслуживают также и детское население, и амбулаторно-поликлинические подразделения городских больниц, центров (медицинской профилактики, планирования семьи и репродукции, стоматологический, борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями, пластической хирургии и косметологии) и диспансеров (кардиологический, врачебно-физкультурный). Медицинскую помощь в условиях стационара оказывают городские больницы. В сельских районах области для оказания первичной медико-санитарной помощи функционирует сеть ЛПУ, представленная в каждом из 11 районов поликлиническими отделениями центральных районных (11) и участковых (25) больниц, врачебными амбулаториями (42), ФАПами (148). В муниципальном образовании «ЗАТО г. Знаменск» первичная медико-санитарная помощь осуществляется взрослому и детскому населению поликлиническими отделениями центральной городской больницы «ЗАТО г. Знаменск».

Второй (межмуниципальный) уровень представлен государственным бюджетным учреждением здравоохранения Астраханской области (далее - ГБУЗ АО) «Ахтубинская ЦРБ» с первичным сосудистым отделением, ГБУЗ АО «Городская клиническая больница №3 им. С.М.Кирова», оказывающим многопрофильную медицинскую помощь преимущественно в экстренной форме и имеющем в своем составе первичное сосудистое отделение и травмацентр II уровня, 2 ЛПУ, имеющими в своем составе межмуниципальные консультативно-диагностические центры - ГБУЗ АО «Детская городская поликлиника № 1» и ГБУЗ АО «Городская поликлиника № 3». Также ко второму уровню отнесены ГБУЗ АО «Клинический родильный дом», ГБУЗ АО «Станция скорой медицинской помощи» и многопрофильное ЛПУ ГБУЗ АО «Городская клиническая больница № 2 имени братьев Губиных».

Третий уровень представлен областными специализированными и многопрофильными учреждениями, оказывающими специализированную и высокотехнологичную помощь в условиях стационара:

-диспансеры (онкологический, кожно-венерологический, наркологический, противотуберкулезный);

-многопрофильные больницы (ГБУЗ АО Александро-Мариинская областная клиническая больница, ГБУЗ АО «Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой»);

-специализированные больницы (инфекционная, психиатрическая);

-ГБУЗ АО «Детская городская клиническая больница № 1 (для новорожденных)»;

-ГБУЗ «Территориальный центр медицины катастроф Астраханской области».

Таким образом, в Астраханской области создана трехуровневая система оказания медицинской помощи, требующая дальнейшего совершенствования механизма межуровневого взаимодействия медицинских учреждений для надлежащего обеспечения процесса преемственности в оказании медицинской помощи пациентам.

К 2012 году ожидаемая продолжительность жизни в Российской Федерации увеличилась до 70,2 лет. Тем не менее продолжительность жизни в Астраханской области увеличилась пока до 70,4 лет. В России продолжительность жизни остается низкой - на 6,5 лет меньше, чем в европейских странах, вошедших в Европейский Союз (ЕС) после мая 2004 года, и на 12,5 лет меньше, чем в странах, вошедших в ЕС до мая 2004 года. Разница между ожидаемой продолжительностью жизни мужчин и женщин в России остается высокой и составляет около 12 лет, то есть 64,3 года для мужчин и 76,1 года для женщин. В Астраханской области эта разница составляет 11,5 года. Таким образом, ключевую роль в низкой ожидаемой продолжительности жизни играет высокая смертность людей трудоспособного возраста главным образом мужчин. По показателю смертности в этой возрастной группе Российская Федерация опережает другие экономически развитые страны более чем в 2 раза.

В структуре смертности населения Астраханской области и Российской Федерации наибольшую долю составляют болезни системы кровообращения, на которые приходится более 50% всех случаев смерти, а также новообразования (14-15%) и внешние причины смерти (9-10%). Показатели материнской и младенческой смертности превышают аналогичные показатели в развитых странах в 1,5 - 2 раза.

Неинфекционные заболевания (болезни системы кровообращения, онкологические заболевания, болезни органов дыхания и сахарный диабет) являются причиной более 80% всех смертей населения Российской Федерации, при этом 56% всех смертей обусловлены сердечно-сосудистыми заболеваниями. В основе развития неинфекционных заболеваний находится единая группа факторов риска, связанных с нездоровым образом жизни (курение, низкая физическая активность, нерациональное питание, злоупотребление алкоголем).

Всемирной организацией здравоохранения определены ведущие факторы риска, вносящих основной вклад в преждевременную смертность населения России, среди которых: повышенное артериальное давление (35%), гиперхолестеринемия (23%), курение (17%), нездоровое питание, недостаточное употребление фруктов и овощей (13%), ожирение (12%). Усугубляют риск возникновения преждевременной смерти злоупотребление алкоголем и низкая физическая активность.

Рисунок 3. Ведущие факторы риска, вносящих основной вклад в преждевременную смертность населения России

Факторы риска могут накапливаться у индивидуумов и взаимодействовать друг с другом, создавая множественный эффект: наличие нескольких факторов риска у одного человека повышает риск его смерти от болезней системы кровообращения в 5-7 раз.

На опыте многих стран (Финляндия, США, Великобритания, Новая Зеландия и др.) доказано, что модификация образа жизни и снижение уровня факторов риска могут замедлить развитие болезней системы кровообращения как до, так и после появления клинических симптомов.

Систематический анализ показывает, что за счет изменения образа жизни и характера питания можно снизить риск смерти от ишемической болезни сердца как в популяции, так и среди больных с этим заболеванием. Так, прекращение курения снижает риск, соответственно, на 35% и 50%, повышение физической активности - на 25% и 20-30%, умеренное потребление алкоголя - на 25% и 15%, изменение хотя бы 2 факторов в питании - на 45% и 15-40%.

Анализ причин существенного уменьшения смертности от болезней системы кровообращения во многих странах показал, что вклад оздоровления (изменения образа жизни) и снижения уровней факторов риска в уменьшение такой смертности составляет от 44% до 60% .

Факторный анализ причин, приводящих к высоким показателям заболеваемости онкологическими заболеваниями и смертности, показал, что влияние факторов группы А (табакокурение, чрезмерное употребление алкоголя, избыточный вес тела, несбалансированность питания, вредные факторы производства, природной среды, жилища, влияние инфекционных канцерогенных факторов и другие) составляет 65%, а факторы группы Б (несвоевременное выявление и лечение предраковых заболеваний, поздняя диагностика рака, отсутствие скрининга, отсутствие формирования и наблюдения за группами риска, нерегулярные профилактические осмотры населения, отсутствие диспансеризации групп риска, отсутствие онкологической настороженности врачей первичной сети, отсутствие просветительской работы среди населения, недостаточная работа по мотивации населения для активного и сознательного участия в скрининговых мероприятиях и другие) составляет 35%.

Основой пропаганды здорового образа жизни наряду с информированием населения о вреде потребления табака, нерационального и несбалансированного питания, низкой физической активности, злоупотребления алкоголем, наркотиками и токсическими веществами должно стать обучение навыкам по соблюдению правил гигиены, режима труда и учебы. При этом повышение мотивации населения к ведению здорового образа жизни должно сопровождаться созданием соответствующих для этого условий. Кроме того, приоритет будет отдан мерам не только своевременного выявления факторов риска и неинфекционных заболеваний, но и своевременной их коррекции.

Негативным фактором, сдерживающим прогрессивное развитие организации медицинской помощи, является повышенная нагрузка на систему здравоохранения в силу слабой заботы населения о собственном здоровье. Дальнейшее развитие системы здравоохранения невозможно без совершенствования мер профилактической направленности и активизации работы первичного звена здравоохранения.

Ключевой проблемой, до сих пор не получившей кардинального решения, является недостаточная обеспеченность отрасли квалифицированным персоналом. Динамика обновления технологий зачастую превышает динамику подготовки и переподготовки персонала. Низкая социальная привлекательность работы в первичном медико-санитарном звене также является сдерживающим фактором кадрового развития отрасли.

Существенным сдерживающим фактором является недостаточное применение современных информационных технологий. На настоящий момент уже реализованы процессы обобщения и предоставления в электронном виде на вышестоящий уровень управления агрегированной информации. При этом не в полной мере внедрены методы систематизации медицинской информации. Соответственно планируется создание и применение алгоритмов аналитической обработки информации для целей управления в здравоохранении.

Одновременно планируется решать задачу по созданию и масштабированию аппаратно-программных решений для оказания медицинских услуг на основе современных информационно-телекоммуникационных технологий. В настоящее время по результатам реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и программы модернизации здравоохранения Астраханской области на 2011-2013 годы в медицинских учреждениях проведено существенное обновление материальной базы, в том числе парка медицинского оборудования. Современное медицинское оборудование с возможностями представления информации в цифровом виде позволяет создавать автоматизированные рабочие места для врачей-специалистов различных профилей.

Значительная роль принадлежит формированию культуры здорового образа жизни и эффективной работе первичного звена здравоохранения. На этапе оказания первичной медико-санитарной помощи, являющейся основой системы оказания медицинской помощи, будут выявляться факторы риска неинфекционных заболеваний и их коррекция, осуществляться ранняя диагностика этих заболеваний и эффективное их лечение, а также обучение населения навыкам сохранения и укрепления здоровья.

В настоящее время смена парадигмы в сфере охраны здоровья требует серьёзных структурных изменений системы организации и управления здравоохранением. Чтобы улучшить ситуацию с состоянием здоровья граждан, планируется обеспечить качественный прорыв в сфере профилактики, диагностики и лечения заболеваний, включая реабилитацию, повысить эффективность системы подготовки и переподготовки медицинских кадров, внедрять современные информационные системы.

Следует отметить, что существенные позитивные сдвиги в улучшении здоровья населения могут быть достигнуты только за счет оптимального сочетания медицинских и немедицинских факторов борьбы с социально значимыми заболеваниями для сокращения смертности активной и трудоспособной части населения.

В отрасли предстоит осуществить структурные сдвиги, нацеленные на оптимизацию соотношения стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи на основе усиления координации и преемственности между ними, целенаправленной и качественной подготовки медицинского персонала для амбулаторного звена и улучшения технической оснащенности медицинских учреждений Астраханской области.

Таким образом, без программно-целевого подхода не представляется возможным дальнейшее развитие сферы охраны здоровья в Астраханской области в период до 2020 года, так как помимо решения текущих проблем заболеваемости и смертности, необходимо обеспечение эволюционного развития принципов и методов охраны здоровья, формирование оптимальной модели регионального здравоохранения с эффективной системой сохранения доступности медицинских услуг, повышения качества и эффективности оказания медицинских услуг в системе охраны здоровья жителей Астраханской области.

Важную роль в функционировании системы здравоохранения играет финансирование и эффективное расходование средств, поэтому необходимым является рассмотрение динамики расходовании бюджета Астраханской области на здравоохранение.

2.2 Динамика расходов бюджета Астраханской области на здравоохранение и их эффективность

Источниками финансирования системы здравоохранения Астраханской области в 2012 году явились средства федерального, областного бюджета Астраханской области и бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также поступления от оказания платных услуг.

Расходы по отрасли «Здравоохранение» в 2011 году, включая бюджет территориального фонда ОМС, по сравнению с 2010 годом возросли в 1,2 раза (2010 год - 7,7 млрд. рублей) и составили 9,1 млрд. руб., из них: - по средствам областного бюджета 3,2 млрд. руб., по средствам муниципальных бюджетов - 1,6 млрд. руб., по средствам ОМС - 3,2 млрд. руб., средств федерального бюджета привлечено - 1,1 млрд. руб., из них более 500,0 млн. руб. направлено на реализацию мероприятий Программы модернизации здравоохранения Астраханской области на 2011-2012 годы.

Расходы по отрасли «Здравоохранение» за 2012 год по всем источникам выросли с 9,1 до 10,8 млрд. руб. или в 1,2 раза. Из них средства бюджета Астраханской области составили 4,4 млрд. руб., средства ТФОМС - 4,2 млрд. руб., поступления от оказания платных услуг - 1,0 млрд. руб., а также средства федерального бюджета - 1,2 млрд. руб., из которых около 500,0 млн. руб. направлено на реализацию мероприятий Программы модернизации здравоохранения Астраханской области на 2011-2012 годы.

Таблица 2.

Источники финансирования расходов на здравоохранение

2011Структура, в %2012Структура, в %Абсолт. тклонОтнос. Откл.Средства областного бюджета3,235,164,440,741,2115,86Средства муниципальных бюджетов1,617,580,00-1,60,00Территориальный ОМС3,235,164,238,891110,59Средств федерального бюджета привлечено1,112,091,211,110,191,92Поступления от оказания платных услуг0,0019,261Всего9,110,81,7118,68

Одной из составляющих источников финансирования развития здравоохранения Астраханской области в 2011 году являются доходы от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности.

Рисунок 4. Динамика источников финансирования расходов на здравоохранение

За 2011 год учреждениями здравоохранения оказано платных медицинских услуг в объеме 613,7 млн.руб. Полученные средства были использованы также, как и в 2010 году: 53% - на оплату труда работников учреждений, 18% - на приобретение продуктов питания, медикаментов и других расходных материалов, 6% - на оснащение оборудованием и медицинским инструментарием, 20% - на услуги по содержанию имущества и зданий.

Расходы областного бюджета на оказание высокотехнологичной медицинской помощи населению Астраханской области составили 103,0 млн. руб. (2010 год - 110,0 млн. руб.). В 2012 году по сравнению с 2011 годом в 1,6 раза увеличились расходы на оказание высокотехнологичной медицинской помощи и составили 190,2 млн. руб., в том числе 65,5 млн. руб. за счет федеральных средств, 124,7 млн. руб. из областного бюджета.

На специальные методы обследования (компьютерная и магниторезонансная томография) в 2011 году направлено 3,4 млн.руб., что на 10% выше уровня 2010 года, на услуги гемодиализа - 96,9 млн. руб., что в 1,8 раз больше уровня 2010 года., в 2012 году израсходовано 6,2 млн. руб., что в 1,8 раза выше уровня 2011 года, на услуги гемодиализа затрачено 123,3 млн. руб., что на 27% превышает уровень 2011 года.

На обеспечение лекарственными средствами граждан Астраханской области, страдающих социально-значимыми заболеваниями, включая зубо- и слухопротезирование, оказание социальной помощи беременным и кормящим женщинам и детям до трех лет в 2011 году израсходовано 118,0 млн.руб., что в 1,5 раза выше уровня 2010 года, в 2012 году из бюджета Астраханской области направлено 288,8 млн.руб.

В рамках областных целевых программ в 2012 году расходы составили 67,5 млн. рублей, в том числе более 30,0 млн. рублей было направлено на софинансирование федеральных целевых программ.

Рост заработной платы по отрасли в 2012 году по сравнению с 2011 годом в среднем составил 26%.

Росту заработной платы способствовали механизмы мобилизации доходов, реализация направлений приоритетного национального проекта «Здоровье» и Программа модернизации здравоохранения Астраханской области на 2011-2012 годы. В результате средняя заработная плата, сложившаяся из всех источников финансирования (бюджет, ОМС, платных услуг, федеральных выплат и др.), выросла в течение 2012 года с 11 736 рублей до 14 820 рублей, в том числе:

-среди врачей - с 20 699 до 26 403 рублей (на 28%);

-по среднему медперсоналу - с 10 795 до 14 151 рублей (на 30%);

-по младшему медперсоналу - с 6 416 до 6 983 рублей (на 9%).

При этом полярность заработной платы варьирует внутри категорий в зависимости от личного вклада, интенсивности и качества труда.

Расходы областного бюджета на приобретение дорогостоящих медикаментов и изделий медицинского назначения (эндопротезы крупных суставов, металлоконструкции, шунтирующие системы, искусственные протезы сосудов), в том числе для проведения операций на позвоночнике) составили в 2011 году 13,6 млн. руб.

Также в 2011 году была оказана социальная помощь беременным и кормящим женщинам и детям до трех лет в объеме 135,2 млн. руб.

В 2011 году были реализованы целевые программы, финансирование по которым составило:

-за счет средств федерального бюджета около 944 млн. руб.;

-за счет областного бюджета более 134 млн. руб.;

-за счет средств полученных от приносящей доход деятельности около 52 тыс. руб.;

-за счет средств муниципального бюджета более 17 млн. руб.

В консолидированном бюджете отрасли «Здравоохранение» без учета капитальных вложений фонд оплаты труда занимает основную долю расходов, которая в 2011 году составила 67%.

Рост заработной платы по отрасли в 2011 году по сравнению с 2010 годом в среднем составил 15%.

В целом росту заработной платы способствовали такие механизмы, как увеличение МРОТ на 6,5% с 01 июня 2011 года, индексация фонда оплаты труда с 01.10.2011 года на 6,5%, мобилизация всех доходных источников, а также привлечение федеральных средств на доплаты участковым врачам, медперсоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам «скорой медицинской помощи», доплаты по родовым сертификатам, проведение дополнительной диспансеризации и другие. Огромное значение в повышении уровня заработной платы внесла Программа модернизации здравоохранения Астраханской области на 2011-2012 годы, в рамках которой предусмотрены мероприятия, направленные на стимулирование труда работников здравоохранения.

В результате средняя заработная плата по отрасли здравоохранения, сложившаяся из всех источников финансирования (бюджет, ОМС, платных услуг, федеральных выплат и др.) выросла в 2011 году до 11,7 тыс. рублей, которая варьирует в зависимости от категорий работников, а внутри категорий в зависимости от личного вклада, интенсивности и качества труда сотрудников.

При этом полярность заработной платы варьирует внутри категорий в зависимости от личного вклада, интенсивности и качества труда.

Таким образом, проведенные министерством здравоохранения Астраханской области масштабные мероприятия, направленные на совершенствование организации медицинской помощи населению, способствовали улучшению демографической ситуации, росту мотивации населения к ведению здорового образа жизни, а также укреплению и развитию региональной системы здравоохранения.

Для сохранения достигнутых результатов, дальнейшего повышения эффективности работы здравоохранения и совершенствования организации оказания медицинской помощи населению перспективными направлениями деятельности здравоохранения Астраханской области определены проведение структурных преобразований в отрасли на основе «дорожной карты» и Указов Президента Российской Федерации в сфере здравоохранения и социального развития №597 и №598, формирование и реализация программы «Развитие здравоохранения до 2020 года», дальнейшая реализация направлений приоритетного национального проекта «Здоровье» и программы модернизации здравоохранения с развитием мероприятий, направленных на укрепление позиций профилактической медицины, формирование здорового образа жизни среди населения, а также развитие в региональном здравоохранении специализированных и высокотехнологичных методов диагностики и лечения.

За 2012 год расходы отрасли здравоохранения выросли на 20 процентов и составили 10,8 миллиарда рублей, на модернизацию материально-технической базы за два последних года направлено более двух миллиардов рублей», - сказал губернатор Александр Жилкин, открывая заседание. Особо он подчеркнул, что астраханская медицина научилась не только тратить, но и зарабатывать деньги - поток иногородних и иностранных пациентов, которые приезжают в Астрахань и получают здесь высококачественные медицинские услуги, существенно увеличился: «Пять лет назад доходы от платных услуг составляли всего лишь порядка ста миллионов рублей, сейчас только по госучреждениям они достигли одного миллиарда рублей».

Большую роль в развитии системы медицинской помощи сыграла программа модернизации здравоохранения Астраханской области, на ее реализацию за два года израсходовано почти три миллиарда рублей. Самые большие построенные объекты - диагностический центр и хирургический корпус Александро-Мариинской областной клинической больницы. Завершены капитальные ремонты на 80 объектах в 26 учреждениях, поставлено и введено в эксплуатацию 703 единицы медицинского оборудования, включая дорогостоящую и высокотехнологичную медицинскую технику. По данным регионального минздрава, за последний год в 1,6 раза увеличились расходы на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. На специальные методы обследования - компьютерную и магниторезонансную томографию израсходовано 6,2 миллиона рублей, что в 1,8 раза выше уровня 2011 года. Теперь, призвал Александр Жилкин, главная задача, чтобы приобретенное оборудование работало с максимальной нагрузкой, как и вся астраханская медицина - с высоким коэффициентом отдачи.

Оценим эффективность расходования бюджетных средств в сфере здравоохранения. Снижение доли неэффективных расходов отмечено в 60 регионах. Наибольшая доля неэффективных расходов зафиксирована в Сахалинской области - 13,3%, Ненецком автономном округе - 9,5%, Удмуртской Республике - 8,1%.

Объем неэффективных расходов в сфере здравоохранения формируется в основном за счет несбалансированности персонала, в некоторых регионах - за счет избыточной его численности.

Одной из важнейших проблем здравоохранения является снижение объемов финансирования из федерального бюджета федеральных государственных учреждений, в том числе оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь. Об этом шла речь на Круглом стол на тему «Правовое регулирование и перспективы развития механизма оказания высокотехнологичной медицинской помощи», прошедшем 19 сентября в Государственной Думе РФ. Инициатором проведения мероприятия, которое собрало представителей из 38 субъектов Российской Федерации, стало Министерство здравоохранения РФ.

Объемы финансирования специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в научных учреждениях РАМН в период с 2010-2012 гг. увеличились с 13,1 млрд. рублей в 2010 году до 14,9 млрд. рублей в 2012 г.

С 2013 года происходит снижение фактических и планируемых на период до 2016 года объемов финансирования из федерального бюджета государственных учреждений РАМН, в том числе оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь гражданам Российской Федерации.

Минфин России предусматривает сохранение финансового обеспечения за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета оказания стационарной медицинской поморщи в федеральных медицинских организациях в 2014 году в размере 65%, в 2015-2016 годах - 50%. Таким образом, в 2014 году расходы федерального бюджета на оказание стационарной медицинской помощи в учреждениях РАМН планируется сократить в сравнении с 2013 годом на 2,2 млрд. рублей, а в 2015 году - на 3,4 млрд. рублей.

Значение показателей численности тех или иных работников в системе здравоохранения выше среднероссийского указывает на необходимость проведения оптимизации кадрового состава. Значения объемов стационарной и скорой медицинской помощи выше нормативных значений Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи указывает на необходимость приведения существующей сети лечебных учреждений к оптимальным объемам оказываемой медицинской помощи населению с повышением значимости амбулаторной медицинской помощи.

Число работающих в государственных учреждениях здравоохранения за 2011 год снизилось с 25,6 тыс. человек (254,2 на 10 тыс. населения) до 24,2 тыс.(239,5 на 10 тыс. населения), что составило 5,5 %. В целом по области отмечается снижение численности врачей с 44,2 до 43,5 человек на 10 тыс. населения и снижение численности среднего медицинского персонала с 93,0 до 90,1 человек на 10 тыс. населения.

Число работающих за 2011 год в муниципальных учреждениях здравоохранения составило 144,1 на 10 тыс. населения. Наибольшую обеспеченность работниками здравоохранения имеют территории, отдаленные от областного центра - это Ахтубинский (172,8), Черноярский (171,2) и Енотаевский (169,5) районы. Наименьшее значение обеспеченности кадрами отмечено в Приволжском (91,2) и Наримановском (92,4) районах, что обусловлено отсутствием ряда подразделений лечебно-профилактических учреждений в связи с близостью расположения муниципальных образований к областному центру, например, отсутствие стационара хирургического профиля в Приволжском районе.

По всем муниципальным образованиям отмечается снижение показателя. Наиболее интенсивное уменьшение показателя по отношению к предыдущему году выявлено в ЗАТО Знаменск (-16,4%), наименьшее - в Черноярском районе (-0,7%).

Одним из показателей, характеризующим неэффективные расходы в сфере здравоохранения, является численность прочего персонала в расчете на 10 тыс. населения (см. табл. 3). Избыточная численность прочего персонала тормозит рост заработной платы медицинского персонала.

Отмечается незначительное снижение численности прочего персонала в государственных учреждениях здравоохранения с 40,2 до 40,1 человек на 10 тыс. населения.

Среди МО наибольшее значение показателя отмечено в Черноярском (42,6), Енотаевском (41,4) и Ахтубинском (38,5) районах. При этом в сравнении с предыдущим годом наблюдается прирост показателя в Черноярском (+43,9%), Приволжском (+27,3%) районах. Положительная тенденция, т.е. уменьшение численности прочего персонала в расчете на 10 тыс. населения, наиболее выраженно в Володарском (-8,5%), Икрянинском (-6,5%) районах.

Таблица 3.

Число физических лиц работников на 1 физическое лицо врача

РайоныФиз. лица среднего медперсоналаФиз. лица младшего персоналаФиз. лица прочего персоналаДоля лиц прочего персонала от суммы врачебного и среднего персонала (%)2010 г.2011 г.2010 г.2011 г.2010 г.2011 г.2010 г.2011 г.Ахтубинский р-н3,43,311,72,61,85942Володарский р-н3,13,20,71,42,11,35131Енотаевский р-н2,92,70,71,82,81,97251Икрянинский р-н2,62,40,51,42,41,66747Камызякский р-н43,70,71,842,18045Красноярский р-н2,92,40,71,51,81,34638Лиманский р-н3,43,10,81,82,625949Наримановский р-н2,52,30,612,11,96058Приволжский р-н2,12,200,72,11,26838Харабалинский р-н3,53,20,81,62,61,75840Черноярский р-н3,43,70,91,93,42,17745г.Знаменск3,23,50,81,421,34829По районам3,130,71,52,51,76143КЗ г.Астрахань1,61,50,30,71,40,95436В среднем по ЛПУ муницип. подчинения2,12,10,411,81,25839

Оптимальным соотношением прочего персонала является 15 % от суммы фактической обеспеченности врачами и средним медперсоналом (41,0 и 114,3 соответственно). Наибольшую долю прочего персонала составляют рабочие по обслуживанию и ремонту зданий (27%), водители (20,9%), инженеры и техники (13,3 %), а так же финансово-экономическая служба(14,7%).

Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата врачей государственных учреждений здравоохранения Астраханской области за 2011 год увеличилась на 15,5% и составила 20699,0 руб., средних медицинских работников на 7,7% и составила 10795,0 руб., прочего персонала на 12,6% и составила 10013,0 руб.

Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата врачей в среднем по муниципальным образованиям Астраханской области за 2011 год составила 22616,7 руб., среднего медицинского персонала - 10 452,0 руб. Наибольшая заработная плата врачей отмечена в Красноярском районе (26637 руб.), наименьшая - в Икрянинском (18722 руб.). Самая высокая оплата труда среднего медперсонала установлена в Приволжском районе (12334 руб.), а самая низкая - в Харабалинском (9071 руб.).

Для снижения уровня неэффективных расходов в 2011 году продолжалась работа по приведению объемов медицинской помощи по программе государственных гарантий к федеральному нормативу. Каждому МО и ЛПУ было установлено план-задание на оказание медицинской помощи: амбулаторно-поликлинической, стационарной и стационарзамещающей в пределах рекомендуемых нормативов.

Объемы оказания скорой медицинской помощи перевыполнены на 31% (в 2010 году перевыполнение составляло 41%), в результате количество вызовов скорой медицинской помощи в расчете на 1 жителя по Астраханской области составило 0,416 (в 2010 году - 0,445). Стоит отметить, что большинстве муниципальных образованиях Астраханской области значение данного показателя пока превышает норматив, который равен 0,318 на 1 жителя. Наибольшее значение показателя зафиксировано в Черноярском (0,470), Володарском (0,460) районах, а наименьшее в Наримановском районе (0,310) и ЗАТО Знаменск (0,310).

Превышению способствует оказание несвойственных для скорой медицинской помощи услуг, таких как обслуживание лиц в часы работы поликлиники, осуществление функции перевозки больных, безрезультатные выезды, а также проявление настороженности у населения к собственному здоровью в основном только при обострении хронических болезней и возникновении острых патологических состояний, недостаточная организация процесса оказания амбулаторно-поликлинической помощи в городе и на селе, а так же недостаточное развитие неотложной помощи в первичном звене службы здравоохранения.

Рисунок 5. Структура неэффективных вызовов скорой медицинской помощи (в процентах)

Так, в 2011 году около 12,5 тысяч выездов скорой медицинской помощи или 3% были безрезультатными и необоснованными, а около 30 тысяч или 7% были связаны с перевозкой пациентов.

Еще одним из показателей, отражающим неэффективные расходы в сфере здравоохранения, является показатель обеспеченности населения стационарной медицинской помощью.

Следует отметить, что запланированные на 2011 год объемы стационарозамещающей помощи выполнены на 107,2%. Наибольшее перевыполнение плана по стационарозамещающей помощи отмечено в Енотаевском (132,2%) и Красноярском (113,7%) районах и МО г. Астрахань (115,5), неэффективно использовали данный вид медицинской помощи в Черноярском (55,3%) районе и ЗАТО Знаменск (88,4%).

Таким образом, несмотря на то, что в целом по муниципальным образованиям доля неэффективных расходов в общем объеме расходов на здравоохранение за 2011 год сократилась всего с 9,5% до 4,6%, в абсолютном объеме они уменьшились на 87,2 млн. руб. или на 76% в сравнении с 2010 годом, что отражает положительную динамику в деятельности по снижению неэффективных расходов в сфере здравоохранения муниципальных образований Астраханской области. Несмотря на это пока остаются неэффективные расходы на управление кадровыми ресурсами, на оказание стационарной и скорой медицинской помощи.

Бюджетные расходы в сфере здравоохранения, которые выделяются бюджетами в здравоохранение явно не достаточно, так как расходы значительно ниже рекомендуемого ВОЗ уровня. Однако, помимо недостатка расходов на социальную сферу, возникает и вопрос об эффективности использования имеющихся ресурсов. Что касается Астраханской области, то развитие здравоохранения без программно-целевого подхода не представляется возможным дальнейшее развитие сферы охраны здоровья в Астраханской области в период до 2020 года.

Рассмотрев бюджетные расходы в области здравоохранения необходимо выделить проблемы финансирования и пути совершенствования эффективности расходования.

ГЛАВА III. ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАСХОДОВАНИЯ БЮДЖЕТНЫХ СРЕДСТВ В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

3.1 Проблемы финансирования здравоохранения

здравоохранение бюджет финансирование расход

Устойчивое развитие социальной сферы - основа процветания человеческого общества, и государства в целом, поскольку развитие любой страны всегда тесно связано с уровнем и качеством предоставляемых на ее территории общественных услуг. Расходы на социальные нужды, прежде всего здравоохранение стоит рассматривать как инвестиции государства в человеческий капитал. Именно поэтому не возникает сомнений в том, что необходимо признать приоритетность финансирования данной сферы.

Современное состояние здравоохранения в Российской Федерации обычно характеризуется в первую очередь с позиций недостаточности бюджетных средств, выделяемых для обеспечения функционирования данной сферы деятельности. В этой связи, анализ динамики расходов на здравоохранение представляется весьма актуальным.

Далее рассмотрим абсолютные и относительные показатели бюджетных расходов на сферу здравоохранения.

Проанализируем расходы на здравоохранение бюджетов разных уровней за 2008-2012 гг. На протяжении рассматриваемого периода наблюдается рост расходов всех бюджетов, однако, зафиксированный рост в ряде случаев не превышает даже инфляцию (в 2010 г. наблюдается прирост в 1,9 %, в то время как официальный уровень инфляции составил больше 6 %).

В 2012 г. расходы консолидированного бюджета РФ и бюджетов ГВБФ на здравоохранение составили 1885,6 млрд. руб., а в целом с 2008 по 2012 гг. увеличились незначительно на 14 %. Отметим, что доля расходов на здравоохранение бюджета этого уровня в ВВП за период существенно не изменялась и в среднем составляла 3 %. Однако, для сравнения в странах Западной Европы, данный показатель колеблется около 6-7 %, что выше уровня, рекомендуемого Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) 5-6 % ВВП.

Таблица 4.

Динамика расходов на здравоохранение, млрд. руб.

Виды бюджета / Год20082009201020112012Консолидированный бюджет РФ и бюджеты государственных внебюджетных фондов (ГВБФ) РФ, млрд. руб. 1271,75 1368,44 1395,12 1529,51 1885,55в процентах:от расходов консолидированного бюджета РФ и бюджетов ГВБФ 11,2 10,5 9,8 9,5 10,02к предыдущему году109,3107,6101,9109,6123,3к ВВП3,13,53,12,83,1Федеральный бюджет, млрд. руб.207,37261,20240,40369,62484,05в процентах от расходов федерального бюджета3,43,22,94,24,6Консолидированные бюджеты субъектов РФ, млрд. руб. 646,21 622,74 646,05 958,09 1142,52в процентах от расходов консолидированных бюджетов субъектов РФ 12,8 12,1 11,8 15,6 16,5Бюджеты ГВБФ, млрд. руб.0,0080,010,01278,05822,87в процентах от расходов бюджетов ГВБФ 0 0 0 5,9 14,2Бюджеты территориальных ГВБФ, млрд. руб.431,42484,5508,66644,89763,76в процентах от расходов бюджетов территориальных ГВБФ91,698,498,481,885,9

Если рассматривать федеральный бюджет, то можно заметить, что расходы на здравоохранение этого уровня не велики и составили в 2012 г. 484,1 млрд. руб., почти в 4 раза меньше в сравнении с расходами консолидированного бюджета РФ и ГВБФ. Максимальная доля расходов на здравоохранение Федерального бюджета в общей сумме расходов составила 4,6 %.

Расходы консолидированных бюджетов субъектов РФ более значительны и с 2008 по 2012 гг. выросли почти в 2 раза. Доля расходов на здравоохранение в общей сумме расходов консолидированных бюджетов субъектов РФ за анализируемый период выросла до 16,5 %.

Из таблицы 4 видно, что значительный вес расходов на здравоохранение в общей сумме расходов на данную сферу приходится на бюджеты территориальных ГВБФ. На протяжении 2008-2012 гг. данный показатель составлял не меньше 80 %. Это говорит о том, что в первую очередь здравоохранение в РФ финансируется за счет средств территориальных ГВБФ.

Также отметим, что расходы на здравоохранение бюджетов ГВБФ с 2008 по 2010 гг. крайне малы. Но с 2011 г. идёт рост расходов бюджетов ГВБФ и в 2012 г. составили 14,2 % в общих расходах бюджетов ГВБФ.

Отразим данный рост расходов на здравоохранение в виде гистограммы:

Рисунок 6. Динамика расходов на здравоохранение, млрд. руб.

За рассматриваемый период видно, что расходам на здравоохранение в абсолютном выражении лидирует консолидированный бюджет РФ и бюджеты ГВБФ. Также высоки расходы на здравоохранение консолидированных бюджетов субъектов РФ бюджеты территориальных ГВБФ. При этом расходы федерального бюджета и бюджетов ГВБФ менее существенны, хотя у последних в 2011-2012 гг. отмечается значительный рост.

Проанализируем структуру расходов федерального бюджета на здравоохранение.

Таблица 5.

Структура расходов федерального бюджета на здравоохранение, млрд. руб.

Направление расходов / год20072008200920102011Стационарная медицинская помощь128,7147,3181,9206,1217,8Амбулаторная помощь13,385,5125,7120,4135,4Скорая медицинская помощь0,10,40,50,40,3Санаторно-оздоровительная помощь15,818,726,228,233,7Заготовка, переработка, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и её компонентов2,26,06,55,95,7Санитарно-эпидемиологическое благополучие6,821,827,711,612,9Прикладные научные исследования в области здравоохранения3,24,45,34,77,5Другие вопросы в области здравоохранения22,746,957,549,853,0

В течение рассматриваемого периода наибольший удельный вес занимали расходы на стационарную медицинскую помощь, которые на протяжении этих лет постоянно росли и к 2011 году составили 217,8 млрд. руб. Это связано, прежде всего, с тем, что стационарная медицинская помощь подразумевает использование высокотехнологического медицинского оборудования, которое требует значительных инвестиций.

Также можно отметить рост расходов на амбулаторную помощь с 13,3 млрд. руб. в 2007 году до 135,4 млрд. руб. в 2011 году. Причина этого заключается в том, что амбулаторная помощь является самой распространенной помощью населению, поскольку большинство болезней не требуют госпитализации больного. Кроме того, в рассматриваемый период наблюдается рост расходов на санаторно-оздоровительную помощь.

Согласно запланированным Минфином расходам бюджетной системы на здравоохранение, они должны вырасти в реальном выражении в 2015 г. по сравнению с 2012 г. на 12,6% (если исходить из имеющегося в нашем распоряжении прогноза Минэкономразвития, что накопленный индекс - дефлятор ВВП за 2013-2015 г. составит 1,184). Относительно ВВП их доля к 2015 году составит 3,6% против 3,5% в 2011 г.

Таблица 6.

Расходы бюджетной системы на здравоохранение, % ВВП

20112012201320142015Здравоохранение, всего3,53,63,73,63,6в том числе:Федеральный бюджет0,90,90,80,60,5Расходы бюджета федерального ФОМСа без учета межбюджетных трансфертов из федерального бюджета2,61,41,51,61,8Консолидированные бюджеты субъектов РФ без учета межбюджетных трансфертов из федерального бюджета и без платежей на ОМС неработающего населения1,31,41,31,4

Документ предусматривает значительное сокращение расходов федерального бюджета на здравоохранение: на 171,4 млрд. руб. или на 31 % в номинальном выражении в 2015 году по сравнению с 2012 г. и предполагает, что одновременно расходы на здравоохранение из бюджетов субъектов РФ (без учета межбюджетных трансфертов из федерального бюджета и без платежей на ОМС неработающего населения) вырастут на 39%. Согласно расчетам Минфина, представлявшимся в начале 2012 г., (в данном документе эти цифры не выделены), платежи на ОМС неработающего населения должны, во исполнение законодательства об обязательном медицинском страховании, вырасти в 2015 г. на 53% в номинальном выражении по сравнению с 2012 г. Всего расходы из бюджетов субъектов РФ (с учетом взносов на ОМС неработающего населения) должны будут вырасти за указанный период на 49%. Нереалистичность такого роста совершенно очевидна, учитывая что запланированное увеличение расходов консолидированных бюджетов субъектов РФ составит 24%.

По данным Минздрава, расчеты расходов бюджетной системы на здравоохранение, представленные в рассматриваемом документе, содержат двойной счет затрат (в расходах бюджета ФОМС и в расходах консолидированных бюджетов субъектов РФ) на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения в 2012 г. и части затрат на содержание медицинских организаций в 2013-2015 гг., работающих в системе ОМС в 2012 г.. С учетом устранения двойного счета затрат, запланированные расходы на здравоохранение, по оценке Минздрава, увеличатся в номинальном выражении в 2015 г. по сравнению с 2012 г. всего лишь на 13% (с 2168,8 млрд. руб. до 2452,5 млрд. руб. Это будет означать сокращение расходов на здравоохранение в реальном выражении на 4,5%.

Это ставит под сомнение реалистичность выполнения задач перехода к эффективному контракту в здравоохранении и модернизации системы здравоохранения.

В документе упоминается о финансировании из федерального бюджета Государственной программы «Развитие здравоохранения». Согласно Указу Президента РФ от 7 мая 2012 г. «О реализации государственной политики в сфере здравоохранения», эта программа должна стать основным инструментом модернизации системы здравоохранения. Однако предполагаемые размеры ее финансирования в данном документе не обозначены.

Не предусматривается никакой корректировки направлений расходов в рамках Национального проекта «Здоровье». В частности, сохраняются стабильно низкими расходы на мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни у населения Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака - 0,8 млрд. руб. в 2102-2014 гг. Это, очевидно, идет вразрез с задачей активизировать работу по обеспечению условий для ведения здорового образа жизни, сформулированной в Указе Президента от 7 мая 2012 г. «О реализации государственной политики в сфере здравоохранения».

Переход на полный тариф оплаты медицинских услуг в системе ОМС позволит расширить участие частных медицинских организаций в ОМС и привлечь инвестиции в здравоохранение, в том числе в рамках частно-государственного партнерства. Но переход к полному тарифу оплаты медицинской помощи в системе ОМС - это лишь одно из условий решения этой задачи. Механизм привлечения частных медицинских организаций значительно сложней и пока он не создан. Для формирования заинтересованности в серьезных инвестиционных проектах требуется обеспечить устойчивость отношений в системе ОМС, в частности перейти на долговременные договоры участия частных организаций (как минимум, на три года). Но даже при соблюдении этого условия частный бизнес с высокой степенью вероятности будет вкладывать средства преимущественно в те инвестиционные проекты, которые дают возможность получить быстрый коммерческий результат. Поэтому нужно более реалистично оценивать возможности государственно-частного партнерства, делая акцент на решающую роль государства в финансировании закупки дорогостоящего медицинского оборудования и прочих инвестиционных объектов стоимостью свыше 100 тыс. руб (как это предусмотрено законодательством). Между тем источники государственного финансирования крупных инвестиций в документе не обозначены.

В целом следует констатировать, что предложенные принципы бюджетной политики в сфере здравоохранения ориентированы на инерционный сценарий развития системы здравоохранения. Совместимость предлагаемой политики с задачами развития здравоохранения и увеличения продолжительности жизни российских граждан до 74 лет в 2018 году, определенными в Указах Президента от 7 мая 2012 г. № 598 «О реализации государственной политики в сфере здравоохранения» и № 606 «О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации» не просматривается. А планируемое изменение структуры источников бюджетного финансирования здравоохранения в пользу региональных бюджетов предсказуемо повлечет сокращение государственного финансирования здравоохранения в реальном выражении и усиление соответствующей дифференциации между регионами. Все это будет способствовать дискредитации задач развития здравоохранения, поставленных Президентом РФ.

Необходимость в дополнительных расходах федерального бюджета на здравоохранение диктуется двумя обстоятельствами. Во-первых, представленные в ОНБП оценки расходов по трем главным источникам нереалистичны. Региональные бюджеты, как отмечалось, после выполнения законодательно установленных обязательств по взносам на ОМС неработающего населения с высокой степенью вероятности не смогут быть источником сколько-нибудь заметного прироста финансовых ресурсов здравоохранения. В то же время прирост средств ОМС не сможет обеспечить финансирование необходимых мероприятий по модернизации здравоохранения.

Несомненно, ряд этих мероприятий способен обеспечить экономию в системе здравоохранения. Прежде всего это мероприятия по реструктуризации отрасли - расширение функционала участковой службы, перемещение части стационарной помощи на амбулаторный этап, сокращение избыточных коек по ряду профилей, дифференциация больниц по степени интенсивности лечения, перераспределение и концентрация специализированного коечного фонда. Например, за счет повышения эффективности амбулаторно-поликлинической помощи, прежде всего работы участкового звена, объем стационарной помощи может быть сокращен за 2012-2015 гг. на 10% - с 2,78 до 2,6 койко-дней в расчете на одного жителя (ряд регионов страны уже достиг этого уровня). Экономия на сокращении стационарной помощи может составить 64,2 млрд. руб. в 2015 году.

Но это расчетная экономия, и для того, чтобы ее реально обеспечить, потребуются дополнительные вложения. Чрезмерные объемы стационарной помощи и длительные сроки госпитализации во многом определяются тем, что первичное звено здравоохранения пока не способно взять на себя основную нагрузку по лечению больных - в силу слабого технического оснащения, никого квалификационного уровня значительной части амбулаторных врачей, их слабой экономической мотивации. Это диктует необходимость затрат на реорганизацию амбулаторно-поликлинической помощи - расширение функций центров здоровья, реализацию программ управления хроническими заболеваниями, повышение потенциала узких специалистов поликлиник. Потребность в расходах на реорганизацию амбулаторно-поликлинической помощи оценивается в 9-10 млрд. руб. в год.

Таблица 7.

Потребность в дополнительных расходах на здравоохранение, млрд. руб.

Направления расходов2013201420151,2911,3891,4731.Реорганизация оказания амбулаторно-поликлинической помощи9,29,910,52.Создание системы льготного лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении-72,976,93.Реструктуризация стационарной помощи38,741,744,24.Информатизация здравоохранения32,334,736,85.Переход к эффективному контракту181,4285,2290,36.Формирование здорового образа жизни8,49,09,67.Всего по пп. 1-6270,0453,4468,38.Экономия за счет реструктуризации медицинской помощи18,940,464,29.Потребность в дополнительном финансировании = (7 - 8)251,1413,0404,1

Имеет значение и слабость лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях, заставляющая больных пользоваться услугами стационара без особой клинической необходимости и снижающая общий эффект лечения. Включение лекарственных средств в программу государственных гарантий должно стать приоритетом финансирования здравоохранения. Предлагается начать этот процесс уже в 2014 г. Если исходить из возмещения 25% стоимости лекарственных средств в амбулаторных условиях за счет средств ОМС, то на это понадобится дополнительно 73-77 млрд. руб., которые не предусматриваются ОНБП.

Важно учитывать, что ожидаемая экономия на изменении структуры оказания медицинской помощи будет сопоставима с потребностью в дополнительных средствах на повышение доступности и качества стационарной помощи, что безусловно необходимо для решения задач, поставленных в Указах Президента РФ № 598 и № 606 от 07.05.2012. Для этого нужны дополнительные инвестиции на дифференциацию коечного фонда по уровню интенсивности, создание сети межрайонных центров, приобретение современного дорогостоящего медицинского оборудования в размере, как минимум, 38-44 млрд. руб. в год. Кроме того, для повышения доступности и качества медицинской помощи нужны вложения в информатизацию здравоохранения - в размере 32-37 млрд. руб. в год. Эти расходы явно не вписываются в логику экономии средств за счет структурных преобразований.

Чтобы выйти на планируемые параметры эффективного контракта в 2018 г., за 2012-2015 гг. необходимо пройти, как минимум, половину пути: повысить оплату труда врачей с 129% по отношению к средней по экономике региона до 172%, оплату труда среднего медицинского персонала - с 73 до 89%. Это потребует дополнительно 181-290 млрд. руб. (минимальная оценка).

Развитие мероприятий по формированию здорового образа жизни граждан РФ, включая популяризацию культуры здорового питания, спортивно-оздоровительных программ, профилактику алкоголизма и наркомании, противодействие потреблению табака, потребует дополнительных расходов в размере 8-10 млрд. руб. в год.

Далее выделим проблемы финансирования здравоохранения.

Целесообразно рассматривать проблему финансирования здравоохранения в свете двух аспектов: количественного и качественного. В рамках количественного подхода можно выделить несколько существенных проблем. На первом месте, отметим дефицит денежных средств, выделяемых из бюджетов, который, в свою очередь, ведет к тотальному недофинансированию государственной системы здравоохранения. Как следствие, наблюдаем отсутствие достойной оплаты труда работников соответствующих учреждений; слабые стимулы соблюдения современных стандартов лечения. Нет возможности в должной мере снабжать медицинские учреждения современным оборудованием и расходными материалами. Кроме того, происходит развитие коррупции и теневой экономики.

Рассматривая качественный аспект, можно также выделить ряд острых проблем. Во-первых, недостаточно эффективное распределение бюджетных средств между различными уровнями (например, между уровнями медицинских учреждений). Здесь отметим, что распределение бюджетных средств по статьям бюджетной классификации и соблюдение принципа их целевого использования (как его понимают финансовые органы) не позволяет осуществлять маневрирование ресурсами в зависимости от конкретных условий и для решения конкретных задач.

Кроме того, действующая структура финансовых органов содержит множество промежуточных звеньев, замедляющих движение финансовых потоков. Не исключена и коррупционная составляющая. Так, акцент в государственных программах делается на плохо контролируемые, имеющие высокий риск коррупционных платежей инвестиционные расходы (строительство и закупка дорогостоящего оборудования) вместо развития кадрового потенциала.

Во-вторых, имеет место недостаточно эффективное использование бюджетных средств внутри самих организаций. Это связано как с нехваткой кадров для управления финансированием и собственностью, так и с их некомпетентностью и коррумпированностью.

Отсутствие системы показателей экономического развития для медицинских заведений снижает их заинтересованность в поиске путей более эффективного использования выделяемых бюджетом денежных средств.

Наиболее острой проблемой, относящейся к кадровым ресурсам здравоохранения в Астраханской области, является дефицит медицинских работников, связанный с отсутствием притока кадров из числа выпускников образовательных организаций, высокая мобильность и отток медицинских работников из сельской местности.

Еще одной проблемой являются дефицит, диспропорции и дисбаланс кадрового обеспечения, особенно в сельской местности, а также недостаточный уровень подготовки медицинских кадров, в том числе управленческого персонала.

Одновременно отмечается недостаточный уровень удовлетворенности медицинских работников своей работой и размером заработной платы, и как следствие - отток медицинских кадров из государственной системы здравоохранения.

Усугубляет ситуацию резкое различие в доступности и качестве медицинской помощи по субъектам Российской Федерации, в том числе связанное с отсутствием информированности пациентов об условиях и порядке предоставления бесплатной медицинской помощи, что ведет к сокращению ее доступности, росту платных медицинских услуг.

Еще одной важной проблемой для субъектов Российской Федерации является большое количество населенных пунктов без медицинских организаций, расположенных в труднодоступных и отдаленных территориях, транспортное сообщение с которыми затруднено или отсутствует. В таких территориях население порой ограничено в доступности медицинской помощи.

Таким образом, важно отметить, что средства, выделяемые бюджетами в здравоохранение явно не достаточно, так как расходы значительно ниже рекомендуемого ВОЗ уровня. Однако, помимо недостатка расходов на социальную сферу, возникает и вопрос об эффективности использования имеющихся ресурсов. Минимально необходимые дополнительные расходы бюджетной системы на здравоохранение для реализации задач, определенных в Указах Президента РФ № 598 и № 606 от 07.05.2012, составляют 251,1 млрд. руб. в 2013 г.; 413,0 млрд. руб. в 2014 г.; 404,1 млрд. руб. в 2015 г. Обеспечить это за счет средств системы ОМС и увеличения затрат на здравоохранение из консолидированных бюджетов субъектов РФ, очевидно, не представляется возможным.

Изучив проблемы финансирования здравоохранения необходимо рассмотреть пути их совершенствования эффективности расходования.

3.2. Пути совершенствования эффективности расходования

Для решения вопроса дефицита медицинских работников, в первую очередь, необходимо создать для медицинских работников привлекательную и благоприятную рабочую среду, возможность продуктивно работать путем:

внедрения «Школы наставничества» - данная мера позволит помочь молодому специалисту в получении квалифицированной поддержки, снизить текучесть кадров, сформировать чувство долга, ответственности и уважения к профессии, а для медицинских работников, решивших поменять место работы, станет фактором снятия напряженности в коллективе и быстрой адаптации; создания в медицинских учреждениях советов молодых специалистов; тесного взаимодействия с медицинскими сообществами, деятельность которых приобретает важное значение в законодательной сфере, в решении вопросов профориентации, медицинского образования, повышения квалификации, приема квалификационного экзамена, в обеспечении защиты прав медицинских работников при возникновении трудовых споров и в случаях профессиональной ответственности, а также в области медицинской этики;

проведения профессиональных конкурсов «Лучший по профессии», способствующих повышению престижа профессии;

психологической поддержки медицинских работников;

обеспечения возможности постоянного повышения квалификации; предоставления возможности среднему медицинскому персоналу приобрести смежную профессию.

Важную роль в этом играет совершенствование системы оплаты труда, а именно:

базовый оклад необходимо поднять до уровня МРОТ;

ликвидировать равенство оплаты труда младшего персонала и среднего медперсонала;

оплата труда молодых специалистов должна регулироваться стимулирующими надбавками, а не быть минимальной; ввести и узаконить «дежурство на дому»;

обеспечить достойную оплату труда среднего медицинского персонала, поскольку неудовлетворительная оплата труда вынуждает медсестер либо уходить из профессии, либо искать дополнительный заработок, что влечет за собой синдром «эмоционального выгорания».

Необходимо установить меры социальной поддержки, а именно:

выплаты «подъемных» молодым специалистам не только в сельской местности;

предоставление беспроцентных ссуд для строительства жилья; предоставление ведомственного жилья; предоставление льгот по коммунальным платежам;

льготы при поступлении детей для получения медицинского образования в образовательные учреждения (сохранение медицинских династий);

льготное предоставление медицинских услуг (обслуживание вне очереди). Имеющийся дефицит медицинских кадров может быть также устранен с помощью внедрения механизма целевой подготовки специалистов.

Увеличение количества «целевиков» в образовательных учреждениях высшего и среднего профессионального образования с целью их последующего трудоустройства в организациях здравоохранения может стать гарантом обеспечения притока специалистов в отрасль.

Для возврата «целевиков» с гарантией трудоустройства необходимо:

-внести изменения в Федеральный закон от 29.12.2012 № 273-ФЗ (ред. от 07.05.2013) «Об образовании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон) в части усиления ответственности обучающегося по целевому направлению, а именно, необходимости возврата финансовых средств, затраченных на обучение за весь период, в федеральный бюджет, в случае отказа «целевика» от трудоустройства по окончании обучения;

-увеличить количество мест в образовательных учреждениях для «целевиков»; осуществлять целевую подготовку средних медицинских работников из числа младшего медицинского персонала, без отрыва от производства, с применением разных форм обучения, в т.ч. и на рабочих местах;

-проводить профориентационную работу со школьниками, ввести УПК в школах, в ССУЗах и ВУЗах, открыть школы «юный медик».

Для предоставления медицинской услуги наивысшего качества компетентными и высокопрофессиональными специалистами необходимо обеспечить высокий уровень подготовки медицинских работников, для чего необходимо:

-внести изменения в Федеральный закон, а именно установить дополнительные требования при прохождении вступительных испытаний в медицинские образовательные учреждения (беседа или тестирование с психологом, а также дополнительные испытания по профессиональным навыкам);

-уделять большое внимание обучению медицинского персонала компьютерной грамотности;

-преподавательский состав образовательных учреждений должен участвовать в программах непрерывного повышения квалификации, чтобы предоставлять образовательные услуги высшего качества;

-создавать клинические базы ВУЗов;

-узаконить медицинскую деятельность преподавателей медицинских ВУЗов в медицинских организациях, являющихся клиническими базами;

-открывать симуляционные центры доклинической подготовки на базе ВУЗов; внедрять непрерывное повышение квалификации медицинского персонала, что позволит обеспечить постоянную информированность и осведомленность персонала, ввести накопительную (кредитно-модульную) систему повышения квалификации;

-при подготовке медицинских кадров необходимо ориентировать медицинский персонал на оптимальную помощь пациентам, способность поддерживать отношения: медицинский работник-пациент (соблюдение принципов этики и деонтологии);

-осуществлять подготовку управленческих кадров для здравоохранения. Для улучшения обеспечения подготовки среднего медицинского персонала необходимо:

-изменение правовой базы, а именно - уменьшение сроков обучения для подготовки младшей медицинской сестры с десяти месяцев до трех с последующей выдачей сертификата;

-ввести многоуровневую систему обучения в зависимости от занимаемой должности.

Для определения потребности в медицинском персонале на основе показателей нагрузки необходимо:

-оценивать нагрузку медицинского персонала по стандартам затрат времени для каждого компонента работы (сколько работников и объем работы на каждого);

-рациональное использование сестринских кадров, с передачей сестринскому персоналу части функций, выполняемых в настоящее время врачами;

-необходима компьютеризация учреждений здравоохранения и создание соответствующих информационно-аналитических систем, как для врачебного персонала, так и для сестринского;

-введение должности медсестры-координатора, что позволит организовать правильную и четкую работу медсестер на постах и высвободит время палатной медсестры для сестринского процесса и ведения сестринской документации.

Кроме того необходимо:

-повысить ответственность кадровых служб по всем разделам работы с медицинскими кадрами;

-ввести должность психолога в состав кадрового подразделения; повысить профессиональный уровень сотрудников кадровых служб, обязать пройти подготовку по разделу «Кадровый менеджмент в здравоохранении».

Для повышения социальной защищенности медицинских работников необходимо:

-создать систему государственного социального страхования ответственности на случай ошибки и при наличии риска медицинского вмешательства;

-предусмотреть систему стимулирования медицинской деятельности для специалистов, занятых на перспективных и приоритетных направлениях (первичная

-медико-санитарная помощь, скорая помощь т др.), а также для лиц, работающих в сложных бытовых, природных, экологических и других неблагоприятных условиях.

Развитие системы здравоохранения в Российской Федерации и ее составляющей части - лекарственного обеспечения - является одним из важнейших направлений социально-экономической политики государства.

В настоящее время с целью их реализации необходимо дальнейшее совершенствование федерального и регионального законодательства.

Одним из важных вопросов, требующих урегулирования на федеральном уровне, является определения понятия о взаимозаменяемых лекарственных препаратах.

Отсутствие четкого понимания взаимозаменяемости затрудняет определение критериев цены и качества при проведении торгов на поставку лекарственных препаратов с одинаковым международным непатентованным наименованием, производимых различными фармацевтическими предприятиями с неодинаковым уровнем организации производства и контроля качества лекарственных препаратов, что ведет к недовольству населения и не способствует рациональному расходованию бюджетных средств.

Распоряжением Правительства Российской Федерации от 07.12.2011 г. № 2199-р (с изм. от 30.07.2012 г.) утвержден перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее - перечень необходимых лекарственных препаратов).

При этом в Перечень лекарственных препаратов, в том числе, перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденный приказом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 г. № 665 (ред. от 10.11.2011 г.), включены 112 наименований, которые не входят в перечень необходимых лекарственных препаратов, а также в стандарты медицинской помощи.

Требуется принятие нормативных правовых актов, регламентирующих мероприятия по лекарственному обеспечению пациентов с редкими (орфанными) заболеваниями. До настоящего времени нет стандартов медицинской помощи при данных заболеваниях, и не определен перечень необходимых лекарственных препаратов для расчета потребности в финансировании.

По данным территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций количество обращений за последние годы увеличилось, однако количество жалоб, в том числе обоснованных, уменьшилось. Основная доля жалоб связана с работой медицинских организаций и качеством оказания медицинской помощи - около 40%, а также взиманием денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС - 24%.

В цепях выполнения требований программы государственных гарантий в части регламентации порядка и условий бесплатного оказания медицинской помощи считаем необходимым ввести для регионов процедуру согласования проектов территориальных программ государственных гарантий с Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом ОМС. Также следует установить нормативными правовыми актами правила предоставления государственными медицинскими организациями платных медицинских услуг населению, исключив возможность замещения ими бесплатной медицинской помощи.

Анализ финансового обеспечения, видов и объемов медицинской помощи, которые определены программой государственных гарантий на 3 года, показывает следующее. На текущий момент начинает складываться дефицит ее финансового обеспечения, связанный с ростом доли расходов на оплату труда в общих расходах на медицинскую помощь, несмотря на расширение с начала 2013 года статей затрат, включенных в тариф по ОМС.

В связи с этим, исполнение в субъектах Российской Федерации планов мероприятий («дорожных карт») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения» становится крайне напряженным. Кроме того, увеличиваются расходы медицинских организаций на развитие специализированной, реабилитационной и высокотехнологичной медицинской помощи.

Баланс заявленных государством обязательств и их финансового обеспечения - основа эффективной реализации программы госгарантий. При этом перспектива ее дальнейшего совершенствования, несомненно, связана как с ревизией государственных обязательств, так и с увеличением финансирования, обусловленного повышением расходов на содержание медицинских организаций, внедрением новых медицинских технологий, увеличением оплаты труда медицинских работников.

Необходимо внести изменения в законодательные акты в сфере охраны здоровья, регулирующие систему стандартизации в здравоохранении, направленные на оптимизацию расходов и обеспечение доступности медицинской помощи. Кроме того предлагаем использовать единые подходы к планированию и оплате стационарной медицинской помощи, ориентированные на результат, что позволит высвободить финансовые средства и направить их на решение актуальных проблем здравоохранения.

Дальнейшее эффективное развитие системы здравоохранения невозможно без увеличения бюджетного финансирования, средств ОМС и привлечения иных источников финансирования.

Решение обозначенной проблемы мы видим в направлении части средств, полученных в результате контрольных мероприятий в системе ОМС, на устранение выявленных дефектов. Эти средства в настоящее время растворяются в доходах страховщиков и не используются для улучшения качества медицинской помощи, а их размер за 2012 год в целом по Российской Федерации составил 21 млрд. рублей.

Другим источником привлечения в отрасль финансовых средств может стать направление части акцизных сборов от табачной продукции на нужды здравоохранения.

Решение проблемы дефицита финансовых средств мы видим и в привлечении ресурсов частных медицинских организаций на условиях государственно-частного партнерства. Вместе с тем, механизмы привлечения ресурсов в рамках такого партнерства не отработаны. Закон о концессиях в системе здравоохранения не получил должного развития. Формирование единого правового поля для реализации проектов государственно-частного партнерства не завершено. Поэтому рабочая группа считает необходимым разработать ряд нормативных правовых документов для реализации проектов государственно-частного партнерства в здравоохранении, которые бы предусматривали, в том числе, возможности предоставления налоговых льгот частному бизнесу, закупку медицинского оборудования на условиях финансового лизинга и другие возможности.

Характерна неоднородность показателя обеспеченности населения врачами и средними медицинскими работниками среди субъектов Российской Федерации.

В регионах утверждены программы по развитию кадровых ресурсов здравоохранения, направленные на повышение их квалификации, поэтапное устранение дефицита, оказание мер социальной поддержки медицинским работникам, в первую очередь наиболее дефицитных специальностей.

Тем не менее, для ликвидации дефицита медицинских кадров и их закрепления в отрасли необходимо принять ряд дополнительных мер:

-предусмотреть дополнительные вступительные испытания по определению у абитуриентов психологических качеств и мотивов для поступления в медицинские вузы и ссузы;

-увеличить долю целевого приема в образовательные учреждения по программам высшего и среднего профессионального образования в зависимости от кадрового дефицита в конкретном субъекте Российской Федерации;

-предусмотреть ответственность обучающегося по целевому набору в части возврата бюджетных средств, затраченных на обучение.

Считаем необходимым разработать и внедрить в системе непрерывного профессионального образования модульный накопительный принцип обучения. Нормативно закрепить статус медицинского работника за преподавателями клинических дисциплин образовательных учреждений высшего и дополнительного медицинского образования и обеспечить их непосредственное участие в лечебном процессе.

Считаем целесообразным провести нормирование труда врачей, снизить нагрузку на них и при этом расширить функции средних медработников, достигнув соотношения врач - средний медработник 1 к 3. Также предлагаем в целях привлечения и закрепления на селе врачей продолжить реализацию программы «Земский доктор» на 2014-2015 годы, включив в перечень сельских населенных пунктов города с малой численностью жителей сельских районов. Например, в Астраханской области в целях привлечения и сохранения молодых кадров в сельском здравоохранении был расширен список населенных пунктов, а в перечень специалистов добавлены средние медработники. Это позволило за счет средств областного бюджета произвести выплаты молодым специалистам, врачам - 1 млн. руб., средним медицинским работникам - 500 тыс. рублей и за 2012 год привлечь на село 154 врача и 130 средних медработников.

Следует отметить, что эффективность организации здравоохранения во многом зависит от качества подготовки управленческих кадров, поэтому предлагаем создать систему отбора и подготовки кадрового резерва, чтобы выстроить траекторию непрерывного обучения управленцев разного уровня, сформировать систему контроля за эффективностью их деятельности и качеством принимаемых управленческих решений.

Выходом из проблемы, такой что население порой ограничено в доступности медицинской помощи, мы считаем, может стать развитие мобильной медицины с использованием выездных форм работы, а также дистантная медицина с использованием телекоммуникационных технологий.

Для проведения диспансеризации, консультирования и лечения пациентов в отдаленных и труднодоступных населенных пунктах целесообразно использовать выездные группы врачей-специалистов, так называемые мультидисциплинарные бригады.

Доступность медицинской помощи в таких местах должны обеспечивать передвижные флюорографические и маммографические установки, мобильные ФАПы, врачебные амбулатории, стоматологический и поликлинический модули, оснащенные необходимым медицинским оборудованием. Опыт работы таких мобильных комплексов в Астраханской области показал, что они интегрируются в трехуровневую систему оказания медицинской помощи, решают проблему кадрового дефицита, оказывают первичную специализированную медико-санитарную помощь, ведут отбор пациентов на высокотехнологичную помощь, проводят организационно-методическую работу с врачами первичного звена.

Помимо практикующих врачей мы привлекаем к работе мобильного модуля врачей-интернов и клинических ординаторов. Работа выездных модулей, по отзывам населения, оценивается положительно, и мы намерены дальше развивать это направление.

Кроме того считаем целесообразным развивать санитарную авиацию с использованием воздушного и водного транспорта в зависимости от географических особенностей территории. Но при этом необходима консолидация федеральных и региональных финансовых средств.

Для решения проблемы повышения доступности медицинской помощи сельским жителям предлагаем включить в разрабатываемую государственную программу «Устойчивое развитие сельских территорий Российской Федерации на 2014-2017 годы и на период до 2020 года» мероприятия по укреплению и развитию материально-технической базы сельского здравоохранения, включая строительство, ремонт и оснащение ФАПов, амбулаторий, офисов врачей общей практики и сельских больниц.

Также в программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи предлагаем ввести специальные нормативы объемов и стоимости медицинской помощи для труднодоступных и малочисленных населенных пунктов.

Одна из важных проблем, которая сегодня стоит перед российским здравоохранением - это снижение смертности и увеличение продолжительности жизни граждан. В числе важных звеньев процесса по восстановлению и укреплению здоровья населения является медицинская реабилитация, понятие которой отражено в Законе «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». Сегодня доступность реабилитационной помощи остается низкой. Это объясняется недостаточным или непрофильным оснащением реабилитационных подразделений, устаревшей программой подготовки кадров, отсутствием преемственности проведения реабилитационных мероприятий медицинскими организациями.

В качестве основных путей решения указанных проблем предлагаем создать трехэтапную систему медицинской реабилитации в субъектах Российской Федерации, установить норматив объема и стоимости реабилитации в программе государственных гарантий.

Главным итогом развития системы реабилитации станет восстановление здоровья населения, снижение трудопотерь, инвалидности и преждевременной смертности, увеличение продолжительности и повышение качества жизни. Информатизация здравоохранения является одним из серьезных и в тоже время проблемных направлений. В рамках мероприятий программы модернизации по внедрению информационных технологий в здравоохранение предусматривалось создать информационные ресурсы и сервисы, которые позволили бы, используя этот системный инструмент, перейти к качественно новому уровню организации и управления отраслью. В результате информационные технологии должны были стать доступной, понятной и неотъемлемой частью в системе оказания медицинской помощи. Планировалось, что в ближайшей перспективе основной объем медицинской информации должен был стать цифровым, документооборот - электронным и юридически значимым.

Сегодня интеграция региональных медицинских информационных систем в единую государственную информационную систему здравоохранения Российской Федерации еще не завершена, нет механизма межведомственного взаимодействия между органами власти и организациями, владеющими сведениями о гражданах не только в целях оказания государственных услуг, но и для осуществления своих функций (организации системы здравоохранения, социального развития, службы ЗАГС, фондов обязательного медицинского, социального страхования и пенсионного фонда). Для завершения этих процессов требуется разработать нормативную правовую базу для взаимодействия всех участников процесса.

Для получения дополнительных источников рекомендуется в каждой городской поликлинике здравоохранения внедрить платную услугу проведения медицинских исследований с помощью аппарата «амок» и аппарата для проведения рентгенографии.

Далее рассмотрим экономический эффект от внедрения одного из предложений. Организации предлагается ввести новую платную услугу. Предлагается приобрести необходимое оборудование, затем на базе этого же оборудования вести новую услугу. Объектом предоставления платной услуги предлагается аппарат «амок» и аппарат для проведения рентгенографии. Исходные данные приведены в таблице 8.

Таблица 8

Исходные данные приобретаемых аппаратов

НаименованиеСрок использованияНеобходимое количествоЦенаЛиквидационная стоимостьАппарат «амок»7115290020000Аппарат рентген. РУМ 20М71920000100000

Расчет эффективности инвестиций представляет собой описание ожидаемых экономических результатов от запланированных капиталовложений. Метод расчета чистой дисконтированной стоимости предполагает, что предприятие заранее задает минимально допустимую ставку процента, при которой инвестиции могут считаться эффективными. Такая «заданная» ставка процента называется расчетной ставкой процента предприятия. В нашем предполагаемом проекте она равняется 11%.

На случай принятия решения о проведении маркетинговой компании по предоставлению соответствующих двух услуг предпологается выделить 10 тыс. рублей на рекламу. Кроме того, ожидается, что прочие постоянные издержки предприятия в случае инвестиции останутся неизменными.

Исходя из того, что срок эксплуатации аппаратов составляет 7 лет, следует рассматривать данный инвестиционный проект в соответствии с тем же количеством лет. Количество предполагаемых пациентов и стоимости услуг максимально приближены к реальным в соответствии с анализом деятельности предприятия.

Таблица 9

Запланированные показатели по аппарату «амок»

Наименование/Год1234567Количество пациентов240243245246248250250Стоимость услуги, руб500555616684759842935Средние издержки, руб397440489543602668742

Для определения эффективности капиталовложений ожидаемую прибыль от возможной реализации услуг можно подсчитать следующим образом (таблица 10).

Таблица 10

Расчет прибыли от инвестиций в проект, тыс. руб.

Наименование/Год1234567Выручка от реализации120,000134,865150,920168,264188,232210,500233,750Переменные издержки76,29487,934100,819114,592130,31148,014166,514Расходы на рекламу10101010101010Прибыль33,70636,93140,10143,67247,92252,48657,236

Затем рассчитываем эффективность инвестиций (таблица 11).

Таблица 11

Расчет чистой дисконтированной стоимости по аппарату «амок»

ГодПлатежи по инвестициям, тыс. руб.Прибыль от инвестиций, тыс. руб.Ряд платежей и поступлений, тыс. руб.Коэффициент дисконтированияТекущая дисконтир. ст-ть, тыс. руб.0-152,9-152,9-152,9133,70633,7060,930,3354236,93136,9310,811629,9732340,10140,1010,731229,3219443,67243,6720,658728,7667547,92247,9220,593528,4417652,48652,4860,534628,059072057,23677,2360,481737,2046всего-132,9312,054179,15459,2025окупаемость аппарата4 года

Чистая дисконтированная стоимость - это разность между текущей, дисконтированной на базе расчетной ставки процента стоимостью поступлений от инвестиций и величиной капиталовложений.

Таким образом, реализуя проект только по одному аппарату «амок», окупаемость аппарата составит 4 года, а прибыль составит 312,054 тыс. руб.

Исходные данные по приобретению рентгеновского аппарата были указаны в таблице 8.

Для реализации данного проекта предполагается расширить маркетинговую деятельность, привлекая для ее осуществления предприятия, которые бы на договорной основе вели ежегодный профилактический осмотр своих сотрудников на базе РКИБ, а конкретно - проходили флюорографию легких.

Срок инвестиционного проекта составляет так же 7 лет. Запланированные показатели по рентгеновскому аппарату указаны в таблице 12.

Таблица 12

Запланированные показатели по рентгеновскому аппарату

Наименование/год1234567Количество пациентов8408769129369489841020Стоимость услуги, т.руб.0,80000,89000,99001,10001,22001,35001,5000Средние издержки, т.руб.0,63490,70630,78570,87300,96831,07141,1905

Расчет прибыли от инвестиций данного проекта показан в таблице 13.

Таблица 13

Расчет прибыли от инвестиций в проект, тыс. руб.

Наименование/год1234567Выручка от реализации672,00779,64902,881029,601156,561328,401530,00Переменные издержки416,17501,576599,415699,985800,52936,7211096,657Расходы на рекламу10101010101010Прибыль245,83268,06293,46319,62346,04381,68423,34

Затем аналогично рассчитываем эффективность инвестиций в данном проекте.

Таблица 14

Расчет чистой дисконтированной стоимости по рентгеновскому аппарату

ГодПлатежи по инвестициям, тыс.руб.Прибыль от инвестиций, тыс.руб.Ряд платежей и поступлений, тыс.руб.Коэффициент дисконтированияТекущая дисконтир.ст-ть, тыс.руб.0-920-920-9201245,83245,830,9221,2472268,06268,060,8116217,55753293,46293,460,7312214,57804319,62319,620,6587210,53375346,04346,040,5935205,37476381,68381,680,5346204,04617100423,34523,340,4817252,0929Всего-8202278,031458,03605,4299Окупаемость аппарата4 года

Исходя из таблицы видно, что окупаемость по данному проекту так же составит 4 года, а прибыль соответствует 2278,03 тыс. руб.

Суммируя прибыль при проведении инвестиционной деятельности, получаем прибыль 2590,08 тыс. руб.

В целом по Астраханской области городских амбулаторно-поликлинических учреждения 15, тогда прибыль составит 15*2590,08 = 38851,2 тыс.руб.

Выявление проблем финансирования здравоохранения и анализ пути совершенствования эффективности расходования бюджетных средств в области здравоохранения показали, что анализ проблемы финансирования здравоохранения должен охватывать как количественную, так и качественную характеристику, с тем, чтобы определить не только (и даже не столько) размеры дефицита бюджетных ресурсов в данной сфере, сколько недостатки существующего механизма бюджетного финансирования, включая его организацию и институциональное оформление. Ключевым механизмом для решения обозначенных проблем и повышения качества и доступности системы здравоохранения может стать возросшая автономность медицинских заведений, достигаемая через делегирование им соответствующих задач и полномочий. В свою очередь, эти учреждения должны стать более подотчетными в части их финансовой деятельности и реализуемой стратегии, но это не должно влиять на степень их самостоятельности. Следует ускорить разработку законодательной базы, что приведет к скорейшей интеграции политики в области здравоохранения и экономики. Кроме того, необходимо выработать определенные гарантии финансирования данной сферы, закрепить их законодательно и ввести жесткий контроль за их соблюдением. Необходим поиск альтернативных способов финансирования на основе их детальной разработки на теоретическом и правовом уровнях. Роль государственного финансирования не должна более оставаться неизменной, требуется дополнительные внебюджетные инвестиции. Для стимулирования внебюджетного финансирования целесообразно обеспечить необходимые финансовые побудительные мотивы (например, снизить налоговую нагрузку).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение развития системы здравоохранения в Российской Федерации показало, что в настоящее время система здравоохранения России сталкивается как со специфическими проблемами, обусловленными особенностями ее социально-экономического развития, так и с общими проблемами, возникающими в области обеспечения здоровья населения и имеющими глобальный характер. Здравоохранение представляет собой динамично развивающуюся отрасль, в которой постоянно разрабатываются новые лекарственные препараты и методы лечения, появляется возможность лечить ранее неизлечимые болезни. Однако все это приводит к удорожанию медицинских услуг, к увеличению потребности в финансовых ресурсах.

Рассмотрение эффективности расходов на здравоохранение и методов ее оценки показало, что важность и актуальность применения методов оценки эффективности затрат в российском здравоохранении на сегодняшний день очевидна и все чаще рассматривается в контексте современного реформирования здравоохранения, в частности, при переходе с механизма финансирования отрасли к принципам бюджетирования, ориентированного на результат, когда эффективность использования имеющихся материальных ресурсов становится ключевым показателем эффективности функционирования отрасли в целом. Оценка эффективности затрат средств бюджета и обязательного медицинского страхования имеет важное значение в управлении деятельностью здравоохранения региона, позволяет отслеживать результаты программно-целевого планирования и повышать его эффективность. Метод «затраты - результативность» является наиболее адекватным методом экономического анализа в случае рассмотрения эффективности внедрения региональных программ здравоохранения, поскольку он позволяет выбрать один из возможных альтернативных вариантов для достижения поставленной цели, которой может служить, к примеру, увеличение продолжительности жизни населения.

Проанализировав развитие здравоохранения Астраханской области в период с 2011 по 2013 годы было выявлено, что без программно-целевого подхода не представляется возможным дальнейшее развитие сферы охраны здоровья в Астраханской области в период до 2020 года, так как помимо решения текущих проблем заболеваемости и смертности, необходимо обеспечение эволюционного развития принципов и методов охраны здоровья, формирование оптимальной модели регионального здравоохранения с эффективной системой сохранения доступности медицинских услуг, повышения качества и эффективности оказания медицинских услуг в системе охраны здоровья жителей Астраханской области.

Изучив динамику расходов бюджета Астраханской области на здравоохранение и эффективность финансирования здравоохранения, важно отметить что в целом по муниципальным образованиям доля неэффективных расходов в общем объеме расходов на здравоохранение за 2011 год сократилась всего с 9,5% до 4,6%, в абсолютном объеме они уменьшились на 87,2 млн. руб. или на 76% в сравнении с 2010 годом, что отражает положительную динамику в деятельности по снижению неэффективных расходов в сфере здравоохранения муниципальных образований Астраханской области. Несмотря на это пока остаются неэффективные расходы на управление кадровыми ресурсами, на оказание стационарной и скорой медицинской помощи.

Проанализировав расходы на здравоохранения субъектов Российской Федерации, важно отметить, что средства, выделяемые бюджетами в здравоохранение явно не достаточно, так как расходы значительно ниже рекомендуемого ВОЗ уровня. Однако, помимо недостатка расходов на социальную сферу, возникает и вопрос об эффективности использования имеющихся ресурсов. Минимально необходимые дополнительные расходы бюджетной системы на здравоохранение для реализации задач, определенных в Указах Президента РФ № 598 и № 606 от 07.05.2012, составляют 251,1 млрд. руб. в 2013 г.; 413,0 млрд. руб. в 2014 г.; 404,1 млрд. руб. в 2015 г. Обеспечить это за счет средств системы ОМС и увеличения затрат на здравоохранение из консолидированных бюджетов субъектов РФ, очевидно, не представляется возможным.

Анализ проблемы финансирования здравоохранения должен охватывать как количественную, так и качественную характеристику, с тем, чтобы определить не только (и даже не столько) размеры дефицита бюджетных ресурсов в данной сфере, сколько недостатки существующего механизма бюджетного финансирования, включая его организацию и институциональное оформление. Ключевым механизмом для решения обозначенных проблем и повышения качества и доступности системы здравоохранения может стать возросшая автономность медицинских заведений, достигаемая через делегирование им соответствующих задач и полномочий. В свою очередь, эти учреждения должны стать более подотчетными в части их финансовой деятельности и реализуемой стратегии, но это не должно влиять на степень их самостоятельности. Следует ускорить разработку законодательной базы, что приведет к скорейшей интеграции политики в области здравоохранения и экономики. Кроме того, необходимо выработать определенные гарантии финансирования данной сферы, закрепить их законодательно и ввести жесткий контроль за их соблюдением. Необходим поиск альтернативных способов финансирования на основе их детальной разработки на теоретическом и правовом уровнях. Роль государственного финансирования не должна более оставаться неизменной, требуется дополнительные внебюджетные инвестиции. Для стимулирования внебюджетного финансирования целесообразно обеспечить необходимые финансовые побудительные мотивы (например, снизить налоговую нагрузку).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 27.09.2013) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»// Собрание законодательства РФ, 30.09.2013, N 39, ст. 4883

2.Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 27.09.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»// Собрание законодательства РФ, 30.09.2013, N 39, ст. 4883

.Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденная распоряжением Правительства Российской Федерации от 24.12.2012 №2511-p

.Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21.01.2011 N 15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 02.02.2011 N 19661)// Российская газета, 11.02.2011, №29

.Распоряжение Правительства РФ от 07.12.2011 N 2199-р (с изм. от 19.12.2013) «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 год»

6.Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 227 (ред. от 26.12.2011) «О Порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 27.01.2011 N 19588)//Российская газета. 04.02.2011, №23

.Указ Президента Российской Федерации от 07 мая 2012 года № 597 «О мерах по реализации государственной социальной политики»

8.Постановление Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 N 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов»

.Распоряжение Правительства РФ от 28 декабря 2012 г. № 2599-р О плане мероприятий («дорожной карте») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения»

.Постановление Правительства Астраханской области от 17 июня 2013 г. N 205-П «О программе «Развитие здравоохранения Астраханской области»

.Постановление Правительства РФ от 15.07.2013 N 598 «О федеральной целевой программе «Устойчивое развитие сельских территорий на 2014 - 2017 годы и на период до 2020 года»

12.Архипов А.П. О страховых принципах финансирования российского здравоохранения // Финансы. - 2012. - № 2. - С.42-48.

13.Бабич А., Павлова Л.Н. Финансы. Денежное обращение. Кредит: Учебник. - М.: ЮНИТИ - ДАНА, 2008.

14.Бабков Г.А., Муратова Л.И., Понамаренко С.А. Методика экономических исследований и расчётов в региональной и сервисной экономике. - Шахты: ЮРГУЭС. - 2009.

15.База данных Росстата: #"justify">17.Бюджетная система Российской Федерации: Учебник для вузов / Под ред. М.В. Романовского, О.В. Врублевской. - М.: Юрайт. 2009.

18.Газета «Коммерсантъ» №20/П (4805) от 06.02.2012 <#"justify">37.Программа «Развитие здравоохранения Астраханской области». Астрахань - 2013

38.Решетникова А.В. Экономика здравоохранения. Учебное для вузов. М., Изд. ГЭОТАР-Медиа, 2009

39.Роик В.Д. Пути совершенствование медицинского страхования в России // ЭКО. - 2011. - № 10. - С.59-72.

.Романова В.В. Показатели бюджетных расходов по отраслям социально-культурной сферы (консолидированный бюджет Российской Федерации и бюджеты государственных внебюджетных фондов, федеральный бюджет) / В.В. Романова, Б.Л. Рудник, А.В. Мацкевич; Нац. исслед. ун-т «Высшая школа экономики». - М.: Изд. дом Высшей школы экономики, 2012.- 86 с.

.Русецкая Э.А. Реформа обязательного медицинского страхования: проблемы и перспективы / Э.А.Русецкая, А.П.Шевченко // Страховое дело. - 2012. - № 6. - С.3-7.

.Скорая медицинская помощь в системе ОМС: этап становления, перспективы развития: методические рекомендации/ ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова» Министерства здравоохранения России,. СПб., 2012, 77 с.

.Таймасханов Х.Э. Бюджетирование как метод управления ресурсами здравоохранения // Вопросы экономики и права. - 2012. - № 2. - С. 171-175

44.Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Астраханской области. Официальный сайт: <#"justify">49.Финансы и кредит: Учеб. пособие для студ. сред. проф. учеб. заведений / Л. В. Перекрестова, Н. М. Романенко, С. П. Сазонов. - М.: Издательский центр «Академия», 2009.

50.Финансы, денежное обращение и кредит: Учебник. - 2-е изд., пере раб. и доп. / В. К. Сенчагов, А. И. Архипов и др.; Под ред. В. К. Сенчагова, А. И. Архипова. - М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2008.

51.Фоменко В.В. Актуальные проблемы финансирования национального здравоохранения // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 10 (часть 4). - стр. 841-845

52.Чубарова Т.В. Система здравоохранения России: экономические проблемы развития //www.socpolitika.ru <http://www.socpolitika.ru>.

.Чубарова Т.В. Экономика здравоохранения: теоретические аспекты. - М.: ИЭ РАН. - 2008.

.Чубарова Т.В. Проблемы реформы здравоохранения в России: бюджетная или страховая медицина // Управление здравоохранением. 2004. № 3.

.Чубарова Т.В. Экономика здравоохранение теоретические аспекты. (научный доклад). М.: Институт экономики РАН, 2008.

.Экономические методы управления в здравоохранении/ В.В. Уйба, В.М. Чернышев, О.В. Пушкарев, О.В. Стрельченко, А.И. Клевасов - Новосибирск - ООО «Альфа-Ресурс» 2012.

.Экспертный доклад об Основных направлениях бюджетной политики на 2013-2015 гг. Высшая школа экономики, Москва, 2012

.Юрманова Е.А. Оценка социально-экономической эффективности общественных расходов. Электронный научный журнал. Теория и практика общественного развития. - 2011. - №2.

.Яров А.А. Оценка деятельности бюджетного учреждения. - М.: Проспект. - 2012.